李青偉，趙錫艷，高澤正，劉彥汶，楊映映*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

“諸頹抑郁，易感易疲，皆屬于霾”是仝小林教授“新病機(jī)十九條”之一。是仝小林教授以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中病機(jī)十九條為基礎(chǔ)，在多年中醫(yī)臨床與研究背景下總結(jié)出的對(duì)現(xiàn)代常見(jiàn)疾病新的中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識(shí)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口爆炸、環(huán)境污染、老齡化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干預(yù)等因素，使得現(xiàn)代人類所面臨的疾病與過(guò)去相比發(fā)生了巨大變化，疾病更加復(fù)雜，干預(yù)因素更加繁多，老年病慢性病突破增長(zhǎng)[1]。中醫(yī)具有強(qiáng)大生命力，是因?yàn)槠渚哂胁粩鄤?chuàng)新總結(jié)的特點(diǎn)，中醫(yī)服務(wù)于臨床，而臨床也在不斷幫助中醫(yī)理論體系的發(fā)展?！靶虏C(jī)十九條”即是在這一背景下誕生的，目的在于對(duì)現(xiàn)有常見(jiàn)病癥進(jìn)行階段性地系統(tǒng)總結(jié)，融匯中西，博古通今，為中醫(yī)臨床服務(wù)?！爸T頹抑郁，易感易疲，皆屬于霾”指在不同疾病過(guò)程中，患者凡出現(xiàn)頹廢、萎靡、抑郁等心理狀態(tài)，或伴易外感、易疲勞為特點(diǎn)的生理功能下降的軀體癥狀，都可以從霾論治該類疾病，從霾論治，就是要固護(hù)陽(yáng)氣，溫陽(yáng)散霾，正所謂益火之源，以消陰翳，針對(duì)陽(yáng)氣的治療是從霾論治中醫(yī)“霾病”的核心。“霾病”的提出與“扶陽(yáng)散霾”的治療方法將幫助現(xiàn)代醫(yī)師重新審視抑郁類心身疾病的診治。

1 “霾病”初論

中醫(yī)理論認(rèn)為天人合一，人與自然是有機(jī)的整體，互相影響投射[2]。自然界有天地水火日月星辰，人體則應(yīng)五臟六腑經(jīng)絡(luò)氣血，自然界有霾，人體中也會(huì)有霾。自然界中霾是指原因不明的大量煙、塵等微粒懸浮而形成的渾濁現(xiàn)象[3]。霾中含有數(shù)百種大氣化學(xué)顆粒物質(zhì)，在人們毫無(wú)防范的時(shí)候侵入人體呼吸道和肺葉中，引起呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等疾病，諸如咽喉炎、肺氣腫、哮喘、鼻炎、支氣管炎等炎癥，長(zhǎng)期處于這種環(huán)境還會(huì)誘發(fā)肺癌、心肌缺血及損傷[4-6]。霾對(duì)人體危害重大。

中醫(yī)認(rèn)識(shí)的霾與自然的霾存在區(qū)別。中醫(yī)認(rèn)為，霾這種渾濁黯淡，阻礙陽(yáng)光，阻礙氣機(jī)升降出入的物質(zhì)，屬于陰邪，陰邪多由于陽(yáng)氣不足，故素有陽(yáng)虛的患者更容易患上“霾病”，另外，中醫(yī)的霾更多的是取類比象，陰邪是總稱，痰飲、血瘀、氣滯、陽(yáng)虛等等都會(huì)有陰邪的出現(xiàn)。概括來(lái)說(shuō)，中醫(yī)之霾是導(dǎo)致或加重人體陽(yáng)氣虛弱、生機(jī)黯淡的所有陰邪。而中醫(yī)之“霾病”指人體的一種以精神萎靡為基本特點(diǎn)、以生理功能下降為基本表現(xiàn)的綜合狀態(tài)，多伴見(jiàn)情緒低落、抑郁不舒、精神萎靡、乏力、怕冷、氣短、便溏、脫發(fā)、癡呆、行動(dòng)遲緩等一系列陽(yáng)虛陰盛、生機(jī)黯淡為特點(diǎn)的癥狀，基本病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，病位主要在心、腎，與脾、胃、肝密切相關(guān)[7]。

臨床中與“霾病”相關(guān)的常見(jiàn)西醫(yī)疾病以抑郁癥為主，同時(shí)還常見(jiàn)于糖尿病、冠心病、亞健康、慢性疲勞綜合征、易感綜合征、更年期綜合征、神經(jīng)衰弱、內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)官能癥等病癥[8-11]。另外新近研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏性鼻炎患者也存在伴發(fā)抑郁癥的傾向[12]，且過(guò)敏性鼻炎腎陽(yáng)不足的病機(jī)也符合“霾病”的特點(diǎn)，值得注意。

2 病機(jī)釋義

“諸頹抑郁，易感易疲，皆屬于霾”是仝小林教授對(duì)中醫(yī)“霾病”的病機(jī)概括。“頹”指崩壞，消沉，萎靡，形容患者精神差的臨床表現(xiàn)；“抑郁”指心境低落，情緒消沉，自卑抑郁，甚至悲觀厭世的心理狀態(tài)，多見(jiàn)于抑郁患者，但在不同疾病的部分階段患者也會(huì)表現(xiàn)出“抑郁”的臨床表現(xiàn)；“易感”包括兒童易感綜合征一類的疾病，表現(xiàn)為容易患外感疾病，容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)等，往往提示人體正氣不足；“易?！敝溉梭w容易主觀感受到疲勞、乏力、困倦的狀態(tài)，如典型的疲勞綜合征，但在多數(shù)常見(jiàn)疾病中都有可能出現(xiàn)易疲乏力的癥狀；“霾”在自然界中是指原因不明的大量煙、塵等微粒懸浮而形成的渾濁現(xiàn)象[13]，人體中的霾是陽(yáng)氣虧損、陰邪壅塞的病理狀態(tài)，二者都有穢濁、黯淡、壅塞、膠著的特點(diǎn)。

中醫(yī)“霾病”是由人體陽(yáng)氣不足所導(dǎo)致的一類廣泛病癥，臨床表現(xiàn)以“頹”“抑”“郁”“易感”“易疲”等為主要特點(diǎn)，如臨床常見(jiàn)的抑郁癥、易感綜合征、疲勞綜合征及免疫功能低下等病癥，常伴有情緒低落、抑郁不舒、精神萎靡等表現(xiàn)，軀體易見(jiàn)怕冷、乏力、氣短、憋悶、惡風(fēng)、便溏、脫發(fā)、記憶力減退、聽(tīng)力下降、行動(dòng)遲緩等癥狀，這類疾病多由陽(yáng)氣不足、臟腑機(jī)能減退引起，一派晦暗、陰沉、衰落的陰霾之象?！爸T頹抑郁，易感易疲，皆屬于霾”就是指凡見(jiàn)患者出現(xiàn)頹廢、萎靡、抑郁等心理狀態(tài)，或伴易感冒、易疲勞等生理功能下降的癥狀表現(xiàn)，都可以將其歸屬于“霾病”范疇。本條文既是“霾病”的定義，也是“霾病”的診斷依據(jù)，同時(shí)也指出了“霾病”的治療原則，即扶陽(yáng)散霾法，正所謂日光晦而陰云密布，日當(dāng)空則陰霾頓消，扶陽(yáng)是治療總體方向，具體情況則應(yīng)三因而制宜，根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本正邪盛衰來(lái)確定理法方藥。

3 病機(jī)闡述

“霾病”的發(fā)病機(jī)制可概括為陽(yáng)虛陰盛，生機(jī)黯淡。《素問(wèn)·生氣通天論》云[14]：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！比松砹⒚恳粓F(tuán)火氣，火弱則百疴蜂起，火滅則命喪如燈盡。疾病千變?nèi)f化，總歸陰陽(yáng)的制衡平權(quán)，陽(yáng)虛則陰盛，陽(yáng)盛則陰虛，此一定之理也。陽(yáng)光者，陽(yáng)氣也。對(duì)機(jī)體各臟腑組織起著推動(dòng)、溫煦作用。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“水郁之發(fā)，陽(yáng)氣乃辟，陰氣暴舉，……陽(yáng)光不治，空積沉陰，白埃昏暝，而乃發(fā)也，其氣二火前后。太虛深玄，氣猶麻散，微見(jiàn)而隱，色黑微黃，怫之先兆也。”陽(yáng)氣猶如自然界的陽(yáng)光，溫煦機(jī)體。人體“陽(yáng)光”不足，則陰霾籠罩，頹廢自然而至，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。明代張介賓提出[15]：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)。”故陽(yáng)氣不足，則生機(jī)暗淡，頹萎而來(lái)?！秴轻t(yī)匯講》認(rèn)為，命門(mén)內(nèi)寓真火，為人身陽(yáng)氣之根本，曰“命門(mén)者，先天之火也……”，這種觀點(diǎn)把命門(mén)的功能稱為命門(mén)真火或命火，也就是腎陽(yáng)，是各臟腑功能活動(dòng)的根本。故腎陽(yáng)充實(shí)，陽(yáng)光普照，臟腑機(jī)能正常運(yùn)行，無(wú)陰霾而無(wú)抑郁頹廢之態(tài)。

仝小林教授認(rèn)為因種種病因所致陽(yáng)氣不足時(shí)，陰邪自然就會(huì)起而乘之，陰邪當(dāng)?shù)?，壅塞留滯，?yáng)光痹阻，生機(jī)黯淡，精氣神無(wú)不受害，精氣害則身體遲鈍乏力、易感易疲，神害則頹廢抑郁、健忘癡呆。“霾病”患者，常常伴有情緒低落、虛弱、老化等表現(xiàn)，出現(xiàn)怕冷、精神萎靡、乏力氣短、惡風(fēng)、便溏、脫發(fā)、記憶力減退、行動(dòng)遲緩等以“頹”“抑”“郁”“易感”“易?！钡葹樘攸c(diǎn)的癥狀表現(xiàn)，都是陽(yáng)氣不足的結(jié)果[16]。

4 “霾病”之治

4.1 扶陽(yáng)散霾為基本治則 仝小林教授認(rèn)為，無(wú)論抑郁癥，還是易感綜合征、慢性疲勞綜合征、更年期綜合征等疾病，都伴隨著心身功能的紊亂，且都具有相類似的心理癥狀和軀體癥狀，如情緒低落、萎靡不振、缺乏生氣、疲勞乏力、容易外感、容易過(guò)敏、怕冷惡風(fēng)等[17]。其病機(jī)關(guān)鍵在于機(jī)體陽(yáng)氣不足，則精神不振，腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，為人身諸陰諸陽(yáng)之本，若腎陽(yáng)不足，引發(fā)一身陽(yáng)氣不振，則形神俱頹。有研究證實(shí)抑郁癥的發(fā)病與HPA軸功能紊亂、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素合成不足、海馬區(qū)的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)，而溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物能不同程度地糾正腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂狀態(tài)，調(diào)節(jié)HPA軸功能，對(duì)海馬區(qū)系統(tǒng)有保護(hù)作用，有效改善模型動(dòng)物的抑郁狀態(tài)[18]。離照當(dāng)空，陰霾自散，臨床治療應(yīng)當(dāng)取類比象。因此，仝教授提出“溫（扶）陽(yáng)則陰霾自散，壯火則憂郁自除”，此乃治療“霾病”之大法。或疏肝益氣、或補(bǔ)血填精、或祛邪通利、扶陽(yáng)均是基本法則。與此同時(shí)，臨床實(shí)際運(yùn)用不可偏執(zhí)一味扶陽(yáng)，應(yīng)根據(jù)證候或兼補(bǔ)腎陰、填精益髓，或兼以扶正培元、調(diào)暢氣機(jī)，或顧護(hù)心、肝、脾等其他臟腑。同時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)，辨證論治，若兼有脾虛者，加炒白術(shù)、黨參；兼有腎陰虧虛，加枸杞子、制首烏陰陽(yáng)互補(bǔ)；兼有肝郁氣滯，配伍四逆散加減，調(diào)暢氣機(jī)；兼有痰瘀，加丹參、三七等。

4.2 治霾三藥 治霾三藥當(dāng)屬仙靈脾、人參和附子。仝小林教授認(rèn)為仙靈脾之功，如同太陽(yáng)，善補(bǔ)命門(mén)之火，《本草綱目》謂之：“專壯腎陽(yáng)，故主陰痿?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，仙靈脾具有激素樣作用，能補(bǔ)生殖之腎；人參（西洋參、紅參）之功，如同能量，補(bǔ)氣藥之綱維，可大補(bǔ)元?dú)猓苯友a(bǔ)益人體元陰元陽(yáng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品藥，并謂其“補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智”；附子之功，如同陽(yáng)光，可補(bǔ)火助陽(yáng)，驅(qū)陰霾，散寒濕，吳綬云概括：“附子稟雄壯之質(zhì)， 有斬關(guān)奪將之氣， 能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽(yáng)；引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥開(kāi)腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕”。仝教授在臨證過(guò)程中，用附子以切中病機(jī)為要，患者屬于虛寒體質(zhì)，心、脾、腎陽(yáng)失于溫煦，寒濕內(nèi)盛，脈位偏沉，為附子最基本的應(yīng)用指征[19]。三者相伍，以人參補(bǔ)元?dú)舛瘫九嘣?，仙靈脾專補(bǔ)腎而扶陽(yáng)，附子壯命火以消陰翳，令一身陽(yáng)氣得充，振奮神機(jī)，則陰霾散，憂郁除[20-21]。

5 病案舉例

患者鄭某，女，51歲，2014年9月2日初診。主訴怕冷25年，伴抑郁14年。患者于1989年由于壓力過(guò)大，出現(xiàn)怕冷，輕度體力勞動(dòng)后覺(jué)氣短、心慌、出汗，休息后可緩解。2000年－2003年，因壓力較大，服抗抑郁藥物治療。2007年至今，怕冷逐漸加重，春夏較嚴(yán)重，貼膏藥后可稍緩解?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治遂來(lái)求診。癥見(jiàn)怕冷，春夏較嚴(yán)重，夏天需蓋兩床棉被，常心慌、氣短、四肢乏力、胸部憋悶，伴頭痛，情緒抑郁，喜哭喜悲，急躁易怒。平素血糖、血壓較低。無(wú)食欲，眠差，需服氯硝西泮等藥物幫助睡眠，有效睡眠時(shí)間2～4 h，夢(mèng)多。小便黃，大便可。月經(jīng)經(jīng)期3～4 d，量少色淡，周期29 d。舌紅，苔薄黃膩、底瘀，脈沉弱稍滑。西醫(yī)診斷為抑郁癥、神經(jīng)官能綜合征。中醫(yī)診斷為霾病，證屬陽(yáng)氣不足、肝腎虧虛。治當(dāng)扶陽(yáng)散霾，補(bǔ)益肝腎。方藥組成：川桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，黃芪30 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，炒棗仁30 g，雞血藤15 g，枸杞子15 g，葛根30 g，大棗5枚，生姜30 g。

2014年10月11日2診，服藥30劑后，怕冷怕風(fēng)癥狀減輕70%，心情改善明顯，睡眠好轉(zhuǎn)，有效睡眠時(shí)間6 h左右，飲食仍差，納呆不思飲食，胃脘及脅肋脹悶，伴隱痛，呃逆，大便稍干，1～2次/d。前方黃芪加至60 g，加炒白術(shù)30 g、枳實(shí)15 g。繼服2個(gè)月后復(fù)診，心慌未發(fā)作過(guò)，失眠、心情抑郁、心神不寧、脾氣差緩解70%，自覺(jué)委屈、悲傷欲哭、絕望感消失，無(wú)自殺傾向，已能正常工作，記憶力恢復(fù)明顯，有效睡眠5～7 h。后以扶陽(yáng)散霾、補(bǔ)益肝腎、安心寧神為治療原則，隨癥加減用藥，治療3個(gè)月后諸癥大減，已恢復(fù)正常生活。

按：該患者怕冷怕風(fēng)嚴(yán)重，情緒低落悲觀，心慌氣短乏力長(zhǎng)達(dá)20余年，癥狀符合“霾病”特點(diǎn)，即“頹”“抑郁”“易感易?！薄；颊弋?dāng)前以陽(yáng)虛為主要病機(jī)，病位主要在心、脾，而其根在腎?；颊咭驂毫^(guò)大，肝氣郁結(jié)，郁而化火，則急躁易怒，肝氣橫逆克土，則脾胃受傷，納少食減，脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微，脾胃逐漸受損，則五臟六腑皆不能得到良好滋養(yǎng)，肝氣化火橫逆日久，正氣日耗，久病及腎，則病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛，患者當(dāng)前已經(jīng)幾乎一派虛象，可知患者患病日久，正氣虧損，元陰元陽(yáng)消耗嚴(yán)重。故治療以扶陽(yáng)為大法，同時(shí)補(bǔ)益肝腎，以求標(biāo)本兼治。黃芪桂枝五物湯為溫里劑，具有益氣溫經(jīng)，和血通痹的作用，桂枝善溫補(bǔ)心陽(yáng)，巴戟天、淫羊藿專補(bǔ)命門(mén)之火，枸杞子補(bǔ)益肝腎之精，炒棗仁、雞血藤輔助睡眠，全方合用，共奏扶陽(yáng)散霾之功效，后期因納差大便不暢加炒白術(shù)、枳實(shí)，即取枳術(shù)湯之意，一與甘草、大棗之屬合用固護(hù)脾胃、健脾益氣，二來(lái)通腑降濁而升清陽(yáng)。隨癥加減都緊緊圍繞“霾病”核心病機(jī)，即陽(yáng)氣不足，故能經(jīng)過(guò)半年的診治，將該患者20余年的抑郁癥和怕冷癥狀基本治愈。