甘華嬋 曹立幸 林錦璇

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州510120； 2.廣東省中醫(yī)院婦科，廣東廣州510120）

溫經(jīng)湯是《金匱要略·婦人雜病》中記載的調(diào)經(jīng)祖方，仲景認為該方能補能通，文中提到其主治“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止”，“婦人少腹寒，久不受胎”以及“月水來過多，及至期不來”。溫經(jīng)湯由吳茱萸、當歸、川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草、半夏、麥冬十二味藥組成，方中吳茱萸、生姜、桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈；阿膠、川芎、當歸、芍藥、牡丹皮養(yǎng)血和血行瘀；人參、甘草益氣補虛；半夏、麥冬養(yǎng)陰和中，潤燥相合。諸藥合用，集溫、潤、養(yǎng)、散于一爐，陰陽兼顧，虛實并調(diào)，能溫經(jīng)散寒，調(diào)補沖任，養(yǎng)血行瘀，扶正祛邪，使經(jīng)寒者得溫，氣血虛者得補，瘀者得行，則新血自生。主治沖任虛寒，瘀血內(nèi)阻，新血不生之病證。今介紹溫經(jīng)湯化裁治療月經(jīng)病驗案5則（曹立幸主診）如下，與同道交流。

1 月經(jīng)過少案

蘇某，女，27歲。2016年12月19日初診。

主訴：人流術后月經(jīng)量稀少3年余?；颊?013年于外院行人工流產(chǎn)術，術后月經(jīng)量明顯減少，2016年6月外院就診提示宮腔粘連，行宮腔粘連電切術，術后放置球囊、節(jié)育環(huán)，行人工周期治療2個月，2016年8月復查提示宮腔未見粘連，但月經(jīng)量仍少。2016年10月（經(jīng)前）復查B超提示子宮內(nèi)膜4mm。月經(jīng)30天一潮，1天干凈，用護墊可。未婚，有性生活史，懷孕3次，人流3次（2011年2次人工流產(chǎn)，2013年1次人工流產(chǎn)），2016年8月中旬開始未避孕，現(xiàn)有生育要求。末次月經(jīng)（LMP）：2016年12月6日，2日干凈，量少，用護墊即可，色暗，無血塊，行經(jīng)時伴腰部酸冷，無痛經(jīng)。平素帶下量少，睡眠輕淺，手足不溫，大便軟硬不調(diào)。舌淡暗、苔薄白，脈弦。2016年12月19日婦科B超顯示：子宮大小及雙側(cè)附件未見異常。子宮內(nèi)膜偏?。?mm）。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（沖任虛寒夾瘀證）。西醫(yī)診斷：月經(jīng)稀少。治則治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。處方：

吳茱萸5g，當歸10g，川芎10g，白芍10g，黨參10g，桂枝10g，牡丹皮10g，甘草10g，法半夏15g，麥冬15g，生地黃20g，生姜3片。水煎內(nèi)服，共7劑，翻煎后次日再服，2日1劑。

2017年1月9日二診：患者LMP：2017年1月6日，2日干凈，經(jīng)量較前增多，量多1日，用衛(wèi)生巾2片，濕1/3，色暗，無血塊，腰部酸冷稍好轉(zhuǎn)。原方改當歸25g、川芎15g。共7劑，翻煎后次日再服。

2017年2月13日三診：患者LMP：2017年2月5日，經(jīng)量基本正常，無腰酸冷，諸癥較前好轉(zhuǎn)，大便時硬。原方去吳茱萸，加赤芍15g。續(xù)服3劑，至經(jīng)前2周續(xù)予補腎養(yǎng)血之湯藥。2017年3月27日復查B超提示內(nèi)膜7mm，均質(zhì)。囑再服補腎養(yǎng)血之湯藥7劑。2017年5月自測尿妊娠試驗陽性，隨訪2月無腹痛、陰道出血等不適。

按：月經(jīng)過少是指月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)量明顯減少，或經(jīng)行時間縮短至1～2天，經(jīng)量少，甚至點滴即止[1]。月經(jīng)過少可造成閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)等嚴重后果，影響女性生育。其或因先天稟賦不足、房勞孕產(chǎn)多度，損傷腎氣，沖任虛損；或因飲食勞倦、節(jié)食減肥損傷脾胃；或因工作緊張以致肝郁氣滯，疏泄失常。本案例中患者發(fā)病前曾有多次人工流產(chǎn)病史，沖任受損，瘀血內(nèi)?！，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯可以直接作用于卵巢使雌二醇與孕酮水平升高，從而促進子宮內(nèi)膜的生長[2]。該患者月經(jīng)量少固有瘀血阻滯不通之證，但究其原因乃多次宮腔操作損傷沖任所致，因此不可大量使用逐瘀攻伐之劑，否則有虛虛之戒。對于本病，現(xiàn)代中醫(yī)臨床常從腎論治，高飛霞等[3]對425例月經(jīng)過少的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)腎虛證是最常見的中醫(yī)證型。患者行經(jīng)時常伴腰酸冷，經(jīng)色瘀暗，舌淡暗，脈弦等皆為腎虛及沖任虛損內(nèi)寒之證。其治療之初應溫養(yǎng)以通，養(yǎng)血活血，祛瘀生新為法；當瘀血之邪漸消，則當及時補充腎精。此外，三診后患者經(jīng)期腰酸冷之癥已除，可去吳茱萸，一來患者大便硬，以防過于溫燥，二來患者有生育要求，而吳茱萸有小毒之性，為安全起見去之。

2 高泌乳素血證案

林某，女，28歲。2017年3月6日初診。

主訴：月經(jīng)量少1年余?；颊哂?015年3月開始出現(xiàn)月經(jīng)推后來潮，外院查性激素提示泌乳素（PRL）升高，垂體MR提示垂體微腺瘤，服用溴隱亭約2年，現(xiàn)維持1.25mg/d，定期檢測泌乳素水平，自訴從2015年8月至今維持在正常水平。服用溴隱亭數(shù)月后月經(jīng)周期規(guī)律，但月經(jīng)量少，色暗，無痛經(jīng)。LMP：2017年2月15日，量少色暗，2天干凈，用護墊可，無痛經(jīng)。自覺手足心發(fā)熱，口干不欲飲。舌淡、苔薄白，脈細。未婚，否認性生活史。輔助檢查：2017年2月20日查PRL 180.29mIU/L（參 考 值 為60～610mIU/L）。2017年3月3日婦科B超提示子宮大小及雙側(cè)附件未見異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（沖任虛寒夾瘀證）。西醫(yī)診斷：高泌乳素血癥；垂體微腺瘤。治則治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。處方：

吳茱萸5g，當歸10g，川芎10g，阿膠10g（烊化），白芍10g，黨參10g，桂枝10g，牡丹皮15g，甘草5g，法半夏15g，麥冬15g，生地黃20g，生姜3片。水煎內(nèi)服，翻煎后次日再服，兩日1劑，共7劑。

2017年3月20日 二 診：LMP：2017年3月12日，3天干凈，量多時每日用2個衛(wèi)生巾，濕一半，色暗。2017年3月13日查性激素：黃體生成素（LH）1.52IU/L（1.9～12.5IU/L），卵 泡 刺 激 素（FSH）3.86IU/L（2.5～10.2IU/L），PRL 65.31mIU/L（60～610mIU/L）。原方中改當歸15g、川芎15g、白芍15g。續(xù)服7劑。3月后來診，查LH 7.2IU/L（1.9～12.5IU/L），PRL 120mIU/L（60～610mIU/L），自訴二診服藥后月經(jīng)量中。

按：催乳激素腺瘤是高泌乳素血癥最常見的原因，約85%的患者表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，69%患者表現(xiàn)為溢乳[4]，二者合稱閉經(jīng)-溢乳綜合征。本案例患者月經(jīng)量少，色暗，手足心發(fā)熱，口干不欲飲，垂體微腺瘤，為瘀血內(nèi)停、新血不生之證?！督饏T要略·婦人雜病》中云：“暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥……溫經(jīng)湯主之?！别鲅蝗ィ卵簧?，陰津不能上承，故見口干不欲飲，陰血虛不能濟陽，故見手足心煩熱。本方中阿膠、川芎、當歸、芍藥、牡丹皮為養(yǎng)血和血行瘀之良藥，加之黨參、甘草益氣補虛。瘀血既除，新血自生，則經(jīng)水充盈。臨床運用該經(jīng)方時，治療之初常遵古籍之劑量，起到“探路”之用，若藥后仍陰血虛少，則適當加大歸、芎、芍之用量。

3 痛經(jīng)案

劉某，女，27歲。2017年3月6日初診。

主訴：經(jīng)行腹痛5年余。患者5年前開始出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，第1、2天痛甚，夾血塊，伴惡心欲吐，無腹瀉，怕冷。LMP：2017年2月22日，量中，夾血塊，痛經(jīng)，無須服止痛藥。患者15歲初潮，起初無痛經(jīng)，月經(jīng)周期規(guī)律，26天一潮。未婚，有性生活史。患者形體消瘦，平素怕冷，偶有排卵期腹部不適感。舌淡暗、苔薄白，脈弦細。輔助檢查：2017年1月17日單位體檢婦科B超、宮頸TCT未見異常。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（沖任虛寒夾瘀證）。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。治則治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：

吳茱萸5g，當歸15g，川芎10g，白芍10g，黨參10g，阿膠10g（烊化），桂枝10g，牡丹皮10g，甘草10g，法半夏15g，麥冬15g，生姜3片。服藥后隨訪3個月無痛經(jīng)，血塊明顯減少，諸癥緩解。

按：痛經(jīng)可分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，其中前者占痛經(jīng)90%以上。患者經(jīng)行腹痛5年，相關檢查可排除器質(zhì)性病變，屬原發(fā)性痛經(jīng)。《景岳全書·婦人規(guī)》云：“經(jīng)行腹痛，證有虛實，實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯?！别鲅铚麑m，血行不暢，不通則痛；沖任虛寒，機體失于濡養(yǎng)溫煦，不榮則痛?；颊呓?jīng)行腹痛，月經(jīng)夾有血塊，屬瘀血之證。形體消瘦，平素怕冷，加之本病病位在少腹，屬沖任虛寒之象。溫經(jīng)湯能溫經(jīng)散寒，調(diào)補沖任，活血化瘀，故用之能效。

4 經(jīng)間期出血案

余某，女，27歲。2016年6月20日初診。

主訴：反復月經(jīng)干凈后再次少量出血半年?；颊呓肽暝陆?jīng)干凈后再次少量出血，2～6天干凈，用護墊即可。LMP：2016年6月18日，現(xiàn)未干凈。前次月經(jīng)（PMP）：2016年5月18日，5天干凈，5月29日～6月2日再次少量出血。患者月經(jīng)周期尚規(guī)律，一月一潮，5～6天干凈，月經(jīng)量中，無痛經(jīng)。已婚未育，孕0次，有性生活史，目前兩地分居，暫無生育計劃。既往有多囊卵巢綜合征病史，曾服達英-35治療數(shù)個月經(jīng)周期，服藥期間月經(jīng)規(guī)律來潮，后因服藥后不適停用，改服中藥調(diào)理。患者形體消瘦，面色黧黑，面部痤瘡，怕冷，食用冰涼食物后常出現(xiàn)腹瀉。舌淡邊有齒印、苔白，脈細。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，分泌物量中，色白，宮頸輕度柱狀上皮異位，宮體前位，大小活動正常，雙側(cè)附件未及異常。輔助檢查：自訴近期查性激素正常。宮頸TCT檢查未見異常。HPV陰性。2016年2月20日婦科B超示：子宮大小及雙附件未見異常回聲。中醫(yī)診斷：經(jīng)間期出血（沖任虛寒夾瘀證）。西醫(yī)診斷：月經(jīng)失調(diào)。治則治法：溫經(jīng)散寒，活血止血。處方：

吳茱萸5g，當歸10g，川芎10g，白芍10g，黨參10g，桂枝10g，牡丹皮10g，甘草10g，法半夏15g，麥冬15g，阿膠10g（烊化），生姜3片。囑月經(jīng)干凈后服藥，共4劑，2日1劑。

二診：患者畏寒、面部痤瘡等癥狀好轉(zhuǎn)，月經(jīng)5天干凈。囑月經(jīng)干凈后續(xù)服原方，服法同前。藥后隨訪2月無經(jīng)間期出血。

按：經(jīng)間期出血指在月經(jīng)周期基本正常的前提下，在兩次月經(jīng)中間氤氳之時，出現(xiàn)周期性的陰道出血，與西醫(yī)的“排卵期出血”相對應。本病發(fā)生于氤氳之時，使育齡期婦女難以受孕。經(jīng)間期為月經(jīng)干凈后血?？仗?、沖任衰耗，經(jīng)血由衰到盛，由陰轉(zhuǎn)陽之時。女子以血為本，以沖任為要。陰虛而陽內(nèi)動，陰陽轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)，則陰絡損而出血。因此，治療本病應重在月經(jīng)后期，常囑本病患者于月經(jīng)干凈后開始服藥。本案患者形態(tài)消瘦，面色黧黑，怕冷，為陰陽俱虛，陰虛為甚。治療應陰陽并調(diào)，調(diào)補沖任，溫經(jīng)湯符合諸證。

5 月經(jīng)后期案

易某，女，32歲。2016年9月12日初診。

主訴：月經(jīng)推后3月余?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，1月一潮，量中，PMP：2016年5月20日，量色質(zhì)如常，2016年7月27日因月經(jīng)尚未來潮于外院查婦科B超提示：雙側(cè)卵巢多囊改變。應用黃體酮治療后月經(jīng)于8月15日來潮，5天干凈，量中，伴少腹冷痛?；颊呶椿椋行陨钍?，孕0次，有生育要求。平素少汗出，手腳冰冷，大便秘。舌淡暗、苔薄白，脈細。2016年8月16日查性激素：FSH 1.95IU/L（2.5～10.2IU/L），LH 6.47（1.9～12.5IU/L），T（睪酮）1.69nmol/L（0.5～2.6nmol/L）。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（沖任虛寒夾瘀證）。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。處方：

吳茱萸5g，當歸10g，川芎10g，白芍10g，黨參10g，桂枝10g，牡丹皮10g，甘草10g，法半夏15g，麥冬15g，阿膠10g（烊化），生姜3片。7劑。2日1劑。

二診：月經(jīng)10月11日來潮，5天干凈，藥后自覺眠差燥熱，仍便秘，原方去吳茱萸、阿膠，加麻黃5g、生地黃30g，麥冬改為30g。7劑。2日1劑。隨訪3月，月經(jīng)每月基本按時來潮。

按：《金匱要略·婦人雜病脈證并治》提出溫經(jīng)湯亦主“至期不來”。若女性常過食生冷寒涼之品、長時間處于空調(diào)房內(nèi)，易感受寒邪；若素體陽虛，陰寒內(nèi)盛，不能溫養(yǎng)臟腑，精血生化不足，氣虛血少，沖任不充，血海不能如期滿盈而至月經(jīng)至期不來。臨床上見少腹冷痛、手腳冰冷、久不受孕者均可用溫經(jīng)湯。案中患者少汗，予以麻黃輕輕發(fā)汗散寒，使寒邪有去路；藥后眠差燥熱，仍便秘，因而去吳茱萸、阿膠，同時加大麥冬用量，加入生地黃養(yǎng)陰潤燥清虛熱。本方適用于脈象較細弱的患者，脈稍快、有力、大者用之則會加重失眠、煩躁的癥狀，當出現(xiàn)上述情況時，可減少燥熱之品的使用，同時加大滋陰之力，乃可減輕陽氣虛浮之燥熱感。

參考文獻

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