夏忠楠 綜述 李晶潔,2 審校

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱150000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150000)

1 簡(jiǎn)介

心電圖是一種臨床上常用的輔助檢查手段，通過分析心電圖的各項(xiàng)指標(biāo)，可以對(duì)疾病做出初步診斷，并且對(duì)后期的確診和治療有指導(dǎo)作用。

在全世界，心源性猝死(SCD)每年大約能引起80萬人死亡，而大部分SCD是由于惡性心律失常導(dǎo)致的[1]。惡性心律失常不僅出現(xiàn)在心臟病患者中，在心臟健康人群中也會(huì)出現(xiàn)。在臨床上大部分患者的室性心律失常是可以通過分析心電圖上的心室復(fù)極化指標(biāo)來預(yù)測(cè)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了幾種心電圖預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]：QT間期(QTc)、心率校正的QTc、QT離散度、T波頂點(diǎn)至終點(diǎn)間期(Tpeak-Tend，Tp-Te)、T波頂點(diǎn)至終點(diǎn)間期的離散度(Tpeak-Tend dispersion，Tp-Ted)、T波頂點(diǎn)至終點(diǎn)間期與QT比值(Tpeak-Tend/QT，Tp-Te/QT)，其中認(rèn)為Tp-Te、Tp-Ted、Tp-Te/QT是近些年新發(fā)現(xiàn)的預(yù)測(cè)惡性心律失常較有意義的心室復(fù)極化指標(biāo)。這些預(yù)測(cè)指標(biāo)在臨床上有很高的應(yīng)用價(jià)值，并且可用于多種疾病心律失常發(fā)生發(fā)展的預(yù)測(cè)。

現(xiàn)主要探討在急性心肌梗死、心力衰竭、高血壓病、早期復(fù)極綜合征(ERS)以及Brugada綜合征中，心電圖心室復(fù)極化指標(biāo)Tp-Te、Tp-Ted及Tp-Te/QT預(yù)測(cè)SCD的有效性。

1.1 Tp-Te

Tp-Te是指T波的高峰到T波結(jié)束的時(shí)間，通常被認(rèn)為與心肌的復(fù)極化有關(guān)，在臨床研究中被證明與心律失常發(fā)生具有相關(guān)性。Tp-Te一般在胸前導(dǎo)聯(lián)測(cè)量，因?yàn)樵谛厍皩?dǎo)聯(lián)中Tp-Te更加明確。在健康受試者中，V5導(dǎo)聯(lián)上，男性Tp-Te的平均值為(94±10)ms，女性Tp-Te平均值為(92±11)ms[3]；但是這些數(shù)據(jù)在臨床研究中并不是完全一致的，在未來應(yīng)該進(jìn)一步明確Tp-Te的正常范圍值。

1.2 Tp-Ted

Tp-Ted是指同一心搏6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)最長(zhǎng)與最短Tp-Te時(shí)間的差值，反映了復(fù)極化透壁離散度的變異性，由Castro等[4]提出，并且通過對(duì)它的分析，發(fā)現(xiàn)Brugada綜合征發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)性明顯大于健康個(gè)體。在后期研究中發(fā)現(xiàn)在其他疾病中Tp-Ted也可以用來預(yù)測(cè)惡性心率失常及SCD。

1.3 Tp-Te/QT

Tp-Te/QT是預(yù)測(cè)心律失常發(fā)生的新指標(biāo)。與其他的預(yù)測(cè)指標(biāo)相比，Tp-Te/QT受心率的影響很小，心率在60～100次/min之間Tp-Te/QT基本上無改變。在健康個(gè)體中，V6導(dǎo)聯(lián)上的Tp-Te/QT可以最好地反映左室復(fù)極化透壁軸，其平均值為(0.21±0.03)，正常范圍為0.15～0.25[5]。

2 Tp-Te、Tp-Ted及Tp-Te/QT的意義

Tp-Te的概念是在左心室電生理領(lǐng)域誕生的?，F(xiàn)在研究證明Tp-Te代表復(fù)極化透壁離散度[6]。在一些試驗(yàn)中，這個(gè)結(jié)果被重現(xiàn)；但是也有其他試驗(yàn)得出不同的結(jié)論。Xia等[7]在豬的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)最早的復(fù)極化結(jié)束時(shí)間(EOR)與最晚的EOR都在心內(nèi)膜上，在胸前導(dǎo)聯(lián)上，Te與最晚的EOR相匹配，Tp與最早的EOR相匹配。因此認(rèn)為Tp-Te并不代表心室透壁復(fù)極離散度而代表整體復(fù)極離散度。在目前Tp-Te是代表整體復(fù)極化還是透壁復(fù)極化離散度仍然存在爭(zhēng)議；但是所有試驗(yàn)都支持Tp-Te可以預(yù)測(cè)惡性心律失常發(fā)生這一理論。

Tp-Ted是在Tp-Te的理念誕生后出現(xiàn)的，它是胸前導(dǎo)聯(lián)中Tp-Te最大值與最小值之間的差值，雖然現(xiàn)在Tp-Te的生理學(xué)意義仍有爭(zhēng)議；但是現(xiàn)在普遍認(rèn)為Tp-Ted代表了心室透壁離散度的差異，能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心律失常的發(fā)生。

Tp-Te/QT是近期發(fā)現(xiàn)的預(yù)測(cè)心律失常的指標(biāo)，在多種疾病中(如急性心肌梗死、長(zhǎng)QT綜合征、肥厚型心肌病等)是預(yù)測(cè)心律失常較為敏感的復(fù)極化指標(biāo)，它反映了心室復(fù)極化離散度與心室復(fù)極化時(shí)間的關(guān)系，并且可以避免心率和QTc個(gè)體間差異的影響[8]，是現(xiàn)在較為常用的心律失常的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

在Tp-Te、Tp-Ted及Tp-Te/QT中，Tp-Ted目前被認(rèn)為是預(yù)測(cè)心律失常發(fā)生最為準(zhǔn)確的電生理指標(biāo)，Tp-Te/QT次之[9]。

3 Tp-Te、Tp-Te/QT與SCD的關(guān)系

3.1 急性心肌梗死

急性冠脈綜合征與SCD的發(fā)生有很大的相關(guān)性。急性冠脈綜合征患者發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)性會(huì)增加，并且預(yù)后較差。心肌梗死患者中，Tp-Te可以預(yù)測(cè)心律失常的發(fā)生。在多項(xiàng)研究中[9-10]，心肌梗死患者被隨訪數(shù)年，發(fā)現(xiàn)室性心律失常發(fā)生的患者比沒有室性心律失常發(fā)生的患者Tp-Te明顯延長(zhǎng)。此外，還發(fā)現(xiàn)Tp-Te是室性心律失常發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在急性心肌梗死患者中，Tp-Te/QT在發(fā)生室性心律失常患者中明顯比沒有發(fā)生室性心律失?；颊咴黾樱⑶野l(fā)現(xiàn)Tp-Te/QT≥0.29時(shí)，住院死亡率及心臟不良事件發(fā)生率增加，出院后Tp-Te/QT≥0.29仍然是心臟死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。在急性心肌梗死中，這些預(yù)測(cè)指標(biāo)改變的潛在機(jī)制包括心肌中層細(xì)胞的動(dòng)作電位改變、心外膜溫度的降低、酸中毒、鈉鉀離子電流的改變，這些變化可以增加心肌異質(zhì)性和發(fā)生惡性心律失常的傾向。

再灌注治療是急性ST段抬高型心肌梗死的主要治療方法，再灌注治療后心律失常的發(fā)生明顯減少并且Tp-e和Tp-Te/QT明顯減小[5，11-12]，在這種情況下證明心室復(fù)極化指標(biāo)可以用來預(yù)測(cè)惡性心律失常。Tp-e和Tp-Te/QT可以證明在急性ST段抬高型心肌梗死治療中再灌注治療是有效的治療手段。

3.2 心力衰竭

有心力衰竭的患者經(jīng)常發(fā)生室性心律失常。在有左室擴(kuò)張和射血分?jǐn)?shù)降低的患者中，快速室性心律失常和室性期前收縮發(fā)生率增加。所以一些試驗(yàn)被設(shè)計(jì)為探索心律失常發(fā)生的標(biāo)志并且預(yù)測(cè)這些患者心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)程度。

與健康個(gè)體和左心室肥大的患者相對(duì)比，心力衰竭患者的Tp-Te明顯延長(zhǎng)，在慢性心力衰竭中Tp-Te的延長(zhǎng)與SCD有很大的相關(guān)性[13-14]。有研究在左室射血分?jǐn)?shù)≤35%的患者及植入心臟除顫器的患者中評(píng)估Tp-Te，結(jié)果證明Tp-Te可以有效的預(yù)測(cè)室性心律失常和總死亡率[14]。心力衰竭是由多種心源性或非心源性原因?qū)е碌呐R床綜合征，其有多種復(fù)雜的致心律失常發(fā)生的病理生理機(jī)制，包括：心肌缺血、心肌梗死、心肌病、心肌炎、低鉀血癥、低鎂血癥及洋地黃過量等[15]。這些情況都可以導(dǎo)致心室異質(zhì)性的增加，并且引起致命性心律失常。

3.3 ERS

ERS的心電圖表現(xiàn)為至少連續(xù)2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高≥0.1 mV，QRS波群終末端和ST段起始端的J點(diǎn)明顯抬高。正常人群中的發(fā)生率為6%～24%，并且在運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)病率更高[16]。ERS最初被認(rèn)為是一種良性的心電圖改變；但是最近一些研究發(fā)現(xiàn)ERS患者的惡性心律失常發(fā)生率增加[17]。

Letsas等[18]評(píng)估了ERS患者發(fā)生惡性心律失常的傾向性。他們發(fā)現(xiàn)在這些患者中V2導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te、Tp-Te/QT以及胸前導(dǎo)聯(lián)的Tp-Ted比沒有ERS的個(gè)體大；但是在ERS患者中，心電圖指標(biāo)與早期復(fù)極模式位置沒有明顯相關(guān)性。在未來應(yīng)該進(jìn)一步去探索可以在ERS中預(yù)測(cè)惡性心律失常的指標(biāo)。

目前認(rèn)為，ERS產(chǎn)生的電生理基礎(chǔ)是瞬時(shí)外向鉀電流在心內(nèi)膜與心外膜分布差異導(dǎo)致了心內(nèi)膜、外膜之間的電壓梯度和復(fù)極離散度增加，心電圖表現(xiàn)為J點(diǎn)及ST 段抬高，J波形成，成為心律失常發(fā)生的基質(zhì)。有研究[19]發(fā)現(xiàn)在無特發(fā)性心室顫動(dòng)發(fā)生的ERS人群中，J點(diǎn)抬高一般發(fā)生在V4～V6導(dǎo)聯(lián)或在下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián))；而有特發(fā)性心室顫動(dòng)歷史的ERS人群中的J點(diǎn)抬高主要發(fā)生于下壁導(dǎo)聯(lián)，很少發(fā)生于Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)及V4～V6導(dǎo)聯(lián)。這說明雖然ERS與心律失常發(fā)生有關(guān)；但是無特發(fā)性心室顫動(dòng)發(fā)生的人群與有特發(fā)性心室顫動(dòng)歷史的ERS人群的J點(diǎn)抬高的位置和振幅存在差異。在未來研究中，可以試著綜合這些因素與心室復(fù)極指標(biāo)一起去預(yù)測(cè)ERS患者心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性，也許在臨床應(yīng)用中會(huì)有進(jìn)一步的突破。

3.4 Brugada綜合征

Brugada綜合征最早由Brugada發(fā)現(xiàn)，最初Brugada綜合征的心電圖被描述為右束支傳導(dǎo)阻滯和ST段抬高并存。然而在今天，這些特征被解釋為早期復(fù)極化，特別是在右室流出道區(qū)域[20]，它是一種心肌結(jié)構(gòu)正常的遺傳性離子通道病，并且是室性心律失常發(fā)生的高危人群。

最近，有試驗(yàn)在有Ⅰ型Brugada綜合征心電圖的患者中施行程序電刺激，發(fā)現(xiàn)V2導(dǎo)聯(lián)上的Tp-Te和V6導(dǎo)聯(lián)上的Tp-Te/QT在誘導(dǎo)出室性心律失常的患者明顯大于沒有誘導(dǎo)出室性心律失?；颊撸欢鳴T離散度和QTc卻無明顯的改變[21]。后續(xù)大量臨床樣本研究也證明了Tp-Te是Brugada綜合征患者中心室顫動(dòng)發(fā)生的預(yù)測(cè)因子[22]。

Brugada綜合征患者心律失常發(fā)生的機(jī)制：鈉離子內(nèi)流減少導(dǎo)致相對(duì)的瞬時(shí)外向鉀電流增加，這種變化導(dǎo)致心外膜動(dòng)作電位切跡增加從而使復(fù)極化透壁離散度增加，為致命性心律失常的發(fā)生提供了易感基質(zhì)，而且發(fā)現(xiàn)在這些情況下會(huì)出現(xiàn)2相折返，誘發(fā)心律失常發(fā)生；還有研究表明在右室心肌中，右室流出道的心肌與其他右室心肌之間的的去極化存在區(qū)域差異，這些變化改變了細(xì)胞之間的相互作用并增加了折返性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性。Brugada綜合征是一種復(fù)雜的心臟疾病，它有不同的基因亞型、心律失常發(fā)生機(jī)制、心電圖表現(xiàn)及臨床癥狀，因此，在臨床中存在多種變異。這些特征也可能會(huì)影響室性復(fù)極化指標(biāo)去識(shí)別Brugada綜合征患者惡性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性，為了提高心室復(fù)極化指標(biāo)在臨床預(yù)測(cè)的敏感性，應(yīng)該綜合一系列相關(guān)因素，并且進(jìn)行臨床驗(yàn)證以獲得最好的預(yù)測(cè)方法。

3.5 高血壓病

高血壓病是一種非常普遍的疾病，發(fā)生率大概是30%～45%[23]。高血壓病患者的心室復(fù)極化離散度的增加可以使心律失常危險(xiǎn)性增加[24]。高血壓病患者經(jīng)常會(huì)發(fā)展為左心室肥大并增加心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性。研究發(fā)現(xiàn)Tp-Te在有左室肥大的高血壓病患者中比沒有左室肥大的高血壓病患者中明顯增加[25]。Tp-Te是高血壓病預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)而且在高血壓危險(xiǎn)分級(jí)及篩選中有相當(dāng)重要的臨床價(jià)值[26]。還有研究[27]表明在頑固性高血壓病患者中，QTc和Tp-Te與收縮壓、體重指數(shù)、左室質(zhì)量相關(guān)，并且有頑固性高血壓病患者的預(yù)后比血壓易控制的患者預(yù)后差，這二者之間可能存在某種聯(lián)系，在未來可以通過這些指標(biāo)去專門預(yù)測(cè)頑固性高血壓病的預(yù)后，當(dāng)然這也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

高血壓病發(fā)展為心律失常的機(jī)制：高血壓病患者容易發(fā)展為左心室肥大，并且左心室肥大被認(rèn)為是惡性心律失常及SCD發(fā)生的重要因素。左心室肥大容易引起早期后除極并易發(fā)生室性心律失常[28]，而且也可通過破壞心肌供血和氧耗之間的平衡從而引起心肌缺血，心肌缺血后心臟異質(zhì)性增加，從而更易發(fā)生SCD。

高血壓病患者的心臟會(huì)出現(xiàn)膠原蛋白沉積，這是心臟重構(gòu)的一部分，心室重構(gòu)是心室異質(zhì)性和心室折返性心律失常的基質(zhì)。高血壓病患者中，交感神經(jīng)激活增加，可以通過影響心外膜的復(fù)極化使Tp-Te增加[29]，并且交感神經(jīng)激動(dòng)可以增加室性心律失常、早后去極化以及延遲去極化的發(fā)生概率[30]，這也是Tp-Te可預(yù)測(cè)高血壓患者中心律失常的重要原因之一。

4 結(jié)論

Tp-Te、Tp-Ted、Tp-Te/QT被認(rèn)為可以在多種疾病中去預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生；但是仍需要進(jìn)一步研究和觀察，在未來這些指標(biāo)可以作為一種評(píng)價(jià)心律失常發(fā)生危險(xiǎn)性的工具并且可以幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者病情預(yù)防、治療及預(yù)后進(jìn)行有效的指導(dǎo)。