熊劍丁

(江西省豐城市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江西 豐城 331100)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，為近年來發(fā)病率上升較快的惡性腫瘤之一，約占人類所有惡性腫瘤的 1%～2%，且主要為甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC) ?；蛲蛔冊诩谞钕偃轭^狀癌中的臨床意義越來越受到關(guān)注。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PTC是多基因、多因素影響的疾病，細(xì)胞生長、分化的刺激因素和基因突變因素共同作用于甲狀腺細(xì)胞，促使甲狀腺正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤細(xì)胞，多種癌基因及抑癌基因往往參與其中，其中BRAF V600E(v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog)基因突變及RET-PTC重排多見于甲狀腺乳頭狀癌，認(rèn)為其與腫瘤腺體外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后密切相關(guān)[1]，而良性腫瘤組織及甲狀腺正常組織均未見該基因突變或重排。一些異常的基因突變具有對疾病診斷和治療的價值，本文就甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)基因突變及其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 BRAF基因突變

V-raf鼠類肉瘤濾過性病毒致癌基因同源體Bl(v-raf murine sarcoma viral oncogene homologBl，BRAF)是編碼絲/蘇氨酸特異性激酶的一種原癌基因，在細(xì)胞的生長、分化和凋亡等進(jìn)程中起重要作用。BRAF基因位于7號染色體上，是RET和RAS的下游信號分子。BRAF基因約有三十多種不同的突變位點,15 號外顯子的1799 核苷酸(T突變?yōu)锳)是BRAF突變最頻繁的位點，約占80%～90%，會導(dǎo)致其編碼的纈氨酸變成谷氨酸；這種突變最終導(dǎo)致BRAF激酶的活化，激活MAPK信號通路，與甲狀腺癌的惡性程度密切相關(guān)。

BRAFV600E 突變是目前在甲狀腺乳頭狀癌最為常見的基因改變(29%～83%)[2]，且其也可在高細(xì)胞亞型的甲狀腺乳頭狀癌，低分化和未分化甲狀腺癌中出現(xiàn)，但濾泡性甲狀腺癌中極少出現(xiàn)BRAF 基因突變[3]。ATC以及甲狀腺髓樣癌(Medullary hyroid cancer，MTC)中此種基因突變較為少見。另外，在甲狀腺腺瘤和濾泡亞型的乳頭狀癌中發(fā)現(xiàn)了另外一種BRAF 突變，即BRAFK601E 突變。部分文獻(xiàn)認(rèn)為BRAF 突變和甲狀腺乳頭狀癌的侵襲性，發(fā)病年齡，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺腺體外侵犯，復(fù)發(fā)等明顯相關(guān)[3-4]。石臣磊等發(fā)現(xiàn)BRAF基因為PTC中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因子，在126例PTC伴中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，有87例被檢出BRAF基因突變，所以對BRAF基因進(jìn)行檢測有利于避免不必要的頸部中央淋巴清掃[5]。林維浩等發(fā)現(xiàn)BRAFv600E突變與甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床分期顯著相關(guān)[6]。結(jié)果提示，BRAFv600E突變與甲狀腺癌的臨床進(jìn)展相關(guān)，其有可能參與了甲狀腺癌的惡性演進(jìn)。經(jīng)典的PTC 的BRAF突變率高達(dá)75.3%，特別是在未合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的PTC患者中，與較大的腫瘤直徑、多中心、甲狀腺外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理指標(biāo)密切相關(guān)[7]。但也有部分文獻(xiàn)持相反觀點，2013年，Lee等對此分析了現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，得出單一的BRAFv600E突變不能作為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃的依據(jù)，應(yīng)結(jié)合患者其他的臨床特征綜合考慮[8]。Danilovic等進(jìn)行的前瞻性臨床研究證實，依據(jù)BRAFv600E突變而進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃，結(jié)果PTC患者的預(yù)后并未因此得到改善[9]。因此，BRAF 突變和甲狀腺癌預(yù)后之間的關(guān)系仍需要繼續(xù)探索。

Walczyk等對113例低危微小乳頭狀甲狀腺癌患者進(jìn)行了長達(dá)12年的隨訪，盡管這類患者原發(fā)灶BRAFv600E突變率達(dá)69%，但BRAFv600E突變與腫瘤的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性[10]。一項由7個國家共13個機(jī)構(gòu)參研的項目，以PTC相關(guān)病死率作為終點指標(biāo)，回顧性分析了BRAFv600E突變與PTC患者預(yù)后的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)BRAFv600E突變組與未突變組每1000人的年死亡人數(shù)分別為11.80例(95%CI，8.39-16.60)和2.25例(95%CI，1.01～5.00)，風(fēng)險比為3.53(95%CI，1.25～9.98)，但將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素納入分析，RAFv600E突變與病死率之間的相關(guān)性不具有統(tǒng)計學(xué)意義，風(fēng)險比為1.21(95%CI，0.53～2.76)[11]。因此，能否將BRAFv600E突變作為PTC的危險度分層因素，仍需做大量的研究工作。

2 RET/PTC重排

RET癌基因因其具有轉(zhuǎn)化小鼠NTI-I/313細(xì)胞的能力而被發(fā)現(xiàn)。RET基因定位于染色體10q11，含21個外顯子，全長約60 kb，編碼跨膜酪氨酸激酶受體，其配體為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞系源性的神經(jīng)營養(yǎng)因子，包括PSP persephin、ART urtimin、N1 N neuturin和GDNF四種。該受體高度表達(dá)于濾泡旁細(xì)胞中。和離散性甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)的基因改變是RET 基因重排，而不是在家族性甲狀腺髓樣癌中發(fā)現(xiàn)的RET 基因點突變。有研究認(rèn)為，超過90%的甲狀腺癌存在RET基因重排，而PTC與之關(guān)系最為密切，是特異性基因。RET基因重排是甲狀腺腫瘤發(fā)生中的早期事件，其機(jī)制為：RET基因的酪氨酸激酶域與多種異源基因的5 7一末端融合提高了絡(luò)氨酸激酶的活性，導(dǎo)致MAPK通路的異常激活，而MAPK信號通路對腫瘤細(xì)胞的分裂、凋亡至關(guān)重要。在15種RET/PTC重排中，最常見的是與H4融合的RET/PTCl和與ELEI融合形成的RET/PTC3，約占全部突變的90%，其中又以RET/PTCl型最為常見。RET基因重排與電離輻射史，年齡以及性別等顯著相關(guān)。年齡<18歲以及電離輻射史與RET/PTC3密切相關(guān)。研究表明，在有放射接觸史的甲狀腺乳頭狀癌患者中，發(fā)生RET/PTC 重排的頻率較高，其中放射接觸史包括兩類，一類是核事故(例如：切爾諾貝利事故)，另一類是外放射治療史。同時，RET/PTC 重排在兒童的甲狀腺乳頭狀癌中也較常見，這可能預(yù)示著RET/PTC 重排在甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生中具有重要的作用。雖然尚無文獻(xiàn)證實術(shù)前FNA測定RET基因重排可有效改善手術(shù)策略，但抑制RET蛋白酶活性的相關(guān)藥物也許可以用來治療PTC[12]。

3 RAS基因突變

RAS基因與人類腫瘤密切相關(guān)的家族成員有三類(H2ras，K2ras，N2ras)，其編碼位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)的膜結(jié)合型的GTP/GDP 結(jié)合蛋白，在傳遞細(xì)胞生長分化信號方面(MAPK 通路)起重要作用。高達(dá)30%的人類腫瘤中可檢測出RAS 基因突變。在甲狀腺腫瘤中，最常見的RAS 基因突變是N-RAS，H-RAS 次之，最后是K-RAS。同時，在濾泡性腺瘤、濾泡性甲狀腺癌、乳頭狀甲狀腺癌、低分化癌和未分化癌中均可發(fā)生RAS 基因突變，且濾泡性甲狀腺癌比乳頭狀甲狀腺癌更易發(fā)生RAS 突變。由于FTC、PDTC以及UTC患病率較低、患者隨訪時間普遍較短以及包括良性結(jié)節(jié)性病變在內(nèi)的大多數(shù)甲狀腺腫瘤皆可檢出RAS基因突變，所以RAS 突變可能可用于評價甲狀腺癌的侵襲性和判斷一個良性的濾泡腫瘤惡變的危險程度。RAS基因突變與甲狀腺癌預(yù)后的關(guān)系還需進(jìn)一步研究[13]。

4 P53基因突變

P53 是一種控制細(xì)胞周期啟動和細(xì)胞凋亡進(jìn)程的抑癌基因。在所有的人類惡性腫瘤中，高達(dá)50%的可發(fā)現(xiàn)P53 基因突變。P53 基因突變主要出現(xiàn)在低分化或未分化的甲狀腺癌中，極少出現(xiàn)在分化良好的甲狀腺癌中。在各種侵襲性較強(qiáng)的甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型(Follicular variant of papillary thyroid carcinoma，F(xiàn)vPTC)如甲狀腺乳頭狀癌柱狀細(xì)胞-高細(xì)胞亞型等、PDTC以及UTC中可檢出P53蛋白異?；騎P53基因突變，而正常甲狀腺組織以及甲狀腺濾泡腺瘤、慢性甲狀腺炎等良性病變中未檢出突變型P53蛋白，98%PTC患者TP53基因正常[14-15]。因此，P53 基因可以用來評價甲狀腺癌的侵襲性，但由于其鑒別甲狀腺癌的敏感性太低，所以不能作為甲狀腺乳頭狀癌一個可靠的診斷性指標(biāo)。

5 其他基因

當(dāng)然還有其他基因突變類型，如PAX8/PPARγ重排等。合并有PAX8/PPARγ 重排的濾泡性腺瘤出現(xiàn)脈管侵犯的幾率更高，可能正處于癌前狀態(tài)[16]。PAX8/PPARγ重排預(yù)示著濾泡性甲狀腺癌傾向于合并脈管侵犯，但是它不足以成為辨別濾泡性腫瘤良惡性的標(biāo)準(zhǔn)。研究表明PAX8/PPARγ重排在FTC、濾泡腺瘤和PTC 中發(fā)生的頻率分別為35%、13%和55%，還有報道顯示FTC中有PPARγ與CREB3L2 融合的發(fā)生[17]。

甲狀腺癌是目前威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一 ?；仡檱鴥?nèi)外文獻(xiàn)可以看出，相關(guān)基因突變以及多基因聯(lián)合作用是甲狀腺癌形成及發(fā)展的重要危險因素之一。這些異常的基因突變不僅具有診斷價值，還希望可用以指導(dǎo)甲狀腺乳頭狀癌的臨床治療，成為甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后的評估標(biāo)志物。本綜述總結(jié)分析了甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)基因突變的研究現(xiàn)狀，旨在探尋更有效的治療甲狀腺乳頭狀癌的手段和方法。