胡 芳 ，沈金峰，劉中勇

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌 330006）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦桥R床中常見病、多發(fā)病，是導(dǎo)致人類死亡常見的病因之一。在多種因素下致使冠狀動脈狹窄甚至閉塞引起冠脈供應(yīng)心臟的血容量不足，引起心肌缺血缺氧，又稱缺血性心肌?。↖HD）。目前西醫(yī)對冠心病治療以對癥治療和介入治療為主，但治療后復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)采用整體觀念、辨證論治的治療原則進(jìn)一步明確冠心病的中醫(yī)病因病機(jī)，在臨床治療冠心病具有重要意義。

1 心脈癥積的理論基礎(chǔ)

對于癥積之說，古籍早有論述，《難經(jīng)·五十五難》：“故積者，五藏所生；聚者，六府所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚。故以是別知積聚也”論明了積的發(fā)展多為臟病，固定不移，痛位固定，屬陰屬血分；聚即瘕，聚散無常，痛位不定，多為陽屬氣分?！吨T病源候論·癥瘕病諸候》：“盤牢不移動者是癥也，言其形狀可征驗也”；“瘕，痛隨氣移動是也，言其虛假不牢，故謂之為瘕也”；“瘕者，假也，謂虛假可動也。論述了癥積既可有形，也可無形?！督饏T翼·積聚統(tǒng)論》：“積聚之病，非獨痰、食、氣、血，即風(fēng)寒外感，亦能成之。然痰、食、氣、血，非得風(fēng)寒，未必成積，風(fēng)寒之邪，不遇痰、食、氣、血，亦未必成積?！闭撌隽税Y積形成是內(nèi)外因素共同作用下形成?！夺t(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》：“無論何處，皆有氣血，……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！闭撌霭Y積形成離不開氣血，血行異常是關(guān)鍵。

2 心脈癥積形成的病理因素

心主血脈，心脈為血府。若心氣充沛，心之陰陽協(xié)調(diào)，血液才能在脈中正常運行，營養(yǎng)物質(zhì)才能輸送全身臟腑，發(fā)揮血主濡養(yǎng)的功效。若心氣不足或心陰陽失衡致血脈壅塞不暢，脈管舒縮不暢，脈道狹窄，血液積留，不通則痛，久之心脈不榮，發(fā)為胸痹心痛[1]。《素問·痹論》云“脈者，血之府也，澀則心痛”；心血流量雖然豐富，但其血液運行，加之心絡(luò)結(jié)構(gòu)及走行特點，病邪易侵入心絡(luò)，邪留易致瘀血[2]。瘀血產(chǎn)生歸其本源乃氣的功能失常，氣虛血瘀，氣滯血瘀。心為火臟，心火不旺，不能下濟(jì)腎水，致水氣內(nèi)停，心火不溫脾土則脾失健運，水液代謝失衡，君火不明，心陽不足[3]則陰寒內(nèi)盛，寒氣射肺，肺失通調(diào)，水道不暢，不能下輸于膀胱則水液內(nèi)停，濕濁內(nèi)停，煉津成痰，導(dǎo)致痰濁阻脈，痰阻氣機(jī)，加重血瘀，致痰瘀互結(jié)[4]；瘀久生熱，釀久生毒，可致瘀毒內(nèi)蘊[5]，瘀中含毒，毒中蘊瘀，瘀毒交織，痰瘀交錯，損傷心脈，脈中氣滯、血瘀、痰濁均為有形實邪，聚而成形，久而成積，導(dǎo)致心絡(luò)微癥，血管狹窄，脈道不通，進(jìn)而心脈不榮，發(fā)為胸痹。

3 冠心病形成的現(xiàn)代機(jī)制

冠心病的發(fā)生與遺傳、免疫、感染、吸煙、肥胖等因素相關(guān)[6]。由于這些因素的存在導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致促炎—抗炎平衡失衡[7]，炎癥系統(tǒng)被激活，而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，釋放促炎因子如炎性因子超敏C反應(yīng)蛋白、IL-1、IL-6、IL-23、TNF-a 等[8-10]，同時啟動體內(nèi)保護(hù)性抗炎系統(tǒng)促進(jìn)抗炎因子釋放單核細(xì)胞吞噬反應(yīng)，激活平滑肌細(xì)胞（VSMV）的增殖并促進(jìn)遷移到內(nèi)膜，誘導(dǎo)血管、血漿細(xì)胞間勁附分子及選擇素E2的高表達(dá)，而引起血小板黏附、聚集，血栓形成，微循環(huán)障礙，使得動脈內(nèi)膜增厚，脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)膜下形成粥樣斑塊[11]，引起動脈內(nèi)膜增厚、硬化，血管直徑縮小，進(jìn)而供應(yīng)心肌血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血，氧化代謝受限，心肌內(nèi)產(chǎn)生過多的酸性物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)的神經(jīng)，而產(chǎn)生疼痛等癥狀。這與中醫(yī)的癥積（結(jié)塊）不謀而合，從中醫(yī)角度認(rèn)為冠心病的形成是病邪侵入心絡(luò)—久積心絡(luò)致絡(luò)脈瘀阻—痰瘀毒搏結(jié)—癥積形成，這與西醫(yī)因內(nèi)皮細(xì)胞受損—致血小板黏附、聚集—微循環(huán)持續(xù)受損—冠心病形成極其相似。

4 心絡(luò)癥積的形成過程

4.1 血行不暢 心主血脈，心血不僅濡養(yǎng)本臟而且濡養(yǎng)全身，若邪犯心脈，致心氣受損，血液運行不暢，血管發(fā)生收縮和舒張反應(yīng)，活化一系列因子后，血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集和黏稠度增加[12-13]，血流開始變慢，內(nèi)皮細(xì)胞黏附。此時處于血液高度黏稠狀。

4.2 心脈失養(yǎng) 血行不暢，致心脈失養(yǎng)，心脈失養(yǎng)誘發(fā)人體保護(hù)機(jī)制及損傷機(jī)制的兩個方面。即促炎—抗炎平衡失衡，血管平滑肌細(xì)胞增值保護(hù)機(jī)制及炎性損傷機(jī)制的調(diào)節(jié)失衡，此時血液高度黏滯。

4.3 氣滯血瘀 心氣不足，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，阻滯脈道，致脈中氣滯、血瘀互結(jié)為病，此時促炎—抗炎系統(tǒng)徹底失衡，[14-15]內(nèi)皮下基質(zhì)暴露循環(huán)后，血凝鏈和血小板立即激活，血管腔內(nèi)血栓開始形成，此時處于高度聚集狀態(tài)。

4.4 津凝痰結(jié) 津凝痰結(jié)是心脈癥積病理產(chǎn)物的聚積過程。心氣不充，津血運行不暢，加之心陽不足，溫化無力，以致津液停留，凝濕成痰，痰濕加重氣機(jī)阻滯，氣滯血瘀，痰凝瘀結(jié)[16-18]，致心脈狹窄甚至閉塞，心脈不通，不通則痛[19]。其形成過程似于冠脈血小板黏附、聚集，血栓形成，微循環(huán)障礙，動脈內(nèi)膜增厚，脂質(zhì)沉積，斑塊形成，血管狹窄，臨床上表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，痛有定處，痛如刀割、針刺。此期處于斑塊形成階段。4.5 脈毒蘊結(jié) 脈毒蘊結(jié)是多種病理產(chǎn)物積聚的結(jié)果[20]，似急性冠脈綜合征急性心肌缺血缺氧，由動脈粥樣硬化斑塊中痰瘀、濕濁、熱毒郁蒸腐化，凝聚成毒，或?qū)崯岫拘敖Y(jié)聚日久，久病正虛，久病入絡(luò)，血府空虛，血不充脈，心陰大虧，陰損及陽，心陽爆脫，病情兇險。

5 心絡(luò)癥積的治療原則

《景岳全書·積聚》云：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜。當(dāng)于孰緩孰急中辨之?！必瀼亍肮ザ惴ィa(bǔ)而勿滯”的思想。癥積的治療重在調(diào)理氣血。對于血行不暢，心脈失養(yǎng)，責(zé)在氣分，重在調(diào)氣 ，以理氣通脈、活血消聚為基本治則；氣滯血瘀、津凝痰結(jié)、絡(luò)毒蘊結(jié)，病在血分，重在活血，以活血化瘀、軟堅散結(jié)為基本治則。癥積初期，血液黏稠度增加，癥積軟而不堅，正氣受損不重，當(dāng)以攻邪為主，可予行氣活血、軟堅消積；中期結(jié)塊漸大，質(zhì)漸堅硬，而正氣漸傷，邪盛正虛，治宜攻補(bǔ)兼施；末期積塊堅硬，形成穩(wěn)定斑塊，正氣耗傷，治宜扶正固本為主，再予調(diào)氣、化瘀、消癥之品，切忌過度攻伐?！夺t(yī)林心悟》：“血病者，痛不定處而不移，則若刀錐之刺”。《臨證指南醫(yī)案》：“血流之中，必有瘀滯，故病情纏綿不去”。瘀血是心絡(luò)脈癥積形成的關(guān)鍵，故對于心絡(luò)癥積應(yīng)以通、散為要，活血化瘀貫穿始終[21]。臨床上常用桃核承氣湯、補(bǔ)陽還五湯、丹參飲、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散等改變血液流變性，抑制纖溶，抑制血小板形成及凝聚，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，降血脂，抗動脈硬化，達(dá)到消除癥塊的治療效果。癥積除了活血化瘀還要軟堅散結(jié)，經(jīng)曰“堅者消之”?？沙＜幽迪?、鱉甲進(jìn)行軟堅散結(jié)，加一些蟲藥如地龍通絡(luò)，使癥積慢慢消退，心之瘀毒消散。

6 小結(jié)

本文基于冠心病氣滯、痰濁、瘀毒等病理產(chǎn)物的形成，探索冠心病心脈癥積之病機(jī)，從血行不暢、心絡(luò)失養(yǎng)、氣滯血瘀、津凝痰聚、絡(luò)毒蘊結(jié)等病理演變規(guī)律，以及對“心絡(luò)癥積”理論宏觀病機(jī)的探索提供一定的思路，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“心脈癥積”的病理機(jī)制做了全新的闡釋。臨床上基于“心脈癥積”之核心病機(jī)，主張以通、散為本，結(jié)合疾病病機(jī)、病位、證候、癥狀的演變規(guī)律進(jìn)行分期論治，在益氣消癥，活血通絡(luò)基本治則之上，早期以行氣活血為主，中期以軟堅散結(jié)為要，晚期則強(qiáng)調(diào)扶正解毒，化瘀泄?jié)?，形成了以具有“體—線—面—點”多維度的冠心病特色診療體系。