譙艷妮，朱 渝（.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶404000；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川成都6000）

遺傳性高未結(jié)合膽紅素血癥是以未結(jié)合膽紅素升高為特征的遺傳性疾病，臨床常見的主要有Crigler-Najjar綜合征Ⅰ型（CNS-Ⅰ）、CNS-Ⅱ和 Gilbert綜合征，均與尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1基因（UGT1A1）突變有關(guān)[1-3]。CNS-Ⅰ發(fā)病年齡小，多在新生兒期開始出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸，甚至需換血治療，極易導(dǎo)致核黃疸，預(yù)后差；而CNS-Ⅱ多在嬰兒期開始發(fā)病，黃疸相對Ⅰ型要輕，預(yù)后良好。而Gilbert綜合征，發(fā)生黃疸的年齡一般在10歲左右，常有陽性家族史，預(yù)后良好。目前，臨床上包括兒科醫(yī)生都輕易地判斷為母乳性黃疸，本文報道近期本院收治的3例通過基因檢查確診的CNS患兒，并進行文獻復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

病例1，男，1個月，孕1產(chǎn)1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3 kg，出生史無特殊。否認為近親結(jié)婚及類似家族史?；純阂颉胺磸?fù)皮膚黃染28 d”入院。患兒生后2 d出現(xiàn)皮膚黃染，并進行性加重，生后12 d出現(xiàn)精神欠佳、吃奶差、四肢抖動，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血清總膽紅素（TB）479.3 μmol/L，非結(jié)合膽紅素（UCB）479.3 μmol/L，收入本院新生兒科予換血、清蛋白輸注、藍光退黃、保肝等治療，黃疸明顯消退，精神食欲好轉(zhuǎn)出院。出院數(shù)日患兒再次出現(xiàn)黃疸，給予光療、保肝及口服茵梔黃、苯巴比妥、金雙歧等藥物治療，但黃疸仍反復(fù)加重，為進一步診治來本院。入院查體：精神反應(yīng)好，全身皮膚及鞏膜中度黃染，腹軟，肝臟肋下約1.5 cm，脾臟未捫及，余查體無特殊。輔查肝功能：TB258.5μmol/L，UCB 258.5 μmol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）28 U/L，余正常。血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能、TORCH（弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒）全套、巨細胞病毒DNA（CMV DNA）熒光定量、G6PD酶活性正常，陰性，血紅蛋白電泳無異常條帶，血培養(yǎng)、肝炎全套、抗人球蛋白試驗陰性；腹部彩色多普勒超聲（彩超）檢查示肝膽脾聲像未見明顯異常，頭顱磁共振MRI未見異常。入院后予停用母乳喂養(yǎng)4 d、苯巴比妥等治療，皮膚黃染加重，予持續(xù)光療后黃疸可暫時下降，但波動于10～20 mg/dL。臨床高度疑診CNS-Ⅰ，患兒及父母分別取2 mL全血，結(jié)果顯示：患兒存在有第一外顯子的UGT1A1*28雜合突變和第三外顯子存在無義突變c.1021C＞T，p.Arg341*純合突變，然后進行了ATP7B基因編碼全部外顯子的PCR擴增及測序檢測。其中檢出5個已報道的多態(tài)性位點：Exon2純合突變c.1216T＞G，p.S406A，Exon3 雜合突變 c.1366G＞C，p.V456L，Exon10雜合突變 c.2495A＞G，p.K823R，Exon12雜合突變 c.2855G＞A，p.R952K，Exon16 雜合突變c.3419T＞C，p.V1140A。另外，檢測到 Exon7 雜合突變c.2075T＞C，p.L692P 和 Exon13雜合突變 c.3044T＞C，p.L1015P，這2處突變?yōu)殄e義突變，檢索基因庫，這2處突變?yōu)槲磮蟮肋^的新發(fā)突變，其父親（TA）6/（TA）7雜合突變，其母親為（TA）7純合突變，臨床診斷CNS-Ⅰ型。預(yù)后：住院13 d，家長要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)光療，患兒未能繼續(xù)藍光治療，并于3個月齡時死亡。

病例2，女，2個月零7 d，孕1產(chǎn)1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.44 kg，出生史無特殊。無近親結(jié)婚及類似家族史?；純阂颉胺磸?fù)皮膚黃染2個多月”入本院?；純荷? d出現(xiàn)皮膚黃染，精神食欲好，家屬未重視。生后14 d患兒皮膚黃染明顯加重，于外院查 340 μmmol/L，UCB 340 μmol/L，予藍光治療，黃疸消退出院。出院不久黃疸反復(fù)，查血清 TB 146.2 μmol/L，UCB 126.3 μmol/L，為進一步治療診治來本院。查體：全身皮膚及鞏膜中度黃染，腹軟，肝脾肋下未觸及。輔查肝功：谷氨轉(zhuǎn)氨酶（ALT）40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）53U/L，TB121.4μmol/L，UCB121.4μmol/L，余未見明顯異常。肝炎全套均為陰性。血常規(guī)、凝血功能、TORCH全套、溶血全套、EB病毒核酸檢測、腹部彩超檢查均未見異常。入院后經(jīng)停母乳喂養(yǎng)4 d，黃疸無明顯消退，后加用苯巴比妥5 mg/（kg·d），分成2次口服治療1周后，患兒黃疸明顯消退出院。住院期間，患兒及父母取全血2 mL送海斯特基因檢測，結(jié)果顯示：患兒在第一外顯子存在插入突變（TA）6TAA突變到（TA）7TAA和UGT1A1*6錯義雜合突變，與其母親基因突變相同，父親于第一外顯子UGT1A1*6錯義純合突變。臨床考慮診斷CNS-Ⅱ型。隨訪至今，現(xiàn)患兒精神食欲好，皮膚仍有輕度黃染，膽紅素波動在 90～130 μmol/L。

病例3，女，6個月零19 d，孕1產(chǎn)1，足月順產(chǎn)，出生體重3.35 kg，出生史無特殊。無近親結(jié)婚及類似家族史?；純阂颉鞍l(fā)現(xiàn)皮膚黃染6個多月”入本院?；純荷? d出現(xiàn)皮膚黃染，并進行性加重，但精神食欲好，于外院測經(jīng)皮膽紅素值為17 mg/dL，予藍光治療后好轉(zhuǎn)出院。但黃疸遷延不退，予停母乳喂養(yǎng)4 d、茵梔黃、媽咪愛口服后黃疸可稍減輕，為進一步治療來本院。查體：皮膚鞏膜中度黃染，全腹柔軟，肝臟肋下2 cm，脾臟未觸及。輔查血清生化：AST 61 U/L，TB 230.1 μmol/L，UCB 230.1 μmol/L，腎功、電解質(zhì)未見異常。肝炎全套均為陰性。血常規(guī)、凝血功能、TORCH全套、溶血全套、腹部彩超均未見異常。入院后予停母乳喂養(yǎng)4 d，黃疸無明顯消退，加用苯巴比妥5 mg/（kg·d），分成2次口服治療1周后黃疸明顯減輕出院。住院期間，患兒取2 mL送海思特基因檢測報告：第一外顯子存在UGT1A1*6錯義雜合突變和第五外顯子UGT1A1*7錯義雜合突變，父母未同意送檢，臨床診斷CNS-Ⅱ型。隨訪至今，現(xiàn)患兒皮膚仍有輕度黃染，膽紅素波動在90.1～150.7 μmol/L。

2 討 論

UGT是一組主要分布于肝細胞的同工酶家族，其中UGT1A1是唯一作用于膽紅素的同工酶，UGT1A1基因5個外顯子中的任意一個內(nèi)含子及剪切位點的基因發(fā)生變異致移碼突變，均可引起酶結(jié)構(gòu)及功能異常，導(dǎo)致酶活性喪失，肝細胞內(nèi)B-UGT活力明顯低下，膽紅素雙葡萄糖醛酸酯比例縮小，膽紅素單葡萄糖醛酸酯比例相應(yīng)增加，使膽紅素代謝不足而導(dǎo)致高非結(jié)合膽紅素血癥[4]。首個UGT1A1基因突變在1992年被發(fā)現(xiàn)[5]，可引起肝臟膽紅素完全或部分葡萄糖醛酸化缺失，從而使非結(jié)合膽紅素不能與葡萄糖醛酸結(jié)合而返流入血，出現(xiàn)高未結(jié)合膽紅素血癥。

CNS-Ⅰ罕見，由CRIGLER和NAJJAR于1952年首次報道[6]，其是膽紅素UGT活性完全或嚴(yán)重缺乏所致，其活性為0或接近0。遺傳方式為常染色體隱性遺傳[5，7]。膽紅素UGT活性缺乏是由其基因UGT1A突變所致，UGT1A的5個外顯子均可發(fā)生突變，主要為終止突變或移碼突變[8]。血清總膽紅素通常大于342 μmol/L，一般出生后第3～4天出現(xiàn)黃疸，對苯巴比妥治療無反應(yīng)，常在新生兒期即發(fā)生嚴(yán)重的核黃疸，導(dǎo)致死亡或永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，絕大部分于出生后18個月內(nèi)死于膽紅素腦病（核黃疸），預(yù)后極差，需要進行肝移植治療才能痊愈[9-10]。病例1患兒即在生后第2天出現(xiàn)黃疸，未結(jié)合膽紅素高達479.3 μmol/L，并曾給予換血治療，但其后黃疸仍遷延不退，停母乳及口服苯巴比妥無效，藍光治療可暫時降低，但停止光療后很快出現(xiàn)膽紅素腦病而死亡，UGT1A1基因突變證實了CNS-Ⅰ的診斷。因此對于新生兒醫(yī)生來說，如果有高病理性未結(jié)合膽紅素血癥，并反復(fù)發(fā)作或者需要換血治療，又沒有其他血型不合等明確病因者，需要高度警惕此病，建議積極進行相關(guān)基因篩查。

CNS-Ⅱ為肝細胞內(nèi)膽紅素UGT活性嚴(yán)重缺乏，其活性平均低于正常人的10%，遺傳方式為常染色體隱性遺傳，也有常染色體顯性遺傳的報道[11]。黃疸常出現(xiàn)于嬰兒期，也有于青少年時期發(fā)病者。血清總膽紅素水平通常小于342 μmol/L，苯巴比妥誘導(dǎo)治療有效[12]。一般無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但是感染或手術(shù)后，可突然出現(xiàn)血膽紅素水平升高，導(dǎo)致核黃疸。病例2和3的患兒，均在新生兒期出現(xiàn)黃疸，但血清總膽紅素小于20 mg/dL，停止母乳喂養(yǎng)無效，加用苯巴比妥口服治療7～21 d，血清膽紅素水平可明顯下降。并且在出院隨訪中發(fā)現(xiàn)2例患兒均生長發(fā)育良好，黃疸偶有波動。對于此類患兒家屬建議優(yōu)生優(yōu)育。

通過以上3例患兒表現(xiàn)出的高結(jié)合膽紅素血癥，以及停母乳喂養(yǎng)后黃疸無明顯下降趨勢，在排除溶血性黃疸和其他感染性疾病引起的黃疸后，我們應(yīng)該考慮到CNS綜合征的可能，盡早行基因檢測以明確診斷，提供優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)。目前也有高分辨率熔解曲線分析技術(shù)來研究基因突變，但是對目的片段長度有限制，對溫度均一性及儀器精密度要求較高，使結(jié)果不夠穩(wěn)定需進一步提高其精確性和穩(wěn)定性[13]。鑒于CNS-Ⅰ黃疸重，可出現(xiàn)核黃疸，預(yù)后極差。因此，對于原因不明的需換血，甚至出現(xiàn)膽紅素腦病的新生兒，需進一步完善UGT1A1基因檢測，若確診CNS-Ⅰ，則需采用光照療法，每天照射18 h以上，以預(yù)防核黃疸，并應(yīng)在腦病出現(xiàn)之前，盡早進行肝移植[14]。