沈航

[摘要] 作為急診科護士，應(yīng)做好糖尿病酮癥酸中毒的急救護理、一般護理、飲食護理和心理護理，做好輸液和治療以及胰島素應(yīng)用護理，正確動態(tài)評估評價病情實施預(yù)見性護理，做好監(jiān)測護理、昏迷期護理以及感染預(yù)防性護理，通過個體化的護理干預(yù)不斷降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證獲得良好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。煌Y酸中毒；護理干預(yù)

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）08（b）-0135-02

酮癥酸中毒是糖尿病代謝紊亂加重時，加速分解脂肪，提高血酮含量，一旦超過機體代償能力出現(xiàn)代謝性酸中毒。患者發(fā)病急，屬于危重患者，病死率高[1-2]，如救護不及時會造成不良后果。酮癥酸中毒為糖尿病常見急性并發(fā)癥，飲食不當、手術(shù)、妊娠、分娩、感染、創(chuàng)傷和胰島素治療不恰當?shù)葹槌Ｒ娬T因[3]。一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)積極治療并給予積極的護理干預(yù)。

1 急救與基礎(chǔ)護理

1.1 急救護理

患者確診后，保持呼吸道通暢并吸氧、連接心電監(jiān)護儀，測血壓。給患者取休克臥位，注意保暖。立即迅速建立兩組靜脈通路，分別用于持續(xù)小劑量胰島素靜脈滴入和擴容補液、控制感染，以快速、穩(wěn)定降低血糖?？焖偻瓿裳恰⒛虺Ｒ?guī)、血常規(guī)、離子腎功和血氣分析。補液遵循先快后慢，先鹽后糖的原則，開始時補液速度要快，以擴充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸中毒；在2 h內(nèi)輸入1 000～2 000 mL生理鹽水。補液量和速度根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)情況、中心靜脈壓等實際情況合理確定，根據(jù)調(diào)整后的輸液速度保證24 h補液量在4 000～5 000 mL之間。血糖下降速度不宜過快，以6 mmol/（L·h）為宜。

1.2 一般護理

保持病房安靜，空氣新鮮，被品、床單整潔舒適。患者病情重，生活不能自理，機體抵抗力降低，容易繼發(fā)皮膚感染，昏迷者易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。所以，護士應(yīng)指導(dǎo)家屬或親自為患者翻身、擦洗皮膚，衣物床單要勤更換，動作應(yīng)輕柔，不得出現(xiàn)拖、拉、推等動作，切實避免和降低皮膚感染和壓瘡的發(fā)生機會。為預(yù)防足部潰瘍和壞疽的發(fā)生，每天應(yīng)用適宜溫度溫水泡足。由于患者多合并有周圍神經(jīng)病變，溫度覺降低，為避免燙傷或繼發(fā)感染的發(fā)生，水溫不應(yīng)過高，應(yīng)根據(jù)患者實際設(shè)定。保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染、潰瘍。

1.3 飲食護理

給予嚴格、科學(xué)的飲食管理及飲食指導(dǎo)，準確計算每天所需總熱能，將熱能合理分配到每日3～4餐中，根據(jù)患者家庭情況制定合理的食譜。告知病人合理飲食控制有助于維持機體的能量平衡，鍛煉全身體力和耐力，提高心肺功能。對輕癥的患者，脫水不嚴重、無循環(huán)障礙的，應(yīng)囑其多飲水，進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，對病情穩(wěn)定的中度癥狀者應(yīng)給予適當?shù)牧髻|(zhì)飲食。為保證足量食物攝入，應(yīng)為昏迷者插胃管；為避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)掌握好進食和胰島素注射時間。

1.4 心理護理

此類患者大多不注意控制飲食、有飲酒史，不按時注射胰島素和口服藥物，導(dǎo)致病情反復(fù)。糖尿病酮癥酸中毒患者常伴有緊張、恐懼、悲觀情緒。入院后應(yīng)加強護患溝通，為患者創(chuàng)造一個良好的生活環(huán)境，及時開展糖尿病相關(guān)知識和預(yù)后的健康教育，使患方明確雖然糖尿根治難以實現(xiàn)，但經(jīng)控制飲食、積極接受治療、培養(yǎng)良好生活與運動習(xí)慣，可避免并發(fā)癥的發(fā)生。護士應(yīng)用積極向上的鼓勵性語言和溝通藝術(shù)與患者進行良好的交流，消除患者緊張、悲觀、恐懼等不良心態(tài)，不斷提高治療信心并積極配合治療和護理活動的順利開展，盡快緩解和控制病情。

2 藥物和監(jiān)測護理

2.1 輸液與治療的護理

搶救糖尿病酮癥酸中毒患者時，輸液護理干預(yù)是關(guān)鍵措施。一般輸注液體為生理鹽水，對于非心力衰竭者可加快補液速度。為保證血容量的迅速補充以及腎功能和周圍循環(huán)的徐宿改善，2 h內(nèi)應(yīng)保證輸入1 000～2 000 mL液體。隨后再根據(jù)心率、末梢循環(huán)等實際，合理調(diào)整輸注液體的劑量和速度，控制第2～6 h輸入量在1 000～2 000 mL之間，控制首個24 h輸入量在4 000～5 000 mL，失水嚴重者輸入量可達到6 000～8 000 mL。

要嚴格掌握膠體溶液輸入的時機，即患者治療前如合并休克和低血壓且快速輸液后未很好地控制血壓水平，必要時可給予其他抗休克治療。開始治療時因血糖已高不能給予葡萄糖液，血糖下降到約為13.9 mmol/L時，可輸入5%葡萄糖液，并在其中加入速效胰島素制劑。輕癥病人經(jīng)輸液和注射胰島素后，逐漸糾正酸中毒，不必補堿。

2.2 胰島素護理

只有在休克完全恢復(fù)，含鉀鹽水補液開始后，才可應(yīng)用胰島素，以防止低鉀血癥的發(fā)生[4]。小劑量胰島素靜脈滴注是治療糖尿病酮癥酸中毒的常用方法。按照0.1 U/（kg·h）計算胰島素用量，控制胰島素用量在4～6 U/h，之后將胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。為達到快速穩(wěn)定降糖和避免低血糖反應(yīng)發(fā)生的目的，用藥過程中應(yīng)按照1次/h的頻次監(jiān)測血糖，根據(jù)檢測結(jié)果及時合理調(diào)整胰島素劑量。為保證均衡輸入，最好采用微量泵持續(xù)泵入胰島素，血糖下降速度一般以每小時3.9～6.1 mmol/L為宜；若在補足液體2 h后血糖未得到控制出現(xiàn)升高現(xiàn)象，患者具有較低的胰島素敏感性，此時應(yīng)加倍應(yīng)用胰島素。當血糖降至13.9 mmol/L時，按照每3～4 g葡萄糖加1U胰島素的方法為患者輸入5%葡萄糖溶液+胰島素，使血糖檢測值維持在11 mmol/L左右；尿酮體消失且病情穩(wěn)定后，應(yīng)根據(jù)血糖、尿糖檢測值和患者飲食情況調(diào)整胰島素劑量為最佳，并將靜脈滴注給藥方式改為常規(guī)皮下注射。

靜脈、皮下注射胰島素時注意準確無誤，胰島素滴注的速度是否與醫(yī)囑相同，嚴密觀察患者病情，做好血糖監(jiān)測并記錄，1次/h，避免滴注過快引起低血糖的發(fā)生。如患者出現(xiàn)饑餓感、心慌、手抖、出汗等要及時處理，避免影響治療效果，減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生。endprint

胰島素泵治療的護理。置泵前進行局部消毒，保持無菌操作，檢查胰島素泵的各項參數(shù)，排空輸注裝置內(nèi)的空氣，保證正常工作[5]。置泵穿刺位置應(yīng)避開硬結(jié)、疤痕、感染等部位，選擇患者臍周外5 cm處，減少外界因素對治療的影響；穿刺前行常規(guī)消毒，取垂直方向刺入皮膚，拔出針芯并固定針頭，穿刺動作要迅速、柔和，減輕穿刺給患者帶來的不適感。置泵后加強巡查和監(jiān)測，護理人員巡視3次/d，重點檢查胰島素泵運行情況，是否出現(xiàn)堵管、針頭脫落等異常情況，檢查患者穿刺部位皮膚是否出現(xiàn)感染，及時更換穿刺留針部位針頭及輸液軟管；置泵后重點監(jiān)測患者早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡覺前及夜間血糖，及時發(fā)現(xiàn)低血糖患者并指導(dǎo)患者食用糖果、餅干等，對血糖未下降并持續(xù)過高的患者及時告知醫(yī)生調(diào)整胰島素量。糖尿病初發(fā)者經(jīng)胰島素泵治療14 d后可撤泵，非初診患者7～40 d可撤泵，具體治療時間由患者的病情、病程、年齡、并發(fā)癥情況決定[6]。

3 臨床護理

3.1 正確動態(tài)評估、評價病情，實施預(yù)見性護理

急診護士應(yīng)預(yù)見到將患者從致命的危險中搶救出來才可能在有效時間內(nèi)挽救其生命，應(yīng)將著眼點應(yīng)放在病情評估-緊急護理救治-配合診斷-繼續(xù)進一步救治這一科學(xué)的護理搶救程序中。胰島素的合理應(yīng)用是治療糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)鍵，但是要發(fā)揮胰島素的生物效應(yīng)的前提是末梢組織微循環(huán)灌注良好，所以要發(fā)揮胰島素的應(yīng)有治療效果必須維持有效循環(huán)血量和腎臟功能。同時，為提高疾病治療效果，必須遵醫(yī)囑快速補液擴容，持續(xù)靜脈滴注小劑量胰島素，嚴密監(jiān)測血糖、酮體及各種檢驗指標，及時計算患者的輸液情況，做好出入量的計算，維持酸堿平衡，積極做好基礎(chǔ)護理和安全護理，密切觀察病情。

3.2 監(jiān)測護理

患者入院后，護士要密切觀察并測量其呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化情況，尤其是注重皮膚、神志等異常變化。若有呼吸、心律加快等情況發(fā)生，說明尚未改善此病癥狀，此時應(yīng)調(diào)整輸液速度。應(yīng)保持昏迷者呼吸道通暢并保護腦細胞，所以應(yīng)將平臥位患者的頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，按照1～2 L/min速率持續(xù)低流量吸氧，保證了腦細胞氧供。實施一級護理，每15～30分鐘和30 min～1 h分別巡視和監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸、意識等生命體征1次，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常變化。當患者出現(xiàn)代償性換氣過度時，可出現(xiàn)呼吸深快、呼出爛蘋果味氣體之表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)躁動，為防止墜床等意外發(fā)生，應(yīng)用約束帶約束患者肢體，加用床檔。準確記錄出入量。監(jiān)測血糖、尿酮、電解質(zhì)的變化。為避免影響血液檢驗結(jié)果的準確性，應(yīng)在靜脈通路對側(cè)肢體采血化驗。應(yīng)注意離子特別是血鉀變化的的監(jiān)測。

3.3 昏迷期護理

應(yīng)告知患者家屬使之保持平臥位，頭偏向一側(cè)，口腔和鼻腔分泌物要及時清除，以保證呼吸道通暢；為復(fù)腦部供血供氧，保護腦組織，應(yīng)給予患者持續(xù)低流量吸氧。為預(yù)防皮膚感染和壓瘡的發(fā)生，應(yīng)做好皮膚和口腔護理，每2～3 h翻身1次，受壓部位要進行按摩；為預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生，必要時應(yīng)留置導(dǎo)尿管，及時觀察并記錄尿液的異常變化，清洗會陰和導(dǎo)尿管。

3.4 感染預(yù)防性護理

感染是糖尿病酮癥酸中毒的一個主要原因，需以致病菌和藥物敏感試驗結(jié)果為依據(jù)，應(yīng)用敏感抗菌藥物。不可隨意減藥停藥。應(yīng)安全有效護理肺部感染患者的呼吸道，確保呼吸通暢，避免黏痰淤積，必要時應(yīng)用儀器輔助排痰。女性患者應(yīng)特別注意尿道感染的發(fā)生，定期采用消毒液沖洗會陰部?；颊咂つw存在局部破損情況時，應(yīng)保持皮膚清潔。注重勞動和飲食指導(dǎo)，避免過度勞累和不合理飲食。

[參考文獻]

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[4] 鞏純秀，楊秋蘭.《中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南》（2009年版）解讀[J].中國實用兒科雜志，2010，25（11）：850-853.

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