陳佳磊 綜述 梁兆光 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150000)

心房顫動仍然是一個困難的管理問題。竇性節(jié)律的恢復和維持——即節(jié)律控制療法，可顯著使陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者的癥狀和血流動力學得到改善。 心房顫動可能是運動能力受損、癡呆、低血壓、暈厥、呼吸困難和心力衰竭等問題的原因[1]，并且是缺血性卒中的主要危險因素[2]。 此外，在長期隨訪中心房顫動的死亡風險較高。心房顫動管理包括減少卒中風險、改善癥狀和功能?？诜鼓幬锟梢灶A防高?；颊叩拇蟛糠秩毖宰渲衃1-2]。 在心房顫動期間控制心室率可以改善患者的癥狀；但對于某些患者來說，維持竇性心律是獲得完全改善的必要條件?；謴透]性心律的技術包括用抗心律失常藥物(AADs)進行藥物復律和電復律(用外部除顫電極或內部通過導管電復律)[3]。 射頻導管消融和外科手術消融可以防止心房顫動復發(fā)[4]。 現(xiàn)討論射頻導管消融治療心房顫動節(jié)律控制的現(xiàn)狀。

1 心房顫動的分類

心房顫動分為首發(fā)心房顫動、陣發(fā)性心房顫動(7 d內自發(fā)終止或心律轉復)、持續(xù)性心房顫動(持續(xù)>7 d，需要藥物或電復律)、長期持續(xù)性心房顫動(持續(xù)心房顫動1年以上，決定采用節(jié)律控制策略)或永久性心房顫動(當心房顫動被接受，不再追求節(jié)律控制)[5]。這些定義可以用來指導患者的治療選擇，也是臨床試驗的納入標準。心房顫動通常是一種慢性進行性疾病，動物研究表明“心房顫動會導致心房顫動”[6]。 在許多患者中，心房顫動按照目前公認的定義進行性發(fā)展；然而，使用植入式設備的研究表明，在部分患者中心房顫動并沒有繼續(xù)進展，仍然是陣發(fā)性的，而持續(xù)性心房顫動也可能會退化為陣發(fā)性心房顫動[7]。此外，使用可植入裝置持續(xù)監(jiān)測房性心律的數(shù)據(jù)顯示，患者臨床心房顫動分級很難反映心房顫動持續(xù)時間，并且提示陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動[8]患者其心房顫動負荷沒有差異。

2 心房顫動射頻導管消融的適應證

射頻導管消融術可用于有癥狀的陣發(fā)性、持續(xù)性和長期持續(xù)性心房顫動的患者，這些患者不能配合使用AADs或不耐受AADs[4]。 與AADs相比，射頻導管消融在維持竇性心律方面更加有效[9-11]。 射頻導管消融對于恢復合并心力衰竭的心房顫動患者的竇性心律，以及改善左室射血分數(shù)和生活質量也是有效的。

3 心房顫動的射頻導管消融

心房顫動通常是由肺靜脈異常電活動引起；但部分研究也報道了非肺靜脈(例如上腔靜脈、左心房后壁、嵴末端、冠狀竇和馬歇爾韌帶)所導致的心房顫動[12-13]。另外還認識到心房顫動也可以由肺靜脈周圍組織啟動和維持[14]。這導致需要在三維電解剖系統(tǒng)引導下通過節(jié)段性肺靜脈消融或將成對的左肺靜脈與右靜脈組隔開一定距離的心房大范圍環(huán)形消融術，實現(xiàn)肺靜脈與左心房形成電隔離(肺靜脈隔離)[15-16]。

肺靜脈隔離目前仍然是心房顫動消融技術的基礎，最常用的是逐點射頻導管消融[17-18]。然而，逐點消融過程中即刻出現(xiàn)的肺靜脈隔離似乎在損傷出現(xiàn)后表現(xiàn)出來，也許并不是因為實際的組織壞死，而是因為局部水腫影響了傳導[19]。此外，在消融過程中導管尖端和心房組織之間的接觸不良被認為會降低療效，盡管并沒有一個正式的試驗來證實這個猜想。已經(jīng)開發(fā)的壓力感應技術可以將導管尖端與心房組織間的接觸情況及時反饋給操作者從而以合適的接觸力產生穩(wěn)定而持久的損傷，避免因力度過大導致機械損傷。這項技術可以顯著減少心房顫動的復發(fā)，并且可以減少透視和手術時間[20]。逐點射頻導管消融術式復雜，技術要求高，需要大規(guī)模的培訓，因此主要限于?？浦行腫18-19]。逐點射頻導管消融最常用的替代方法是冷凍球囊消融術，在每個肺靜脈周圍產生一個圓形病灶(通過凍結產生壞死)，對于陣發(fā)性心房顫動[18,21]的效果與逐點消融效果相似。冷凍球囊消融術是一種更簡單的技術，可以縮短手術時間；但增加透視時間[18,22]。

穩(wěn)固而持久的肺靜脈隔離被認為是陣發(fā)性心房顫動的有效治療方案，單次術后1年竇性心律維持率在60%～80%，5年后維持率約為50%[18,21]。對于復發(fā)的心房顫動，除消融肺靜脈外，通常還要對肺靜脈以外的靶點(上腔靜脈、左心房后壁、嵴末端、冠狀竇和馬歇爾韌帶)進行消融，非肺靜脈靶點可以通過異丙腎上腺素輸注、異丙腎上腺素和腺苷輸注或快速心房起搏引發(fā)出來[23]。在肺靜脈隔離后，對于仍然有心房顫動的患者行非肺靜脈靶點消融可以改善心功能正?；蛘呱溲謹?shù)減少患者的消融結果[23]。

非陣發(fā)性心房顫動患者的消融成功率較低：單次手術后1年和2年的竇性心律維持率為36%～60%，長期維持率為20%～42%[24]。非陣發(fā)性心房顫動引起的心臟結構重塑創(chuàng)建了一個維持心律失常的基質，并被認為是成功隔離肺靜脈后心房顫動復發(fā)的基礎。先前的消融技術主要通過消融肺靜脈及復雜的心房信號(所謂的心房碎裂電位)，或左心房線性消融(連接左上和右上靜脈周圍的頂部線、連接二尖瓣環(huán)和左下肺靜脈的二尖瓣環(huán)峽部線，以及連接左上肺靜脈或右上肺靜脈到二尖瓣環(huán)的前部線)。在長期持續(xù)性心房顫動中，已經(jīng)描述了“逐點消融”的方法：從肺靜脈開始，然后隔離上腔靜脈和冠狀竇。其次是消融心房碎裂電位，然后行房頂線和二尖瓣峽部線消融。在進行這幾步過程中，如果有復律竇性心律，則停止消融。持續(xù)性心房顫動的消融要更長的手術時間，并與25%的患者的左心房大折返性心動過速有關[1]。

最近，基質和觸發(fā)消融降低心房顫動試驗第二部分(STAR AF 2試驗)比較了三種消融持續(xù)性心房顫動的方法：單獨肺靜脈隔離、肺靜脈隔離加心房碎裂電位消融、肺靜脈隔離加房頂線和二尖瓣峽部線性消融。這項研究的結果顯示三種消融策略沒有差異，這說明肺靜脈隔離對心房顫動患者竇性心律維持的有效性。在隨后18個月的隨訪中，單獨肺靜脈隔離患者中有59%無心房顫動復發(fā)，而肺靜脈隔離加心房碎裂電位消融患者中有49%無心房顫動復發(fā)，肺靜脈隔離加上房頂線和二尖瓣峽部線消融患者中有46%無心房顫動復發(fā)。薈萃分析納入了STAR AF 2的數(shù)據(jù)以及其他9項研究，其中包括1 821例患者[25]。與單純肺靜脈隔離相比，碎裂電位消融和線性消融對于無心律失常生存率無明顯改善。

4 未來趨勢

心房顫動射頻導管消融后約90%的早期復發(fā)(術后1年內)是由于肺靜脈與心房間電傳導的恢復，主要是由于術中不能準確評價肺靜脈與左心房之間是否達到持久性的電隔離，而二次消融補點后可以使相當一部分復發(fā)的患者再次維持竇性心律，這強化了肺靜脈與心房顫動的聯(lián)系。消融持續(xù)性心房顫動的新消融策略仍在繼續(xù)發(fā)展，一種使用多電極籃式導管定位心房顫動基質或“轉子”的技術顯示出早期的效果：心房顫動消融術后1年內竇性心律的維持率在80%[26]；最近描述的另一種策略是瘢痕均質化，即消融心房中被認為是纖維化的低電壓區(qū)。這些消融策略仍處于開發(fā)階段，在隨機對照多中心試驗中尚未與肺靜脈隔離單獨比較。目前，推薦肺靜脈隔離作為持續(xù)性心房顫動的一線治療。