劉步平 方春平 陳楚杰 潘華峰

看病難、看病貴是世界各國醫(yī)療保健面臨的共同難題，重治療、輕預(yù)防還是我國近三十年來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本現(xiàn)狀，已成制約經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展的重要瓶頸。隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)超速發(fā)展和我國綜合國力快速提升，全球盼望中國提出衛(wèi)生服務(wù)智慧供給的特色方案。中醫(yī)藥學深具原創(chuàng)優(yōu)勢，富有自身特色，注重預(yù)防保健，使用簡便廉驗，符合人類價值重新定位和國家戰(zhàn)略重心轉(zhuǎn)移[1-6]，有望成為衛(wèi)生服務(wù)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)智慧供給中國方案的重要部分。然而，我國中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雖已建立一套相對完善的保障政策、設(shè)置一批覆蓋廣泛的服務(wù)網(wǎng)點、培育一支可以信賴的服務(wù)隊伍、推廣一批廣受稱道的適宜技術(shù)、形成一批群眾歡迎的特色項目，學者們的思考與建議[7-8]也有助于開拓發(fā)展思維，但中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡不充分的痼疾仍未根除，與群眾日益增長的健康衛(wèi)生需求的矛盾依然突出。本文多維審視中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀與態(tài)勢，提出發(fā)展智慧中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)亟待突破以下四對關(guān)鍵矛盾，力求為構(gòu)建中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)智慧供給中國方案提供有益啟迪。

1 需求復(fù)雜化與定位模糊化

放眼全球，疾病譜變化、化學藥副害、醫(yī)藥費高企是當前衛(wèi)生保健必須面對的三大世界性難題。自上世紀50年代以來，人類疾病譜中位居榜首的疾病也由傳染病、營養(yǎng)不良性疾病、寄生蟲病變成心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病。化學合成藥研發(fā)周期過長、經(jīng)費投入過多、毒副作用過大備受各界詬病并成全球共識，不僅難以滿足社區(qū)居民衛(wèi)生保健需要，還間接推高了衛(wèi)生保健費用。有數(shù)據(jù)[3]顯示，目前多數(shù)國家的醫(yī)藥費占GDP的10%～30%，發(fā)達國家更是高達政府支出70%。這些全球難題給中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提出了新要求、提供了新機遇。

回顧國內(nèi)，社區(qū)擴大化、人口老齡化、家庭小型化是我國社區(qū)短期難改的主要特點[9]。社區(qū)擴大化意味著社區(qū)居民趨向多樣化，相應(yīng)地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求也會趨向復(fù)雜。人口老齡化要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐漸由單一的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向醫(yī)療、護理、康復(fù)、養(yǎng)生等集成的綜合服務(wù)，切實滿足老年人群的特殊需要。家庭小型化迫使每個家庭成員承擔更多的義務(wù)、承受更大的壓力，積極追求早防早治，努力做到少生病生小病，以確保整個家庭完整。此外，我國相當長時期內(nèi)仍然面臨貧富不均、區(qū)域不平衡、供給不充分等問題。應(yīng)對這種復(fù)雜局面，注重“治未病”的中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更有優(yōu)勢特色，理應(yīng)發(fā)展創(chuàng)新，勇?lián)筘熑巍?/p>

我國政府和社會各界團結(jié)協(xié)作，著力破解這些衛(wèi)生保健難題，大力推進中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展創(chuàng)新，做了大量卓有成效的工作，贏得了廣泛認可和普遍贊譽。但是，任何對群眾負責任、對歷史有擔當?shù)恼?，在力求解決現(xiàn)實難題的同時，都會盡量明晰并始終緊扣發(fā)展定位，前瞻性地做好頂層設(shè)計和長遠規(guī)劃，優(yōu)先解決共性難題特別是即將面對的共享難題。如果忽視甚至忘記這一點，政府部門和社區(qū)機構(gòu)即使本著全心全意為人民服務(wù)的美好初衷，也極有可能整天忙于提供各種衛(wèi)生服務(wù)，逐漸偏離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略定位和發(fā)展重點。因此，如何兼顧社區(qū)居民的多元需求和衛(wèi)生服務(wù)的階段重點，科學界定醫(yī)療、護理、康復(fù)、養(yǎng)生等多元服務(wù)在中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的合適位置，切實做到“關(guān)口前移、重心下沉”，進一步彌合需求復(fù)雜化與定位模糊化的矛盾，是發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須正視和解決的一個重大命題。

2 區(qū)域差異化與措施同質(zhì)化

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成績矚目、態(tài)勢良好，但受區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展水平制約，各地水平極不均衡，呈現(xiàn)不同特質(zhì)。衛(wèi)生部實證研究顯示[10]，不同經(jīng)濟發(fā)展水平城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都為完善衛(wèi)生服務(wù)體系、彌補衛(wèi)生資源不足、方便社區(qū)居民就醫(yī)等提供了有益補充，且同一個區(qū)域內(nèi)人、財、物等資源配置的公平性普遍較好，但不同經(jīng)濟發(fā)展水平城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人、財、物等資源的平均水平卻差異顯著，醫(yī)護比倒置、學歷和職稱結(jié)構(gòu)不合理、收支狀況不理想等現(xiàn)象普遍存在。這要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能一套方案打天下、一種模式謀發(fā)展，而應(yīng)聚焦社區(qū)居民的保健需要，立足實際情況，順應(yīng)發(fā)展態(tài)勢，精準施策，精細服務(wù)，力求實效。

更為重要的是，發(fā)展中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須堅持和突出整體審視、辨證施治、差異應(yīng)對等中醫(yī)藥優(yōu)勢。中醫(yī)學認為，人是一個有機整體，與天地相應(yīng)，同日月互參，組織結(jié)構(gòu)和生理機能存在季節(jié)差異、地區(qū)差異、個體差異，疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸既與個體狀態(tài)密切相關(guān)，也與外界環(huán)境變化緊密相連，受到文化習慣、經(jīng)濟水平、社會形態(tài)、自然生態(tài)、生活方式等諸多因素影響，導致一些疾病具有季節(jié)性、另一些疾病具有地域性、還有一些疾病具有易感性。因此，中醫(yī)學主張根據(jù)季節(jié)氣候的不同、區(qū)域環(huán)境的差異以及個體特質(zhì)的區(qū)別，因時、因地、因人地定做干預(yù)方法，以整體提高衛(wèi)生保健的綜合效果。這種“三因制宜”的科學思維，是中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢所在，理應(yīng)在發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中得到堅持和弘揚。

但受傳統(tǒng)文化大一統(tǒng)思想、現(xiàn)代標準化考核指標導向、行為主體存在懈怠惰性、經(jīng)濟利益驅(qū)使盲目跟風、信息技術(shù)注重整齊劃一等諸多因素影響，全國不同社區(qū)采取的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)措施大同小異，基本集中在藥膳、藥酒、藥粥、藥浴、香薰、熱蒸、氣功、拔罐、推拿等中醫(yī)藥適宜技術(shù)[2]，一些社區(qū)服務(wù)點甚至不顧基礎(chǔ)條件，不斷拓展同類同質(zhì)服務(wù)，不僅導致個性特色缺失，還易引起服務(wù)糾紛，難以切合實踐需要。事實上，在前述衛(wèi)生部調(diào)查中，不同經(jīng)濟發(fā)展水平城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在較大差異，社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度不盡相同。針對多種疾病威脅并存、多種健康影響因素交織的狀況，立足現(xiàn)有條件，采取特色措施，進而彌合區(qū)域差異化與措施同質(zhì)化的矛盾，是發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須正視和解決的另一個重大命題。

3 信息網(wǎng)絡(luò)化與服務(wù)扁平化

自上世紀40年代第一臺計算機產(chǎn)生至今，互聯(lián)網(wǎng)引領(lǐng)的信息技術(shù)革命不斷將現(xiàn)實生活引入虛擬社會，日益成為發(fā)展創(chuàng)新社會服務(wù)的強大動力和重要載體。中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心的統(tǒng)計報告顯示，截至2016年12月，我國共有網(wǎng)民7.31億，網(wǎng)絡(luò)普及率53.20%，超過全球平均水平3.1個百分點，超過亞洲平均水平7.6個百分點。其中，政府微信公眾號、網(wǎng)站、微博、手機端應(yīng)用等在線政務(wù)服務(wù)用戶超過2.39億，手機網(wǎng)民高達6.95億，手機網(wǎng)上支付用戶達到4.69億；以凹凸租車為代表的共享經(jīng)濟市場交易額高達3.45萬億元，未來幾年仍將保持年均40%的高速增長。顯然，互聯(lián)網(wǎng)特別是移動互聯(lián)網(wǎng)將持續(xù)改變社區(qū)居民的生產(chǎn)方式、生活方式、交往方式和思維方式，呈現(xiàn)出與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)、傳統(tǒng)生活加快融合以及日趨智能化、多元化、價值化的發(fā)展態(tài)勢，將是影響中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展創(chuàng)新不容忽視的重要因素。

國家文件規(guī)定，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)承擔13項職能、設(shè)置3個以上科室、配置多種專門人才。但如前述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的條件、水平不均衡在我國仍將長期存在，即使住在同一個社區(qū)的居民，因為居住位置、社會交往、身心狀況等個體差異，很難享受均等的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。而且，傳統(tǒng)中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源和信息多是閉環(huán)運轉(zhuǎn)，導致不同社區(qū)的居民無法享受均等服務(wù)，居民到社區(qū)以外機構(gòu)甚至社區(qū)內(nèi)的其他中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)點購買服務(wù)，必須攜帶既往服務(wù)記錄等實物資料，不僅大大增加了社區(qū)居民享受服務(wù)的難度，還可能因為資料遺失不全導致必須重復(fù)置取，推高了服務(wù)成本。此外，因為無法提前預(yù)約且提供給每個居民的現(xiàn)場服務(wù)時間有限，社區(qū)居民無法預(yù)先估計和主動掌控自己的服務(wù)時間，被迫提前排隊等待，多個窗口來回奔波，很難與服務(wù)者充分互動，消耗大量本來可以節(jié)約的時間和精力，甚至可能因為輪到自己時服務(wù)滿額或沒有時間前往服務(wù)網(wǎng)點而無法享受服務(wù)。此外，我國互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展雖然實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，但是仍然存在管理環(huán)節(jié)漏洞較多、技術(shù)發(fā)展相對滯后、數(shù)據(jù)資源開放度低、法律法規(guī)不夠健全、基礎(chǔ)設(shè)施有待完善、高端人才相對缺乏等現(xiàn)實短板。因此，綜合運用信心網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代先進技術(shù)，高效整合各類海量分散閑置的資產(chǎn)、資訊、資金等社區(qū)服務(wù)資源，加速促進創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新、協(xié)同制造、智慧能源、普惠金融、社區(qū)服務(wù)、高效物流、電子繳費、便捷交通等多種業(yè)態(tài)深度融合，讓全體社區(qū)居民通過互聯(lián)網(wǎng)隨時享有多種服務(wù)，進而彌合信息網(wǎng)絡(luò)化與服務(wù)扁平化的矛盾，是發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須正視和解決的另一個重大命題。

4 消費品牌化與供給碎片化

隨著服務(wù)網(wǎng)點增設(shè)、資金投入增加、先進技術(shù)增用，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性、參與性、效用性等大幅提升，居民對中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本需求普遍滿足。黨的十八屆三中全會提出，要使市場在資源配置中起決定性作用。這意味著，黨和政府對中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以全國均等，在幫助中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)達到基本標準(或準入要求)之后，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須嚴格遵守市場規(guī)律，不可避免地進入同行競爭時代。根據(jù)經(jīng)濟學理論，品牌是市場競爭的必然產(chǎn)物，代表著市場競爭的特色優(yōu)勢，能賦予產(chǎn)品本身更多的附加價值。因此可以預(yù)見，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的未來競爭，繼人才競爭和資源競爭之后，會進入品牌競爭時代。

事實上，服務(wù)種類多樣化、服務(wù)內(nèi)容同質(zhì)化要求中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)抓緊培育優(yōu)質(zhì)品牌。對居民而言，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品牌帶給他們一種高品質(zhì)的身份和體驗。對社會而言，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品牌能影響和引領(lǐng)一種潮流與文化。對社區(qū)而言，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品牌是一種質(zhì)量的承諾與保證。根據(jù)馬斯洛的需求層次論，生理、安全、交往、尊重等缺失性需求得到滿足后，居民的自我實現(xiàn)、自我超越等發(fā)展性需求會逐漸增強。也就是說，居民對能夠普遍享有中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之后，對中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求將由“享有服務(wù)”轉(zhuǎn)向“享受服務(wù)”，不僅注重能夠享有什么服務(wù)，而且注重怎樣享有這些服務(wù)，即更加注重服務(wù)的質(zhì)量和品質(zhì)，強調(diào)自主、便捷、愉快地享有為自己量身定制的套餐式服務(wù)。

然而，目前提供的中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)大多側(cè)重于某一個方面，多根據(jù)服務(wù)機構(gòu)自身的條件和意愿，提供某個方面甚至是某項內(nèi)容的零散服務(wù)，即服務(wù)供給碎片化，不僅離日益提升的居民需求越來越遠，也離衛(wèi)生服務(wù)的終極目標越來越遠，難以高效保障社區(qū)居民的身心健康。因此，發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該更加注重系統(tǒng)性、普及型、效用性和參與性。系統(tǒng)性是指提供全方位的品牌服務(wù)，以滿足居民身心健康的要求。普及型是指個體、社區(qū)和客觀環(huán)境條件不應(yīng)成為阻礙居民平等享有中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理由。效用性是指不僅要提供足量有用的服務(wù)，更要對服務(wù)需求進行預(yù)判和引導，使居民享有服務(wù)并從中獲益。參與性是指服務(wù)的提出者和提供者可以是服務(wù)網(wǎng)點，也可是社會力量，甚至是社區(qū)居民。顯然，整合碎片資源，提供增值服務(wù)，由零散的隨意服務(wù)轉(zhuǎn)向系統(tǒng)的制度服務(wù)、基于恩賜的選擇性服務(wù)轉(zhuǎn)向基于權(quán)利的公平性服務(wù)、間斷的臨時性服務(wù)轉(zhuǎn)向可持續(xù)的發(fā)展性服務(wù)，進而彌合消費品牌化與供給碎片化的矛盾，是發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須正視和解決的又一個重大命題。