王薇

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院血液內(nèi)科，廣西桂林 541002

慢性粒單核細(xì)胞白血病（CMML）是臨床上比較罕見(jiàn)的一種血液腫瘤，其也是一種骨髓造血干細(xì)胞的克隆性疾病，此種疾病的臨床表現(xiàn)為患者的外周血單核細(xì)胞出現(xiàn)持續(xù)性增多>1×109、患者Ph染色體及BCR-ABL融合基因陰性、無(wú) PGDFRα或 PGDFRβ重排、患者外周血和骨髓原始細(xì)胞數(shù)量<20%、患者血液中表現(xiàn)出了一系或多系髓系細(xì)胞發(fā)育的異常。因此，早在2001年醫(yī)學(xué)人員在進(jìn)行WHO造血和淋巴細(xì)胞腫瘤的分類過(guò)程中，將慢性粒單核細(xì)胞白血病歸納在了骨髓異常增生（MDS）/骨髓增殖綜合征（MPD）中[1]。臨床上此種疾病的發(fā)病率極低，并且老年人群為主要的發(fā)病人群，并且大部分慢性粒單核細(xì)胞白血病患者還伴有病態(tài)造血，臨床治療的反應(yīng)率極低。所以，為了提高對(duì)慢性粒單核細(xì)胞白血病患者的治療效果，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞揭簿惋@得越來(lái)越重要，其對(duì)于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和提高患者的生活質(zhì)量均有著非常重要的意義。地西他濱，其商品名也叫做達(dá)珂，其已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療骨髓異常增生綜合征（MDS）和慢性粒單核細(xì)胞白血病（CMML）。該文選取了2015年1月—2018年1月在該院治療的10例慢性粒單核細(xì)胞白血病患者，對(duì)其均給予地西他濱治療后，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取10例在該院治療的慢性粒單核細(xì)胞白血病患者。其中男6例，女4例，年齡55～83歲，平均年齡（66.1±3.2）歲。該組患者均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在對(duì)其進(jìn)行診斷時(shí)，均按照2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類的方案為依據(jù)進(jìn)行。對(duì)該組患者進(jìn)行血常規(guī)檢查后發(fā)現(xiàn)，患者的WBC在15.1×109/L～29.2×109/L，HGB 在 62～72 之間，PLTI在 20×109/L ～30×109/L之間。該組患者中有8例表現(xiàn)出了面的蒼白和乏力來(lái)醫(yī)院進(jìn)行就診，并且患者還伴有慢性支氣管炎病史。有2例患者在體檢中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多來(lái)進(jìn)行就診，其中1例患者有高血壓病史，1例患者有冠心病病史，對(duì)該組患者進(jìn)行全面的身體檢查后發(fā)現(xiàn)，該組患者中有6例患者出現(xiàn)了脾增大，其余4例正常。通過(guò)相關(guān)檢查，所有患者均被確診為慢性粒單核細(xì)胞白血病患者。該次研究通過(guò)了該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署了研究知情同意書。

1.2 方法

給該組患者均給予地西他濱治療。醫(yī)療人員給該組患者給予地西他濱（批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080548） 治療， 劑量為 10～15 mg/（m2d1～d5），1次/d，靜脈滴注5 d，每次靜脈滴注1 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察該組患者的臨床治療效果。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)

一個(gè)療程后患者并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的骨髓抑制，有6例患者突發(fā)慢性支氣管炎，醫(yī)療人員給予其相應(yīng)的抗感染治療后，患者的臨床癥狀出現(xiàn)了明顯的好轉(zhuǎn)。并且對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)檢查后，發(fā)現(xiàn)患者的WBC降到了 11×109/L～12×109/L，HGB 升高到了 92～102 之間，PLT 升高到了 147×109/L～157×109/L。此 6例患者脫離了輸血依賴。醫(yī)療人員再給予其3個(gè)療程的地西他濱治療。

另外4例患者由于其年齡比較大，并且還有多種合并癥，在對(duì)其給予地西他濱治療后，患者出現(xiàn)了骨髓抑制，血細(xì)胞出現(xiàn)了明顯的下降，在對(duì)其治療了10 d后，患者的 WBC 降到了 1.0×109/L～1.2×109/L，HGB 降到了 42～52 之間，PLT 降到了 11×109/L～12×109/L，與此同時(shí)，給予其相應(yīng)的支持治療后，15 d后血象值恢復(fù)到了正常的水平，WBC升高到了 6.2×109/L～7.2×109/L，HGB升高到了 95～98之間，PLT升高到了50×109/L～53×109/L，對(duì)其再進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查后結(jié)果顯示，單核細(xì)胞占比為4%，原粒細(xì)胞占比3%。對(duì)該組患者繼續(xù)給予3個(gè)療程的地西他濱治療后，患者均脫離了輸血依賴。

2.2 骨髓像

該組患者中有2例骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍，有5例明顯活躍，有3例活躍，不存在增生低下的患者。在粒細(xì)胞病態(tài)造血方面，有6例患者表現(xiàn)為幼粒細(xì)胞質(zhì)發(fā)育不平行，顆粒減少或者無(wú)顆粒；有2例患者為紅系病態(tài)造血，主要表現(xiàn)為幼紅細(xì)胞巨幼樣變，外周血可見(jiàn)核紅細(xì)胞；有2例患者為巨核系病態(tài)造血，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞樣巨核細(xì)胞。

2.3 治療和轉(zhuǎn)歸情況

此種疾病多發(fā)于老年患者，并且有明顯的病態(tài)造血，因此，不宜對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)烈化療。大部分患者都是定期輸入濃縮紅細(xì)胞、機(jī)采血小板。醫(yī)療人員給本組患者給予了地西他濱治療后，有2例患者的病情得到了有效的緩解，并且已經(jīng)存活36個(gè)月以上，其中有1例患者在被診斷為慢性粒單核細(xì)胞白血病后，3個(gè)月后轉(zhuǎn)化為AML-M5，對(duì)其給予地西他濱藥物進(jìn)行治療2個(gè)月后死亡，存活期只有6個(gè)月，2例患者由于出現(xiàn)重癥感染而死亡。

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于單純采用地西他濱治療慢性粒單核細(xì)胞白血病患者的研究并不多。慢性粒單核細(xì)胞白血病患者的預(yù)后情況比較差，一般情況下，患者的生存時(shí)間只有12～18個(gè)月，有統(tǒng)計(jì)顯示，慢性粒單核細(xì)胞白血病患者中大約有15%～25%的患者會(huì)發(fā)展成急性白血病[2]。雖然說(shuō)WHO判定標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)以外周血和骨髓中的白細(xì)胞為依據(jù)將其分成了CMML-1和CMML-2，但是兩種情況在預(yù)后情況以及轉(zhuǎn)歸情況等方面均存在著一些爭(zhēng)議[3-4]。經(jīng)過(guò)該次研究，也并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CMML-1和CMML-2在預(yù)后方面所存在的差異，筆者對(duì)此種原因進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，這可能是由于該次所研究的病例數(shù)比較少所造成的。由于地西他濱是目前臨床上認(rèn)可度最高的，并且也最強(qiáng)的DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶，從另外一個(gè)層面上來(lái)說(shuō)，其也屬于一種甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑，能夠?qū)谆D(zhuǎn)移酶的活性進(jìn)行不可逆的抑制，進(jìn)而對(duì)腫瘤細(xì)胞向著正常細(xì)胞的分化以及腫瘤細(xì)胞的凋亡起著誘導(dǎo)性的作用[5-6]。但是臨床上慢性粒單核細(xì)胞白血病的發(fā)生與表現(xiàn)異常的DNA甲基化有著密切的關(guān)系，也就是說(shuō)地西他濱對(duì)慢性粒單核細(xì)胞白血病異?；蛴兄ゼ谆淖饔?，而將地西他濱用于對(duì)腫瘤的清除過(guò)程中，也就有著非常重要的意義[7-8]。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于哪些慢性粒單核細(xì)胞白血病患者應(yīng)該采用地西他濱治療并沒(méi)有一個(gè)明確的說(shuō)明，但是有研究人員認(rèn)為，對(duì)于以下幾種情況的患者應(yīng)采用地西他濱治療進(jìn)行治療：①出現(xiàn)了慢性粒單核細(xì)胞白血病相關(guān)的癥狀或者體征明顯增多，比如發(fā)熱、體重減輕、脾腫大、白細(xì)胞增多；②血細(xì)胞出現(xiàn)了進(jìn)行性減少，如患者出現(xiàn)貧血、血小板減少、患者表現(xiàn)為輸血依賴；③慢性粒單核細(xì)胞白血病患者累及到了其他器官，比如皮膚出現(xiàn)損傷、腎功能不全、肺部癥狀明顯等；④原始細(xì)胞數(shù)增多，如骨髓原始細(xì)胞增加到了5%或者10%以上。

該文中在對(duì)該組患者給予了地西他濱藥物進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，治療的總反應(yīng)率（ORR）達(dá)到了60%，并且部分緩解率達(dá)到了30%，其余的30%患者進(jìn)入了治療的穩(wěn)定期（SD），患者生存時(shí)間超過(guò)2年的達(dá)到了30%，該組患者的平均生存時(shí)間也達(dá)到了（11.2±0.4）個(gè)月，這個(gè)結(jié)果并不理想。從另外一個(gè)方面來(lái)說(shuō)，臨床上治療慢性粒單核細(xì)胞白血病患者時(shí)，能夠?qū)⑵鋸氐字斡姆椒ㄖ挥性煅杉?xì)胞移植，但是從患者的實(shí)際情況出發(fā)，由于都是一些中老年患者，因此，一方面由于患者的高齡，另一方面由于患者還合并有一些其他方面的疾病，因此，對(duì)此類患者來(lái)說(shuō)，對(duì)其進(jìn)行造血干細(xì)胞移植也有些不現(xiàn)實(shí)[9-10]。Braun[11]等應(yīng)用地西他濱治療后總反應(yīng)率(ORR)為38.6%，其中4例(10.3%)完全緩解(CR)，8 例(20.5%)骨髓完全緩解，3 例(7.7%)進(jìn)入穩(wěn)定期(SD)，2年的總生存率為48%，中位無(wú)進(jìn)展生存期為12個(gè)月。Wijermans等[12]應(yīng)用地西他濱治療后，總反應(yīng)率(ORR)為 26%(10%CR+16%PR)，19%的患者骨髓改善(HI)，32%的患者進(jìn)入穩(wěn)定期(SD)，2年生存率為25%，所有患者的中位生存期為15個(gè)月。該次研究結(jié)果與Braun、Wijermans等人的研究而結(jié)果是一致的。

通過(guò)該次治療，發(fā)現(xiàn)地西他濱治療慢性粒單核細(xì)胞白血病患者對(duì)骨髓抑制不良反應(yīng)比較有規(guī)律，也就是說(shuō)白細(xì)胞先升高后降低，并且血小板呈現(xiàn)出了明顯的下降趨勢(shì)，血常規(guī)一般是在化療后10～15 d就會(huì)降到最低，而在下一療程治療前就又會(huì)恢復(fù)到正常水平，血紅蛋白的改變并不是很明顯，在治療的前兩個(gè)療程骨髓抑制表現(xiàn)的比較明顯，而在后續(xù)治療中則有所減輕。但是由于地西他濱的價(jià)格比較昂貴，并且需要患者進(jìn)行多次治療，不但加重了的患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其治療效果還可能比如與其他藥物聯(lián)用的治療效果。

綜上所述，對(duì)于老年慢性粒單核細(xì)胞白血病患者，醫(yī)療人員在治療的過(guò)程中，將患者疾病的特點(diǎn)以及機(jī)體狀況等充分的考慮進(jìn)來(lái)，給患者制定最適合患者的治療方案，這對(duì)改善患者的臨床癥狀以及提高患者的生活質(zhì)量均有著極其重要的意義。