劉 雨，曹紅波

（蘇州市立醫(yī)院人事部，江蘇 蘇州 215002）

2017年1月，人社部發(fā)布了《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，指出公立醫(yī)院現(xiàn)行工資制度不能完全適應改革發(fā)展形勢的要求，應探索建立適應我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度。而目前醫(yī)院薪酬管理方面存在的諸多問題越來越引起人們的關注。本文討論了醫(yī)院薪酬管理的影響因素、現(xiàn)狀與問題，就如何加強醫(yī)院薪酬管理提出建議和措施，為進一步建立符合醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)以知識價值為導向的公立醫(yī)院薪酬制度提供依據(jù)。

1 薪酬管理的影響因素

1.1 外部因素

（1）政策以及醫(yī)改 醫(yī)院薪酬管理受國家政策方針以及深化醫(yī)改的影響。一方面，醫(yī)院薪酬管理應當遵守國家制定的有關薪酬待遇方面的法律法規(guī)。另一方面，伴隨深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深入，現(xiàn)有的醫(yī)院人事薪酬制度已不能滿足醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展需要，亟需探索新的人事薪酬制度。

（2）社會因素 GDP水平、CPI指數(shù)、社會平均薪酬情況、地區(qū)經濟發(fā)展程度等社會因素也會影響薪酬管理。GDP的增長，物價指數(shù)的不斷上漲，醫(yī)院的薪酬水平也得適當提高，由于普遍醫(yī)務人員薪酬水平高于社會平均的薪酬水平，醫(yī)務人員對薪酬、對生活水平的期望較高，無形中給醫(yī)院薪酬管理帶來了巨大的壓力。此外，由于地區(qū)經濟發(fā)展程度不一樣，醫(yī)院的經營以及平均薪酬水平也不盡相同，一般情況下，同等級東部地區(qū)的醫(yī)院比中西部地區(qū)的平均薪酬水平高，大城市的醫(yī)院比中小城市的平均薪酬水平高。

1.2 內部因素

（1）醫(yī)療機構性質 按性質分類，醫(yī)院可以分為營利性醫(yī)療機構和非營利性醫(yī)療機構。營利性醫(yī)療機構依靠經營追求利潤最大化，其薪酬來源于經營收入，其薪酬管理具有較大的自主性。非營利性醫(yī)療機構屬于事業(yè)單位，依靠政府差額撥款，其薪酬管理受政府衛(wèi)生行政部門限制。

（2）醫(yī)院的效益 一般來說，資金充足，效益好，支付能力強的醫(yī)院對薪酬管理較慷慨，績效獎金多，員工的福利待遇比較好；反之，連年虧損，規(guī)模不大，效益差，支付能力不足的醫(yī)院薪酬必然不高。

（3）領導藝術與醫(yī)院文化 領導藝術與醫(yī)院文化主要是指院領導對醫(yī)院員工的認識及態(tài)度。院領導對員工的認識表現(xiàn)為把員工當作“經濟人”還是“社會人”，是“對工作的關心”還是“對人員的關心”，都會影響醫(yī)院的重大決定，在薪酬管理上也會截然不同。

2 醫(yī)院薪酬管理的現(xiàn)狀與問題

2.1 薪酬結構不合理，醫(yī)院過度追求績效，趨利明顯

醫(yī)院薪酬結構不合理主要體現(xiàn)在三個方面：第一，醫(yī)院薪酬經費來源不合理，導致其過度追求績效，趨利現(xiàn)象明顯。截至2017年4月底，我國共有29 478家醫(yī)院，其中公立醫(yī)院12 602個，占全國醫(yī)院的比重為42.75%。我國公立醫(yī)院薪酬經費主要來源于上級撥款和醫(yī)院經營收入，醫(yī)院薪酬水平與醫(yī)院績效直接相關，從而導致醫(yī)院和醫(yī)務人員不斷追求診療人次、手術量等，極易產生小病大醫(yī)、過度檢查等。經研究發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比率在4.4%—5.6%，遠低于發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生8%的平均支出水平，醫(yī)生薪酬得不到全面保障［1］。第二，研究發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)護人員工作壓力、工作強度大，薪酬水平低。醫(yī)師日均擔負診療量大，醫(yī)生大量緊缺［2］，而薪酬水平整體偏低，無法體現(xiàn)醫(yī)務人員知識勞務價值，不利于衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展。據(jù)2016年“醫(yī)脈通”調研發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)生整體人均月收入僅為7 714元，盡管較去年有所增長，但是整體水平偏低。而國外發(fā)達國家醫(yī)生的工資普遍比社會平均工資高2.5倍［1］，而美國有的達到了5—8倍，有的甚至更高。李莉［3］對新疆某三甲醫(yī)院離職的111位辭職護士進行調查發(fā)現(xiàn)，工作壓力大，倒班，薪酬較低成為護士離職的主要原因。劉繼終對重慶一所醫(yī)院315位護士進行績效薪酬滿意度調查，發(fā)現(xiàn)滿意度較低，而主要原因是薪酬無法體現(xiàn)其勞動價值。第三，基本工資與績效工資占比失衡。盡管績效工資的設置起到了很好的激勵作用，但是績效工資的分配也是一個難點［4］。目前基本工資和績效工資的占比嚴重失衡，尤其是大城市、大醫(yī)院績效工資遠遠超出了基本工資，甚至其績效工資是基本工資的2—3倍，乃至3倍以上，而醫(yī)院績效工資的發(fā)放極易產生逐利的導向性［5］。然而由于薪酬體系中基本工資占比小，年輕醫(yī)生壓力大，收入無法養(yǎng)家糊口，尤其是對于剛畢業(yè)進入臨床規(guī)培的醫(yī)學生，形勢更加嚴峻。如果處置不當，很可能導致未來醫(yī)學生，甚至從事醫(yī)院工作的人大大減少，從而進一步引發(fā)醫(yī)生緊缺，看病難等問題。一方面，基本工資需要保障員工的基本生活水平，另一方面績效工資占比高可以有效的起到激勵作用，但是只有兩者達到一種相對平衡，才能既起到生活保障作用，又能起到激勵作用。

2.2 薪酬形式單一，激勵不足

我國的薪酬形式基本為貨幣形式，主要分為工資和福利。我國薪酬體系主要包括基本工資和績效工資，福利表現(xiàn)為五險一金的繳納，薪酬形式單一，對員工的激勵不足。美國醫(yī)務人員非經濟性的薪酬種類較多［6］，不僅包括醫(yī)療保險、退休養(yǎng)老金、口腔保險、人壽保險、殘疾保險、醫(yī)療事故保險等一系列保險，而且有帶薪休假、停車減免收費、折扣藥品、學費補貼、繼續(xù)教育補貼、兒童或老人照顧補貼、會議差旅費補貼、資格考試補貼、激勵獎金、留職獎金以及其他生活服務（如衣物干洗）等，薪酬涵蓋的范圍比較廣。

2.3 缺乏定量考核標準，執(zhí)行落實不到位

薪酬管理的考核體系問題較多，尤其是針對績效考核這一塊。首先，薪酬管理績效指標體系不全面，對勞動強度、工作任務的復雜程度［7］、臨床專業(yè)區(qū)別、工作技能等方面缺乏考核，僅局限于醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、工勤這五大類崗位的區(qū)別考核。其次，績效考核缺乏定量考核標準，很難兼顧公平。最后，績效考核流于形式，通常只有年終考核，而科室以及醫(yī)院并沒有真正落實到位，目的性不強，考核周期設置也不合理［8］，失去了考核的意義。

2.4 科室公平性難以把握

醫(yī)院人事薪酬管理中績效獎金實行“院科二級分配”，而對科室績效分配的公平性很難把握。據(jù)《2016年醫(yī)脈通醫(yī)生薪酬調研報告》指出，醫(yī)生人均收入排名前10的科室分別為：口腔科、整形外科、感染科、心血管外科、神經外科、婦科、產科、皮膚性病科、泌尿外科、心血管內科，其科室月平均收入分別為12 757、11 500、11 365、9 346、9 224、8 848、8 668、8 496、8 412、8 295元。顯然，排名前兩位的兩個科室都有部分醫(yī)美內容，其部分醫(yī)療服務價格實行市場調節(jié)價。而根據(jù)對江蘇省衛(wèi)生人才的研究，發(fā)現(xiàn)日均擔負診療人次排名前10的分別為中西醫(yī)結合科、職業(yè)病科、全科醫(yī)療科、急診醫(yī)學科、兒科、皮膚科、眼科、中醫(yī)科、傳染科、康復醫(yī)學科［2］。人均收入排名第一的口腔科，研究發(fā)現(xiàn)其日均擔負診療人次僅為5.54人，遠低于江蘇省日均平均擔負診療人次10.7人［2］?？剖抑g工作量與績效分配的公平性很難把握。

2.5 人事薪酬管理權限小，管理困難。

公立醫(yī)院事業(yè)編制的招聘缺乏自主權，而且其用工形式復雜，有事業(yè)編制、勞務派遣、人事代理、合同制等多種用工形式，管理困難。一方面，由于公立醫(yī)院是政府主辦，受政府衛(wèi)生行政部門管理，醫(yī)院編制由政府指派，因此其人事薪酬管理自主權限小。而有的公立醫(yī)院還是醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院，受主管部門（學校）以及政府衛(wèi)生行政部門雙重制約，用人自主權更小。另一方面，醫(yī)院用工形式復雜，管理困難。由于用工形式的不同，醫(yī)院往往有幾套標準，而政府對于調薪工資，以及人事薪酬制度的制定也僅涉及編內人員，并沒有很好的考慮到編外人員的情況。

3 加強醫(yī)院薪酬管理的建議與措施

3.1 提高我國衛(wèi)生支出的分配效率

細化衛(wèi)生支出項目，加大對醫(yī)院人事薪酬的補助，不是簡單按編制內人員數(shù)量進行總量控制，差額撥款，而是綜合考慮每家醫(yī)院實際員工數(shù)量進行劃撥人員工資款項，從而進行合理的再分配。人事薪酬改革必須打破人員身份限制，醫(yī)院人事薪酬管理應該擁有自主權，有權根據(jù)自身醫(yī)療業(yè)務需要，自主招聘員工，合理進行按勞分配。

3.2 適當提高醫(yī)務人員的基本工資，建立動態(tài)調整機制

針對目前醫(yī)務人員整體薪酬水平較低的問題，可以適當提高醫(yī)務人員薪酬，逐漸和發(fā)達國家醫(yī)務人員薪酬水平和福利待遇接軌。隨著社會的快速發(fā)展，社會最低工資標準一直在動態(tài)調整，而醫(yī)務人員的基本工資標準一直未上調。因此，政府要建立工資的動態(tài)監(jiān)測和調整機制，從而推動衛(wèi)生人才的長遠發(fā)展。

3.3 推動多點執(zhí)業(yè)，改革人事薪酬管理制度

伴隨醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)的試點改革，醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)、流動性加大是未來衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展趨勢，不僅能有效緩解區(qū)域資源分配不均的問題，還能促進人才的流動，緩解醫(yī)務人員的壓力，增加經濟收入，起到人才激勵作用，因此要相應的改革人事薪酬制度，鼓勵醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。然而，推動多點執(zhí)業(yè)，改革人事薪酬管理制度需要實施一系列配套的改革。

分級診療和雙向轉診、醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)與人事薪酬改革是互相推動的關系。首先，政府要加快推進分級診療和雙向轉診，做到首診在社區(qū)，大病、疑難病進三甲，分散大城市、大醫(yī)院的病人。其次，分類制定人事薪酬制度。針對不同等級、不同醫(yī)療機構制定不同的人事薪酬制度?；鶎雍蜕鐓^(qū)醫(yī)院人事薪酬考核以工作量、醫(yī)療質量等作為重點進行考核，減少對科研能力的考核；而綜合醫(yī)院，以工作能力、工作效益和醫(yī)療質量作為重點考核，鼓勵醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)；教學醫(yī)院減少診療人次，在考察醫(yī)務人員臨床工作的同時，兼顧對臨床帶教、科研能力和水平的考核。從而使醫(yī)務人員真正做到專心醫(yī)療或者專心科研，一定程度上緩解醫(yī)務人員壓力。

3.4 鼓勵使用平衡記分卡進行薪酬考核，探索多種薪酬支付方式

研究發(fā)現(xiàn)，平衡記分卡在人事薪酬管理方面具有積極作用?；趧討B(tài)、客觀、可操作性等原則，針對醫(yī)院的戰(zhàn)略目標、針對不同專業(yè)

或者不同科室建立平衡記分卡對醫(yī)院薪酬進行管理，可以有效地激發(fā)員工的熱情，優(yōu)化醫(yī)院結構。而多種薪酬支付方式同樣可以起到有效的激勵作用。一方面可以使用平衡記分卡進行薪酬考核，另一方面可以引入年薪制等多種薪酬支付方式，從而不斷探索建立適應我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬支付方式。

［參考文獻］

［1］ 張 華，王伊龍，王 忠，等.我國公立醫(yī)院薪酬管理缺陷及改革探討［J］.中國醫(yī)院，2015，19（10）：54-55.

［2］ 劉 雨，徐愛軍，陳安琪，等.醫(yī)療衛(wèi)生緊缺專門人才的測算研究：以江蘇省為例［J］.中國衛(wèi)生經濟，2016，35（12）：47-50.

［3］ 李 莉，吳春梅，彭巧君，等.新疆某三甲醫(yī)院護士離職原因調查分析［J］.護理實踐與研究，2014，11（7）：114-115.

［4］ 胡 穎.公立醫(yī)院績效工資分配問題的探討［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26（3）：1-3.

［5］ 蔣宗順.對醫(yī)院績效工資分配導向性制度的思考［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（2）：76-77.

［6］ 王 欣.美國醫(yī)生薪酬透視［J］.中國醫(yī)院院長，2015，11（9）：30-31.

［7］ 李 建，馮芮華，崔月穎，等.不同經濟發(fā)展水平國家醫(yī)務人員收入比較與啟示［J］.中國衛(wèi)生經濟，2013，32（1）：91-93.

［8］ 唐 敏.公立醫(yī)院薪酬管理問題分析與對策探討［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35（10）：65-66.