秦勝娟，王成礁，佘繼林

（1.北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院兒科，北京 100021；2.北京惠民中醫(yī)兒童醫(yī)院，北京 100000；3.北京中醫(yī)醫(yī)院兒科，北京 100071）

佘繼林教授，北京中醫(yī)醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工程指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥 “薪火傳承3+3工程”指導(dǎo)老師，北京市首批“雙百工程”學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承指導(dǎo)老師，北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)藥專家下基層學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作40余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，醫(yī)德高尚，擅長(zhǎng)治療小兒咳喘疾病，臨床上中西結(jié)合，獨(dú)創(chuàng)驗(yàn)方，辨證用藥，將中醫(yī)藥性與西醫(yī)藥理、局部辨病與整體辨證相結(jié)合，多靶點(diǎn)用藥，別具一格，效如桴鼓。佘老多年臨床發(fā)現(xiàn)小兒呼吸道疾病多與晁恩祥教授等[1-7]所述風(fēng)咳癥狀相似，且風(fēng)咳在兒科患者中表現(xiàn)頗多，但與成人又有很大不同，遂查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)小兒風(fēng)咳雖有文獻(xiàn)提及，但沒(méi)有專門論述提出小兒風(fēng)咳這一概念。本文根據(jù)佘老多年臨床實(shí)踐來(lái)闡述小兒風(fēng)咳這一概念及其臨床表現(xiàn)和治法。

1 小兒風(fēng)咳概念

風(fēng)咳概念古人已有提及。《素問(wèn)·風(fēng)論篇》中曰：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色胼然白，時(shí)咳短氣，晝?nèi)談t瘥，幕則甚，診在眉上，其色白”；先秦兩漢時(shí)期的《禮記·月令》[8]中已有“季夏行春令，則谷實(shí)鮮落，國(guó)多風(fēng)咳，民乃遷徙”的記載；巢元方的《諸病源候論·咳嗽病諸候》[9]：“十種咳。一日風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳言不得竟是也”，說(shuō)明風(fēng)咳的特點(diǎn)是頻咳，甚至影響到語(yǔ)言；孫思邈的《備急千金要方卷十八·大腸腑·咳嗽第五》[10]中也有論述：“問(wèn)曰：咳病有十，何謂也？師曰：有風(fēng)咳，有寒咳，有支咳…問(wèn)曰：十咳之證以何為異？師曰：欲語(yǔ)因咳言不得竟，謂之風(fēng)咳…”；陳無(wú)擇在《三因極一病證方論·外因咳嗽證》中有“傷風(fēng)咳者，憎寒壯熱，自汗惡風(fēng)，口干煩躁”的記載。小兒古籍文獻(xiàn)中亦有提及，《保嬰撮要·咳嗽》：“小兒傷風(fēng)咳發(fā)熱，服解表之劑，加喘促出汗”。《小兒藥證直訣·咳嗽》：“十一月、十二月嗽者，乃傷風(fēng)嗽也，風(fēng)從背脊第三椎肺俞穴入也，當(dāng)以麻黃湯汗之。若傷風(fēng)咳嗽五七日，無(wú)熱證而但嗽者，亦葶藶丸下之，后用化痰藥”。隨著環(huán)境污染，小兒生長(zhǎng)環(huán)境過(guò)于相對(duì)無(wú)菌，兒科過(guò)敏性疾病日漸增多，這也符合風(fēng)性善行而數(shù)變的特點(diǎn)，且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，患兒感受外邪之后，往往會(huì)出現(xiàn)熱去風(fēng)留、寒去風(fēng)留、燥去風(fēng)留、濕去風(fēng)留的癥狀。很多患兒來(lái)診以咳嗽為主訴，但細(xì)問(wèn)之下往往兼有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、鼻衄、膚癢、揉眼睛、摳鼻子等具有風(fēng)之特性的癥狀，以及濕疹、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎等過(guò)敏性病史，且臨床上從風(fēng)論治往往能奏奇效。鑒于此，佘老在前人研究的基礎(chǔ)上提出小兒風(fēng)咳的概念。

2 病因病機(jī)

正常情況下，風(fēng)寒暑濕燥火是自然界六種不同的氣象因素所形成的正常氣候變化，是萬(wàn)物生長(zhǎng)化收藏和人類賴以生存的必要條件，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“六氣”。當(dāng)自然界氣候的變化超過(guò)了人體的適應(yīng)能力，或人體的正氣不足，抵抗力下降，不能適應(yīng)氣候變化而發(fā)病時(shí)，六氣則成為致病因素，此時(shí)，傷人致病的六氣便稱之為“六邪”。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，風(fēng)性善行而數(shù)變?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“傷于風(fēng)者，上先受之”，肺主皮毛，又居高位，故風(fēng)邪外犯易致肺失宣肅，?？梢?jiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕、咳嗽、風(fēng)疹、瘙癢等癥狀，日久則傷及氣津而氣道失暢，致使氣道敏感性增高，引起氣道痙攣。

佘老認(rèn)為小兒風(fēng)咳病因來(lái)源于外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)兩大類。外風(fēng)多因風(fēng)邪襲肺，肺宣發(fā)肅降功能失常，肺氣上逆，致使咳嗽、咽癢、膚癢等癥狀；風(fēng)邪犯肺，日久可致氣道攣急，見(jiàn)氣道反應(yīng)性增高，臨床上可見(jiàn)很多患兒接觸某些過(guò)敏物質(zhì)、吸入冷空氣等刺激均可誘發(fā)咳嗽。內(nèi)風(fēng)多因機(jī)體內(nèi)部的病理變化致臟腑功能失調(diào)，影響臟腑的正常運(yùn)轉(zhuǎn)而出現(xiàn)心咳、肝咳、脾咳等證?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇云：“心手少陰之脈，起于心中…上挾咽，系目系，其直者，復(fù)從心系卻上肺”，故風(fēng)邪犯肺，氣機(jī)閉阻，亦可見(jiàn)咽痛、心煩、眠差等心咳癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇云：“肝足厥陰之脈…其支者，復(fù)從肝別貫隔，上注肺”，肝主升，肺主降，肝肺以脈相連，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，循經(jīng)上擾于肺，肺失肅降，發(fā)為肝咳。脾乃后天之本，氣血生化之源，為肺金之母，脾不布精，肺失濡養(yǎng)，或脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕生痰，上漬于肺，痰濕阻肺，壅塞氣道，肺氣不宣，而致脾咳。

3 臨床表現(xiàn)

小兒風(fēng)咳的臨床表現(xiàn)以咳嗽為主，晨起咳，動(dòng)則咳，夜間咳，遇冷則咳，無(wú)痰或有痰，伴有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、鼻衄等癥狀；常因冷空氣、花粉異味、污濁空氣等過(guò)敏因素而誘發(fā)或加重。癥狀表現(xiàn)類似于咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、過(guò)敏性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽等[11-12]引起的慢性咳嗽的癥狀，多有過(guò)敏性鼻炎史、濕疹史、肺炎史，患兒屬于過(guò)敏體質(zhì)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑或指紋紫紅。

《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)盛則癢”，《諸病源候論·婦人雜病諸候·風(fēng)瘙癢候》所言：“風(fēng)瘙癢者是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖阃鶃?lái)于皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故且瘙癢也”，因肺在體合皮毛，風(fēng)邪犯肺可出現(xiàn)膚癢等癥狀。然，內(nèi)外邪氣相感，同氣相求，外風(fēng)易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)；內(nèi)風(fēng)起，則外風(fēng)更難以疏解。無(wú)論內(nèi)外風(fēng)，總是風(fēng)邪為患。風(fēng)具有“風(fēng)善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”的特點(diǎn)，部分患兒咳嗽具有陣發(fā)性、急迫性、攣急性，突發(fā)、突止，遇異味或冷空氣即加重，常呈刺激性咳。隨著空氣污染的進(jìn)一步加重，霧霾被吸入呼吸道，沉積在鼻部、口咽部等，造成局部刺激，引起咳嗽等病癥,其癥狀亦符合風(fēng)咳的臨床特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為氣道的敏感性增高。

4 理法方藥

佘老認(rèn)為小兒風(fēng)咳皆因風(fēng)邪引起，無(wú)論內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)，治療上均以宣肺止咳、祛風(fēng)通竅為主，以連翹、防風(fēng)、辛夷花、石菖蒲四味藥為基礎(chǔ)。佘老將呼吸道比喻成黃河，此四味藥的作用就是關(guān)閘，疏通水道。其中連翹[13-14]清熱解毒，減少腺體分泌，防風(fēng)[15]祛風(fēng)止癢，具有抗過(guò)敏的作用，辛夷花[16]芳香開(kāi)竅，石菖蒲[17]開(kāi)竅豁痰，醒神益智，四藥合用，直切病機(jī)。臨床上再根據(jù)兼夾癥狀進(jìn)行加減。若感受外風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾者可出現(xiàn)摳鼻子，揉眼睛癥狀，加用菊花、桑葉清肝明目，若有夜間哭鬧，睡眠不安，小便黃赤等心火、肝火癥狀，加用生地黃、淡竹葉清心火，鉤藤、僵蠶[18]清肝熱，若出現(xiàn)脾氣急、舌紅少苔等肝陰不足癥狀，加用女貞子、旱蓮草養(yǎng)肝陰，若出現(xiàn)痰多，便溏等脾虛濕困癥狀，加用佛手、香櫞、砂仁以健脾，清半夏、茯苓、葶藶子[19]以化痰，若出現(xiàn)風(fēng)疹瘙癢等皮膚癥狀者加用白鮮皮、地膚子、凌霄花祛風(fēng)抗過(guò)敏等。

5 小結(jié)

筆者通過(guò)半年的跟師，總結(jié)佘老治療小兒風(fēng)咳經(jīng)驗(yàn)如下。1）小兒風(fēng)咳應(yīng)具備以下特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)以咳嗽為主，晨起咳，動(dòng)則咳，夜間咳，遇冷則咳，常呈刺激性咳，咳嗽具有陣發(fā)性、急迫性、攣急性，遇冷空氣、花粉異味、污濁空氣等過(guò)敏因素而誘發(fā)或加重，無(wú)痰或有痰，或伴有鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、鼻衄等癥狀；膚癢，對(duì)蚊蟲叮咬過(guò)敏；大便干燥；多有濕疹史、過(guò)敏性鼻炎史、咳嗽變異性哮喘史、肺炎史；家族中多有過(guò)敏性鼻炎、哮喘等過(guò)敏性疾病史。2）佘老在大量的臨床實(shí)踐中結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，提出治療小兒風(fēng)咳當(dāng)以宣肺止咳、祛風(fēng)通竅為主，以連翹、防風(fēng)、辛夷花、石菖蒲四味藥為基礎(chǔ)，將中醫(yī)藥性與西醫(yī)藥理、局部辨病與整體辨證相結(jié)合，多靶點(diǎn)用藥，療效奇特。