軒乾坤，羽曉瑜，李廣波，潘 靜，吳文娟△

(1.同濟大學附屬東方醫(yī)院檢驗科，上海 200123；2.南通大學杏林學院，江蘇南通 226019)

臨床實習是檢驗醫(yī)學專業(yè)學生極其重要的學習環(huán)節(jié)，是把在校所有的理論知識應用到檢驗醫(yī)學的實習過程。分子診斷是檢驗醫(yī)學中的前沿學科，以聚合酶鏈反應(PCR)技術為核心，通過熒光定量、基因芯片、高通量測序、微流控等多種檢測技術使檢驗方法更加及時、精準、便捷，臨床應用也日趨增多[1]。而學生臨床實習階段，學習時間有限，如何緊跟技術發(fā)展，完成實習生臨床分子診斷的實習教學，尚有許多值得去探討的領域。如何在有限的時間內(nèi)順利、高效地完成實習生的分子診斷帶教工作，是每個分子診斷帶教教師都需思考的問題。

1 教師要素

實習教學是個教學相長的互動過程，教師是實習工作中重要主體。帶教教師廣博的知識儲備及良好的專業(yè)素養(yǎng)對于帶教工作十分重要，因而帶教教師需要不斷提高專業(yè)理論和專業(yè)技能，努力加強醫(yī)學教學實踐。

分子診斷打破常規(guī)疾病診療方式，已成為臨床醫(yī)學中發(fā)展最快的領域之一。分子診斷繼續(xù)發(fā)揮其在感染性疾病快速精準診斷的優(yōu)勢；分子診斷在無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測、第三代試管嬰兒技術中的應用，可從源頭上降低遺傳性疾病患兒的出生；分子診斷在腫瘤分子分型、指導靶向藥物治療及化療藥物的選擇、液體活檢監(jiān)測療效、判斷預后等方面應用前景廣闊。作為分子診斷臨床帶教教師要積極進行專業(yè)培訓學習，及時更新分子診斷檢驗的相關知識及業(yè)務操作。同時應積極與臨床和技術服務人員溝通，不斷完善和提高對分子診斷結果的解釋能力，讓實驗醫(yī)學與臨床醫(yī)學緊密結合。實踐工作中，分子診斷帶教教師還需依據(jù)分子診斷實驗室的新要求和新項目開展的情況，積極對知識體系和實驗操作進行及時更新和糾正，以提高自身專業(yè)知識儲備，完成對不同層次學生的臨床帶教任務，做到傳道、授業(yè)、解惑。并在帶教的過程中多交流、多溝通，取得學生的信任、理解和支持，激發(fā)學生對分子診斷專業(yè)的濃厚學習興趣，從而提高學習的積極性。同時，善于發(fā)現(xiàn)學生實習中存在的問題，及時進行糾正和指導。

2 學生要素

學生是實習工作中另一重要主體，因而帶教工作應重點關注學生的培訓和指導。對于臨床實習教學，以下四個方面應重點關注。

2.1重視崗前培訓及強化現(xiàn)場教學 實習學生崗前培訓會熟悉檢驗科各項規(guī)章制度、實驗室的設置和功能、工作流程、相關的法律法規(guī)等內(nèi)容。但由于分子診斷是新興的檢驗分支，學生對分子診斷實驗室了解有限，因而分子診斷實驗室仍需要針對分子診斷實驗室自身特點，對實習學生進行崗前培訓。培訓內(nèi)容應包括分子診斷實驗室基本設置，原則上分為四區(qū)，分別為試劑準備區(qū)、標本制備區(qū)、核酸擴增區(qū)、產(chǎn)物分析區(qū)，各區(qū)都有獨立的緩沖區(qū)，以及各區(qū)的工作制度和流程等[2]。學生進入實驗室后，帶教教師應首先引導實習學生按照區(qū)域流向制度(試劑準備區(qū)→標本制備區(qū)→核酸擴增區(qū)→產(chǎn)物分析區(qū))依次參觀各實驗分區(qū)，現(xiàn)場系統(tǒng)地介紹各實驗分區(qū)的目的、意義及工作內(nèi)容。同時由于提取的核酸及PCR擴增產(chǎn)物，很容易因人員或物品的流動或者不規(guī)范的操作，通過氣溶膠的方式引起實驗室污染。因此，在臨床PCR檢驗過程中，要牢固樹立“無基因，無核酸”的意識，防止以前的擴增產(chǎn)物對實驗室造成污染[3]。實習學生進入分子診斷實驗室第一天，帶教教師應重點向?qū)嵙晫W生強調(diào)和灌輸實驗室防止污染的制度、措施和發(fā)生污染的處理方法。

帶教教師根據(jù)帶教計劃的側重點，選擇常規(guī)檢測項目，如HBV-DNA定量檢測、CT-DNA檢測、HPV基因分型檢測、個體化用藥基因檢測等，在實際工作中結合具體項目介紹其檢測原理、操作程序及臨床意義，著重講解對結果的判讀，如擴增曲線要呈明顯S形、質(zhì)控是否在控、內(nèi)標是否是陽性，處在灰區(qū)標本的判定等。讓實習學生對分子診斷實驗室的工作逐步了解的同時，要求學生仔細閱讀實驗室管理文件和標準操作規(guī)程(SOP)文件，并將文件內(nèi)容與實驗室具體執(zhí)行流程進行比對，使學生對實驗室工作有進一步的認識。

2.2注重生物安全培訓及教授突發(fā)事故處理方法[4]分子診斷檢測項目呈現(xiàn)多樣化和發(fā)展快等特點，發(fā)生生物污染和生物危害的可能性也日趨增加。而在校學生，對于生物安全的學習非常有限，因而對于實習學生生物安全培訓顯得十分重要。生物安全培訓應樹立學生的生物安全意識，并教授生物安全知識，教師應向?qū)W生講授各種生物安全設備及個人防護用品的正確使用方法，如佩戴好帽子口罩手套，手套必須完全遮住手部及腕部，更換實驗室專用不露腳趾頭的鞋，遵守實驗室著裝要求，做好個人生物安全防護措施。所有的標本處理和核酸提取都必須在生物安全柜內(nèi)進行，所有的標本都應視為傳染源。在標本濺到眼睛或灑到身上時，要會使用洗眼器和緊急噴淋裝置。若檢測標本發(fā)生潑灑或溢漏，應立即用布或紙巾覆蓋受感染性物質(zhì)污染，倒上含氯消毒劑，作用至少30 min，然后清理至盛放污染性廢棄物的容器內(nèi)。

2.3注重培養(yǎng)學生全面的質(zhì)量控制理念 隨著臨床檢驗技術發(fā)展，質(zhì)量控制已成為檢驗工作重要工作任務之一，因而實習教學中應加強對學生質(zhì)量控制理念的培養(yǎng)和教授[5]。分子診斷是繁雜有序且細致的工作，檢驗前、中、后的任何一個環(huán)節(jié)都至關重要，且核酸擴增是成次方倍數(shù)增加的，極易出現(xiàn)實驗偏差和錯誤，所以良好的質(zhì)量控制理念是十分重要的。帶教教師在帶教過程中，需要從標本采集/接收、標本前處理、核酸提取、擴增分析到報告發(fā)放的每一環(huán)節(jié)，對各個操作的質(zhì)量控制要點進行細致分析，并向?qū)W生講解相應的質(zhì)量防控要點及質(zhì)量控制措施，重點說明標本質(zhì)量判斷標準、實驗操作規(guī)范、儀器設備校準、質(zhì)控參數(shù)設定、結果處理、報告審核與簽發(fā)等內(nèi)容。在學生進行實際操作時，帶教教師應全過程持續(xù)關注，一方面保證檢驗質(zhì)量，另一方面也能培養(yǎng)學生嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和良好的工作習慣。

2.4理論結合實踐采取多種教學方法 分子診斷發(fā)展很快，但是相對于臨床，學校分子診斷相關實驗設備和實驗教學滯后，因此分子診斷臨床實習與在校理論教學存在明顯差異。同時分子診斷檢驗對實驗操作要求比較高，因而應積極應用多種教學方法提高教學效果，努力減少臨床實習與理論教學的差異：(1)因材施教，討論教學，鼓勵最大限度地發(fā)揮學生自主學習的積極性。帶教教師需從最基本的實驗操作出發(fā)，一邊操作示范，一邊講解相關知識，重點強調(diào)操作要點和關鍵步驟，同時與學生分析討論注意事項及原因。然后，讓學生實際操作，在旁給予指導，并當場糾正操作中出現(xiàn)的錯誤，并和學生共同討論錯誤發(fā)生的原因，加深學生記憶。除此之外，在實際工作中，針對不同學歷和理解力的實習學生，根據(jù)不同的教學內(nèi)容，應因材施教。(2)PBL教學法“以學生為中心，以問題為導向”[6]。檢驗項目采用PBL的教學方式，提出問題，讓學生主動學習。在實習過程中，結合專題講座和考核等方式，考察不同的學生對知識的掌握程度，合理設置實習培訓項目，注重培養(yǎng)學生動手能力，讓學生在有限的時間內(nèi)盡可能全面地掌握分子診斷相關知識。因此，在指導學生的過程中，應給予學生盡可能多的實踐機會，使其不斷進步。(3)臨床路徑教學法[7]，把學生需要掌握的知識細分到工作環(huán)節(jié)中，讓實習學生持續(xù)而連貫地學習學科知識。通過操作示范和指導，帶領學生逐步完成規(guī)定的實驗操作項目。例如在實習生使用移液器前，除了要介紹正確的使用方法外，還應該介紹移液器的工作原理、日常維護保養(yǎng)的內(nèi)容和注意事項，之后再讓學生進行移液器滴板實驗練習。

綜上所述，實習帶教教師應不斷研究和建立多樣而行之有效的教學方法，并靈活多樣地應用于教學實踐，幫助學生熟練掌握各項目的檢測操作步驟和操作規(guī)范，在短期內(nèi)提高學生的動手能力。

3 小 結

由于臨床分子診斷學發(fā)展迅速，加之檢驗醫(yī)學系學生分子診斷的理論基礎較差，實習時間有限，因而對臨床分子診斷檢驗實習帶教工作的總結和探討具有重要意義。帶教教師要與時俱進，不斷提高自身業(yè)務素質(zhì)，不斷探索、總結，把帶教工作開展得更有生氣、更有效果，以便適應分子生物學的飛速發(fā)展，培養(yǎng)出合格的檢驗醫(yī)學人才。

[1]李金明．分子診斷技術引領醫(yī)學臨床實驗發(fā)展[J]．中華檢驗醫(yī)學雜志，2014，37(5)：321-323．

[2]陳倩，羅碧輝，黃君瑤．醫(yī)學實習生的第一步:崗前培訓[J]．中華醫(yī)學教育探索雜志，2012，11(10)：1058-1060．

[3]李金明．實時熒光PCR技術[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007．

[4]任碧瓊，鄒國英，張秋雁，等．高校檢驗醫(yī)學專業(yè)開設《實驗室生物安全》課程的必要性調(diào)研[J]．現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2015，30(1)：156-158．

[5]張燕，黃恒柳，張可珺，等．檢驗醫(yī)學專業(yè)臨床分子生物學實習帶教[J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36(21)：3211-3212．

[6]夏寅輝，鄧小芳，敬金玉．3種不同教學法在臨床醫(yī)學檢驗專業(yè)帶教中的應用體會[J]．檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12(23)：3605-3607．

[7]李美珠，李煒煊，李啟欣．臨床路徑教學法在臨床檢驗帶教中的應用[J]．實用醫(yī)技雜志，2013，20(11)：1243-1244．