支煜珺 陳四清

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是由于肝細(xì)胞和/或毛細(xì)膽管膽汁分泌、排泄障礙而引起的臨床常見病，主要表現(xiàn)為黃疸，或伴有皮膚瘙癢、肝腫大、尿糞顏色改變等。該病形成的機(jī)制尚未明確，熊去氧膽酸（UDCA）是目前治療肝內(nèi)膽汁淤積性肝病的首選方法[1]，但療效差強(qiáng)人意。我們在孟河醫(yī)派名家、江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂專家——張繼澤教授指導(dǎo)下，發(fā)現(xiàn)從瘀熱辨治肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，較傳統(tǒng)的“化濕邪，利小便”法，更加切合臨床，療效明顯提高，現(xiàn)討論如下。

1 瘀熱是黃疸的重要病理因素

中醫(yī)認(rèn)識(shí)黃疸由來已久，如《素問·平人氣象論》云：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！钡髢汕в嗄?，黃疸的治法均遵從張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證治》中所說“諸病黃家，但利其小便”，一直強(qiáng)調(diào)以“化濕邪、利小便”為治療原則，而忽略了“瘀熱發(fā)黃”的理論探討與運(yùn)用。

“瘀熱發(fā)黃”理論其實(shí)就肇始于張仲景，《傷寒論·陽明病篇》云：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！奔爸撩鞔矢χ性凇睹麽t(yī)指掌》中謂：“瘀血發(fā)黃，則發(fā)熱，小便自利，大便反黑”；清林佩琴在《類證治裁》中亦說：“經(jīng)絡(luò)瘀熱發(fā)黃，疸久不愈”；近代肝病大家關(guān)幼波進(jìn)一步指出“若濕熱僅停留在氣分……一般多不會(huì)出現(xiàn)黃疸，而濕熱瘀阻血脈，才會(huì)出現(xiàn)黃疸”，“瘀熱入于血分，阻滯百脈，逼迫膽液外溢，浸漬于肌膚，才能出現(xiàn)黃疸”[2]。首屆國醫(yī)大師周仲瑛教授近年來創(chuàng)立“瘀熱論”[3]，力倡從瘀熱論治重型肝炎，更加明確了瘀熱是黃疸的重要病理因素。

2 肝膽?zhàn)鰺崾歉蝺?nèi)膽汁淤積性黃疸的病機(jī)關(guān)鍵

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸有其自身獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，與一般黃疸有別，黃疸一般較深，持續(xù)時(shí)間較長，常規(guī)退黃方藥治療效果差，存在不同程度的皮膚瘙癢、肝掌、面部丹絲赤縷、舌質(zhì)干紅等癥狀。而這些均可責(zé)之于久病絡(luò)瘀、營血熱毒、血熱風(fēng)盛、熱灼陰傷等病機(jī)，因此“肝膽?zhàn)鰺帷辈攀歉蝺?nèi)膽汁淤積性黃疸的病機(jī)關(guān)鍵。外感濕熱疫毒、飲食辛辣炙煿、酒漿過度、七情失節(jié)等病因，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽脾胃，濕郁化熱，血滯為瘀，熱毒灼血亦可為瘀，形成新的病理因素——“瘀熱”。瘀熱相搏，阻滯肝膽，肝膽疏泄失司，膽汁外溢，則形成黃疸。正如《臨證指南醫(yī)案·疸·蔣式玉按》所說：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤?！备文?zhàn)鰺岬呐R床表現(xiàn)呈多樣化，或見口干口苦、脅痛、腹痛，或見午后低熱、尿黃、鼻齒衄血等。不過大多數(shù)可以看到的是舌質(zhì)暗紅泛紫氣夾有瘀點(diǎn)瘀斑、苔膩，脈象弦細(xì)。臨床需要靈活掌握這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)可以“但具一癥便是”。

3 清熱利濕、涼血化瘀乃肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療大法

治療肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸應(yīng)根據(jù)其血分濕熱瘀毒熾盛的特點(diǎn)，立足于清熱利濕、涼血化瘀。張繼澤教授自擬經(jīng)驗(yàn)方“涼血退黃散”，即是從瘀熱病機(jī)立論，該經(jīng)驗(yàn)方由茵陳、赤芍、黃連、垂盆草、金錢草、廣郁金、人中黃、生甘草組成。茵陳為君藥，苦、辛、微寒，具有清熱利濕、利膽退黃、解毒之功，歷代許多醫(yī)家都使用茵陳為核心藥物，組方治療黃疸。赤芍、黃連、垂盆草共為臣藥，加強(qiáng)君藥涼血散瘀、清熱利濕功能。其中赤芍苦、微寒，主歸肝經(jīng)，能“行血破瘀血，散血塊，以散血熱”，現(xiàn)代藥理研究表明赤芍苷通過抗氧化減輕肝細(xì)胞損傷和增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)血液中膽鹽的攝取，從而緩解膽汁淤積[4]；黃連苦寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒之用，善清中焦?jié)駸幔淮古璨莞?、淡、微酸、微寒，歸心、肝、膽經(jīng)，有清熱解毒、利尿消腫、排膿生肌之效，在臨床上治療急慢性肝炎療效確切；肝膽相表里，金錢草配合廣郁金，清熱利濕，利膽而達(dá)助疏肝之功，共為佐藥。金錢草性味甘、咸、微寒，具有退黃解毒、利尿通淋之效，現(xiàn)代藥理研究表明金錢草可以通過舒張Oddis括約肌致使膽汁排泄增加[5]；郁金性味辛、苦、寒，主要功效為涼血破瘀、行氣解郁；人中黃為甘草末置竹筒內(nèi)于人糞坑中浸漬一定時(shí)間后的制成品，性味甘、咸、寒，歸心、胃經(jīng)，《名醫(yī)別錄》謂：“主寒熱黃疸”，有清熱解毒涼血之功。本方既取生甘草的調(diào)和特性，更取其獨(dú)特的清熱涼血、瀉火解毒之功效，用為使藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血散瘀、利濕退黃之功。

由于瘀與熱的主次消長變化，臨證時(shí)必須辨明瘀偏重、熱偏重、瘀熱并重三類傾向。當(dāng)同中求異，針對(duì)瘀與熱的主次及動(dòng)態(tài)變化，選藥組方則應(yīng)從藥味的多寡、藥量的輕重等方面加以調(diào)配。瘀重于熱時(shí)，化瘀為主，清熱為輔，可予赤芍、大黃、丹參、當(dāng)歸、澤蘭等藥物；熱重于瘀，則以涼血為主，化瘀為輔，予水牛角、生地黃、丹皮、玄參、茜草、梔子等藥物；瘀熱并重時(shí)，又當(dāng)兩顧。兼有寒象者，可配合溫化；與其他病理因素并存者，予以兼治。

4 典型案例

范某，女，53歲。2017年11月17日初診。

患者2個(gè)月前無明顯誘因漸起目黃、尿黃、膚黃之癥，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查肝功能：總膽紅素150μmol/L，直接膽紅素95μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶250U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶350U/L，堿性磷酸酶250U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶450U/L，進(jìn)一步檢查排除甲肝、乙肝、丙肝、戊肝，抗核抗體（+），抗線粒體抗體－M2（+），確診為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，住院予復(fù)方甘草酸苷注射劑、腺苷蛋氨酸注射劑（思美泰）、熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）治療近2個(gè)月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，但總膽紅素降至92μmol/L難以再降，直接膽紅素65μmol/L，堿性磷酸酶350U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶340U/L，遂求中醫(yī)診治。來診時(shí)黃疸色澤仍鮮明，皮膚瘙癢明顯，納差，口干，大便不實(shí)，日行2次。舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈濡數(shù)，魚際斑點(diǎn)紅赤。證屬瘀熱互結(jié)，肝膽失疏，膽汁外溢。治以熱解毒、涼血散瘀、利濕退黃。處方：

茵陳45g，赤芍15g，黃連5g，垂盆草60g，金錢草45g，廣郁金15g，人中黃10g。7劑，每日1劑，常法煎服，繼續(xù)服用復(fù)方甘草酸苷膠囊、熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）治療。

11月24日二診：復(fù)查黃疸指數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，總膽紅素降至45μmol/L，直接膽紅素25μmol/L，堿性磷酸酶220U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶140U/L，皮膚仍感瘙癢，口干，舌質(zhì)紅、苔薄黃膩有裂紋，脈小弦。藥已中的，守方繼求，原方加生地黃15g、白鮮皮15g、澤蘭15g，7劑。

12月1日三診：復(fù)查肝功能：總膽紅素降至28μmol/L，直接膽紅素17μmol/L，堿性磷酸酶130U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶95U/L，繼予原方治療。

按語：患者黃疸色澤仍鮮明、口干，說明屬于陽黃。大便不實(shí)、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈濡數(shù)，說明存在濕熱因素。皮膚瘙癢明顯，魚際斑點(diǎn)紅赤，是瘀熱相搏，血熱生風(fēng)和熱毒在營的標(biāo)志。因此辨證屬濕熱瘀結(jié)，肝膽失疏，膽汁外溢。一診予涼血退黃散7劑即見效，二診繼續(xù)守方，加生地、白鮮皮滋陰涼血，祛風(fēng)解毒，加澤蘭涼血利小便，擊鼓再進(jìn)。由于辨治適宜，故收效良好，中醫(yī)藥治療黃疸優(yōu)勢于此案可見一斑。

參考文獻(xiàn)

[1]膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)2015更新專家委員會(huì).膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)：2015年更新[J].中國肝臟病雜志（電子版），2015，7（2）：1.

[2]北京中醫(yī)學(xué)院.關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：2.

[3]陳四清，郭立中.周仲瑛從瘀熱論治重型肝炎臨證經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，6（1）：1.

[4]羅琳，吳鋒，竇志華，等.芍藥苷對(duì)膽汁淤積肝損傷保護(hù)作用機(jī)制研究[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（6）：450.

[5]張雅媛，馬世平.金錢草對(duì)食餌性膽色素結(jié)石的防治作用[J].中藥藥理與臨床，2004，20（2）：21.