王西鴿 綜述 李峰 審校

(吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林長(zhǎng)春130012)

衰弱是隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)的一種生物學(xué)綜合征，由于神經(jīng)肌肉、新陳代謝及免疫系統(tǒng)的生理儲(chǔ)備降低，衰弱的機(jī)體在外界刺激下發(fā)生殘疾、死亡等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。心力衰竭是由心臟收縮和/或舒張功能下降而引起的心臟循環(huán)障礙。心力衰竭患者的再住院率、死亡率高，預(yù)后差，且治療費(fèi)用高昂，給家庭和社會(huì)造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。近年的研究發(fā)現(xiàn)，衰弱在心力衰竭患者中發(fā)病率較高，是心力衰竭患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]。鑒于衰弱的預(yù)后作用以及衰弱在一定治療下的可逆性，心力衰竭患者的衰弱識(shí)別至關(guān)重要。本文將對(duì)衰弱的概念、評(píng)估以及衰弱對(duì)心力衰竭患者預(yù)后影響的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在引起國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)心力衰竭患者衰弱評(píng)估的重視。

1 衰弱的概念

衰弱是一種復(fù)雜的臨床綜合征，涉及神經(jīng)肌肉、代謝及免疫等多系統(tǒng)的病理生理變化。衰弱、殘疾和多病共存是不同的概念，三者之間相互影響和促進(jìn)，存在密切的聯(lián)系[4]。目前，國(guó)際上對(duì)于衰弱仍缺乏一個(gè)公認(rèn)的概念，研究中應(yīng)用較廣的衰弱概念有兩種：第一種是Fried等[5]基于美國(guó)一項(xiàng)心血管健康研究提出的衰弱表型，將衰弱定義為包含以下臨床癥狀的老年綜合征：不明原因的體重下降、手握力降低、步速減慢和身體活動(dòng)減少，符合三項(xiàng)及以上即為衰弱，符合1～2項(xiàng)為衰弱前期，沒(méi)有上述癥狀者為健康老年人。第二種是Rockwood等[6]基于加拿大健康與衰老研究提出的衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)，將衰弱定義為老年人多方面健康缺失累積的一種危險(xiǎn)狀態(tài)，健康缺失累積越多，出現(xiàn)健康危險(xiǎn)的可能性越大，則老年人越衰弱。盡管當(dāng)前衰弱還沒(méi)有統(tǒng)一的定義，但研究者普遍認(rèn)同衰弱的核心為機(jī)體生理儲(chǔ)備降低，外界輕微的刺激便可引起不良事件的發(fā)生。

2 衰弱的評(píng)估

目前衰弱的評(píng)估尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的有以下幾種。

2.1 衰弱表型

衰弱表型的評(píng)估包括5項(xiàng)指標(biāo)：非自主體重減輕、握力低下、步速慢、疲乏、身體活動(dòng)降低。其中，握力和步速分別由握力計(jì)和步行測(cè)試進(jìn)行客觀測(cè)量，其余三項(xiàng)均為老年人的主觀報(bào)告[5]。當(dāng)以上表現(xiàn)滿足3項(xiàng)及以上時(shí)，則確定老年人為衰弱，1～2 項(xiàng)為衰弱前期，0 項(xiàng)為非衰弱。衰弱表型是目前心力衰竭患者中應(yīng)用最廣的衰弱測(cè)量方法。

2.2 FI

FI是通過(guò)對(duì)慢性疾病、身體、心理及認(rèn)知功能等基礎(chǔ)變量進(jìn)行評(píng)估來(lái)構(gòu)建，評(píng)估變量異常時(shí)為1，正常為0，最后計(jì)算異常變量數(shù)目占全部變量數(shù)目的比例，即為FI。目前FI基礎(chǔ)變量的數(shù)量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際應(yīng)用中，變量數(shù)通常為30～70個(gè)，且一般認(rèn)為，F(xiàn)I≥0.25提示該老年人衰弱；FI在0.12～0.25為衰弱前期，F(xiàn)I<0.12為非衰弱老年人[7]。FI通過(guò)多維度的評(píng)估體現(xiàn)了老年人的整體健康水平，能夠敏感地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，但由于評(píng)估項(xiàng)目較多，在應(yīng)用時(shí)需要專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估。

2.3 其他簡(jiǎn)易量表

衰弱表型和FI衍生而來(lái)的一些量表也被應(yīng)用于心力衰竭患者中，歐洲健康老齡化調(diào)查研究衰弱量表(Frailty Instrument from Survey of Health,Aging and Retirement in Europe，SHARE-FI)、Tilburg 衰弱評(píng)估量表(Tilburg Frailty Indicator，TFI)及臨床衰弱水平量表(Clinical Frailty Scale，CFS)等[8]。SHARE-FI的評(píng)估指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)均同衰弱表型相似，通過(guò)對(duì)5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估判斷衰弱程度；TFI包含生理、心理和社會(huì)3個(gè)維度，共15個(gè)自我報(bào)告的問(wèn)題，總分0～15分，≥5分則為衰弱，得分越高，衰弱程度越重；CFS根據(jù)日?；顒?dòng)能力和疾病程度進(jìn)行衰弱等級(jí)評(píng)分，總分為1～7分，分別代表非常健康、健康、健康但伴有需要治療的疾病、亞健康、輕度衰弱、中度衰弱、重度衰弱，≥5分即為衰弱。

3 衰弱和心力衰竭的共同發(fā)病機(jī)制

國(guó)外研究顯示，衰弱在社區(qū)老年人中的發(fā)病率為10%[9]，而在老年心力衰竭患者中，衰弱的發(fā)生率為30%～50%[10]。值得注意的是，盡管傳統(tǒng)上認(rèn)為衰弱是一種老年綜合征，但Altimir等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，有1/3相對(duì)年輕的慢性心力衰竭患者同樣存在衰弱。此外，Denfeld等[12]的Meta分析也顯示，衰弱的發(fā)病率在不同年齡和不同心臟功能等級(jí)的心力衰竭患者中沒(méi)有顯著的差異。心力衰竭患者中衰弱的發(fā)生率較高，同樣，Khan等[13]的縱向研究結(jié)果表明，衰弱和衰弱前期的老年人發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)比健康老年人分別高出80%和30%。衰弱和心力衰竭的共存性反映了兩者多個(gè)器官系統(tǒng)共同的病理生理過(guò)程，包括慢性炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、代謝紊亂等，其中，慢性炎癥發(fā)揮了主要作用[14]。

相關(guān)研究表明[15]，在心力衰竭的發(fā)展過(guò)程中，慢性炎癥發(fā)揮了重要的作用。炎癥生物標(biāo)志物(包括白介素-1、白介素-6、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等)通過(guò)促進(jìn)組織消耗和心臟惡病質(zhì)導(dǎo)致心力衰竭的形成和發(fā)展。同樣，慢性炎癥引起的炎性衰老對(duì)肌肉骨骼、內(nèi)分泌及血液等系統(tǒng)產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致了衰弱的發(fā)生。衰弱的一個(gè)關(guān)鍵變化為肌肉質(zhì)量和力量的衰減，其衰減程度超過(guò)了正常老化的下降比例。這主要是衰弱老年人體內(nèi)炎癥生物標(biāo)志物的水平升高，進(jìn)而引起分解代謝過(guò)程增強(qiáng)造成的[16]。另有研究結(jié)果顯示[17]，衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨著共存炎性疾病數(shù)量的增加而升高，該結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了衰弱的炎癥本質(zhì)。

4 衰弱預(yù)測(cè)心力衰竭不良結(jié)局

心力衰竭和衰弱通過(guò)共同的細(xì)胞分子機(jī)制互相強(qiáng)化，由此，合并衰弱的心力衰竭患者往往預(yù)后較差。眾多研究表明，衰弱對(duì)非手術(shù)心力衰竭患者和晚期手術(shù)心力衰竭患者的不良健康結(jié)局具有重要的預(yù)測(cè)作用。

4.1 衰弱對(duì)非手術(shù)心力衰竭患者預(yù)后的影響

McNallan等[18]的前瞻性隊(duì)列研究于2007年10月—2011年3月，共納入448例社區(qū)心力衰竭患者，平均年齡(73±13)歲，采用衰弱表型評(píng)估衰弱，19%的患者符合衰弱。中位隨訪2年的結(jié)果顯示，在校正了年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)以及共病情況后，與非衰弱心力衰竭患者相比，衰弱的心力衰竭患者的急診就診風(fēng)險(xiǎn)增加92%(HR1.92，95%CI1.30～2.83，P=0.001)，住院風(fēng)險(xiǎn)增加65%(HR1.65，95%CI1.17～2.35，P=0.004)。Rodríguez-Pascual等[19]設(shè)計(jì)的多中心隊(duì)列研究選取497例因心力衰竭入院的75歲以上老年患者。為避免住院導(dǎo)致的身體功能下降對(duì)研究結(jié)果的影響，患者在出院1個(gè)月后接受了基線評(píng)估，其中，衰弱應(yīng)用衰弱表型進(jìn)行評(píng)估。主要終點(diǎn)觀察事件為隨訪1年內(nèi)的全因死亡、再住院和日?；顒?dòng)能力下降。結(jié)果顯示，在控制了心力衰竭相關(guān)指標(biāo)、殘疾及合并癥等混雜變量后，衰弱仍是心力衰竭患者死亡(HR2.15，95%CI1.23～3.76，P=0.005)、再住院(HR1.65，95%CI1.11～2.46，P<0.05)和日?；顒?dòng)能力下降(OR1.55，95%CI0.91～2.66，P<0.05)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。此外，Cacciatore 等[20]進(jìn)一步探討了衰弱對(duì)非慢性心力衰竭患者及慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期死亡率的影響，選取了65歲及以上的120例慢性心力衰竭患者和1 139例非慢性心力衰竭患者進(jìn)行12年的跟蹤隨訪，結(jié)果顯示，隨著衰弱程度的加重，非慢性心力衰竭患者死亡率由43.8%增至88.3%(P<0.000 1)，慢性心力衰竭患者死亡率由70.0%增至94.4%(P<0.030)。其Cox回歸分析結(jié)果顯示，衰弱對(duì)慢性心力衰竭和非慢性心力衰竭患者的長(zhǎng)期死亡率具有預(yù)測(cè)意義，且在慢性心力衰竭患者(HR1.48，95%CI1.04～2.11，P=0.032)中的預(yù)測(cè)能力強(qiáng)于非慢性心力衰竭患者(HR1.36，95%CI1.17～1.57，P=0.000)。

4.2 衰弱對(duì)晚期手術(shù)心力衰竭患者預(yù)后的影響

心臟移植是晚期心力衰竭患者的有效治療方法，但由于治療難度大、費(fèi)用高等原因，其并不是晚期心力衰竭患者的常規(guī)治療方法。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，左心室輔助裝置作為終生治療已經(jīng)越來(lái)越多地用于無(wú)法進(jìn)行心臟移植的晚期心力衰竭患者中[21]。盡管心臟移植和左心室輔助裝置能有效改善晚期心力衰竭患者的身體功能和生活質(zhì)量，但術(shù)后較高的發(fā)病率和死亡率仍是不容忽視的問(wèn)題[22]。因此，充分的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要。近年來(lái)，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與晚期心力衰竭患者術(shù)后的不良結(jié)局相關(guān)。Jha等[23]探討了衰弱對(duì)晚期心力衰竭患者心臟移植術(shù)后結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，在進(jìn)行心臟移植的34例平均年齡為(49±15)歲的晚期心力衰竭患者中，術(shù)前衰弱患者術(shù)后1年的生存率(52±23)%明顯低于非衰弱患者術(shù)后生存率(100%)。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前衰弱患者術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間和總的住院時(shí)間都要長(zhǎng)于非衰弱患者。Dunlay等[24]在2007年9月—2012年6月，共選取99例接受左心室輔助裝置治療的晚期心力衰竭患者，平均年齡(65.1±9.4)歲，術(shù)前采用FI評(píng)估患者的衰弱情況。經(jīng)中位隨訪1.9年之后，其Cox模型結(jié)果顯示，衰弱與患者術(shù)后死亡率增加呈獨(dú)立相關(guān)(HR3.08，95%CI1.40～7.48，P=0.004)。

可見(jiàn)，衰弱不僅與心力衰竭患者就診、住院、死亡等密切相關(guān)，對(duì)晚期心力衰竭患者手術(shù)治療的預(yù)后也有很大影響。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到心力衰竭患者衰弱識(shí)別的重要性，在制定治療決策和術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)，將患者的衰弱納入到評(píng)估內(nèi)容中，以減少對(duì)患者的傷害并優(yōu)化患者的預(yù)后。

5 衰弱的干預(yù)

衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)的可逆過(guò)程，適當(dāng)?shù)母深A(yù)可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的進(jìn)展，從而在一定程度上改善其對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后影響[25]。2013年，由Morley等[26]制定的有關(guān)衰弱篩查和管理的研究共識(shí)提出，衰弱的干預(yù)主要包括以下四個(gè)方面：運(yùn)動(dòng)(抗阻及有氧運(yùn)動(dòng))、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)(補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì))、合理補(bǔ)充維生素D以及盡可能減少多重用藥。然而，目前尚缺乏針對(duì)合并衰弱的心力衰竭患者的干預(yù)試驗(yàn)，僅有相關(guān)證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)對(duì)心力衰竭患者的衰弱有所改善。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合制訂的心力衰竭管理指南[27]指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠改善心力衰竭患者的身體機(jī)能和生活質(zhì)量，降低再住院和死亡率；Rozentryt等[28]通過(guò)對(duì)29例惡病質(zhì)的慢性心力衰竭患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，每天20 g蛋白質(zhì)的補(bǔ)充能夠有效改善心力衰竭患者的身體組成和生活質(zhì)量。近年來(lái)，心臟康復(fù)逐漸在心力衰竭患者中展開(kāi)，由于包含了營(yíng)養(yǎng)咨詢、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及心理咨詢等多學(xué)科的治療手段，因此，心臟康復(fù)對(duì)于改善心力衰竭患者的衰弱有較好的前景。

6 小結(jié)及展望

綜上所述，衰弱在心力衰竭患者中較常見(jiàn)，對(duì)心力衰竭患者有較高的預(yù)后價(jià)值。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員需在心臟功能評(píng)估的基礎(chǔ)上，開(kāi)展對(duì)心力衰竭患者衰弱的評(píng)估，為患者制定最佳的個(gè)體化治療護(hù)理方案，盡可能提高心力衰竭患者的生存質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生；但在臨床開(kāi)展衰弱評(píng)估時(shí)需注意以下問(wèn)題：首先，基于老年人群的衰弱評(píng)估工具可能會(huì)低估相對(duì)年輕的心力衰竭患者的衰弱發(fā)病率，其次，二分類的衰弱評(píng)估工具可能不適用于身體狀況較差的晚期心力衰竭患者，因此需要進(jìn)一步的研究和量化適用于不同心力衰竭患者的衰弱評(píng)估工具。