嚴俊峰，熊欣

(南昌大學第一附屬醫(yī)院，1、口腔頜面外科；2、病理科，南昌 330006)

髁突是頜面部最易發(fā)生骨折的部位之一，其發(fā)生率占下頜骨骨折的25%-52%，兒童可達40%-67%[1]。隨著影像學的發(fā)展及對髁突骨折認識的深入，髁突囊內矢狀B型骨折[2，3]是髁突骨折的特殊分型。以往由于對此類骨折手術的入路、復位固定技術、面神經保護及術后關節(jié)強直等問題認識不足，通常采取保守閉合性牽引治療，效果不佳，且易出現(xiàn)關節(jié)強直。本組采用耳前“拐形”切口結合雙長釘冠向復位固定髁突囊內矢狀B型骨折取得很好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月-2016年12月南昌大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治20例 （24側）髁突矢狀骨折患者?；颊吣?4例，女6例；年齡18-45歲，平均28歲，單純髁突骨折的12例（含雙側骨折4例），合并下頜骨其他部位骨折的8例，所有骨折患者均在外傷后1周至2周內手術。

1.2 手術方法 取仰臥位，頭偏健側，經鼻插管全麻，采用耳顳發(fā)跡耳屏內拐形切口，切開皮膚、皮下組織，翻瓣，順顳淺動脈前緣向耳垂深面解離，注意面神經顳支，結扎顳淺動脈分支[4]，在顳淺靜脈顴弓根處可解離顳中靜脈，在其前緣切開顳深筋膜淺層下至顴弓根，剝離顴弓根及髁突頸部骨膜，向前牽拉翻瓣，顯露關節(jié)囊外側面，檢查其完整性，向下牽拉下頜升支，使髁突殘端脫套，顯露關節(jié)下腔，前界探查骨折塊移位情況，一般均位于髁突殘端的前下內側，后界注意保護顳淺動、靜脈，刮除骨折斷面上的纖維骨痂組織，采用兩把扁桃體剝離器前后夾攻復位髁突。在完全復位的情況下，先用1.5mm克氏針冠狀位貫穿固定，并以此為定位針再用另一克氏針與其成一定角度鉆入，選取合適長度鈦釘固定，取出定位針，再攻入合適長度鈦釘固定。1.3術后觀察指標 術后為精微調整咬合關系，常規(guī)頜間牽引1周，1周后拆線、張開訓練并復查CBCT或三維CT，術后3個月、6個月、1年再次影像學復查，了解骨折愈合情況及有無鈦板折斷、鈦釘松脫等并發(fā)癥，并檢查患者張口度、咬合關系、關節(jié)功能、面神經功能以及有無涎瘺、感染。

2 結果

20例患者（24側）髁突骨折患者均行手術治療，4例張口受限，經張口訓練4周均恢復正常；4例出現(xiàn)輕度面神經顳支癥狀 （額紋變淺），術后6月基本恢復；1例（1側）出現(xiàn)關節(jié)區(qū)疼痛不適，隨訪期內無明顯緩解；雙側髁突骨折1例（1側）出現(xiàn)骨折塊再次移位，隨訪期內未出現(xiàn)關節(jié)強直、咬合紊亂及明顯鈦板鈦釘松脫（術后1年取出），余例側術后1周復查CBCT或三維CT提示骨折斷端對位良好，鈦板鈦釘固定良好，術后3個月、6個月、1年再次復查CBCT提示骨折愈合良好，未見髁突吸收、關節(jié)強直及鈦板鈦釘松脫。所有病例咬合關系均恢復至術前的咬合，均未出現(xiàn)涎瘺，傷口均一期愈合，疤痕隱蔽。

3 討論

下頜骨髁突常常由于下頜體部暴力致使其骨折，方一鳴等[5]報道髁突矢狀骨折的發(fā)生率高達31.25%，如果未得到正確的治療，將可能出現(xiàn)咬合關系紊亂，關節(jié)強直等并發(fā)癥[6]。所以髁突矢狀骨折治療一直是口腔頜面外科領域的熱點和難點，目前對其治療并無統(tǒng)一意見。

按髁突骨折發(fā)生的部位，可分為髁頭（囊內）骨折、髁頸骨折和髁突基底（髁突下）骨折（SOAG分類）[7]。關于囊內骨折的分類，Neff等[2]提出三型分類，而楊馳等[3]根據(jù)髁突囊內骨折之CT冠狀影像對其進行了改良，分為四型，A型骨折：骨折線經過髁突頭的外1/3，下頜升支高度降低；B型骨折：骨折線經過髁突頭的中1/3，下頜升支高度無變化；C型骨折：骨折先經過髁突頭的內1/3，下頜升支高度無變化；M型骨折：髁突頭粉碎性骨折。對于各類型髁突骨折應采取不同的治療方法，包括保守治療、開放復位固定以及髁突碎片摘除關節(jié)成形術。對于骨折移位不明顯或兒童骨折患者宜采用保守治療，后期張口訓練；對于髁頸骨折和髁突基底（髁突下）骨折患者可以采用改良切口經腮腺開窗入路復位固定[8]，此法簡單方便，損傷??；髁突囊內M型骨折由于髁突粉碎，下頜升支高度降低，復位固定困難，往往伴有關節(jié)盤前移位及盤后區(qū)、關節(jié)囊穿孔、破裂，采用保守治療易關節(jié)強直，故主張采取摘除髁突碎片，關節(jié)成形術及關節(jié)盤復位縫合固定術，防止關節(jié)強直；髁突囊內C型骨折由于內側骨塊較小，下頜升支高度沒變，對關節(jié)功能影響小，復位困難，鈦釘固定易破裂，故采用保守治療；髁突囊內B型骨折由于關節(jié)盤隨髁突內側碎骨塊由于翼外肌牽引向前內下移位，同時髁突末端形成楔形殘端，往往在外力作用下有向外上擠壓膨出趨勢，導致關節(jié)盤后區(qū)、關節(jié)囊穿孔、破裂，以往由于對此類囊內矢狀骨折手術的入路、復位固定技術、面神經保護及術后關節(jié)強直等問題認識不足，通常也采取了保守閉合性牽引治療，但效果不佳，且易出現(xiàn)關節(jié)強直，現(xiàn)在本組采用耳前“拐形”切口結合雙長釘按“四部曲”法冠向復位固定髁突囊內矢狀B型骨折?！八牟壳卑ò磮D索驥，兩點一線，前后夾攻，先定后固。按圖索驥即切開皮膚翻瓣后，順顳淺動脈往下解離至髁突頸部，兩點一線是在顳中靜脈前緣切開顳深筋膜淺層下至顴弓根骨膜下，同時剝離髁突頸部骨膜，此兩點提起往前翻，顯露關節(jié)囊，擴大視野腔隙，在髁突前內下找出移位碎骨塊，用兩把扁桃體剝離器前后架在移位髁突骨塊深面，往上后外復位髁突即為前后夾攻，完全復位后先用第一根定位克氏針依據(jù)術前CBCT測量的髁突冠向軸徑冠狀位貫穿固定雙側骨皮質，并在克氏針上套上定位深度標志，再用另一根克氏針與定位針成一定角度鉆入再拔出，旋入鈦釘固定，再取出定位針，再旋入第二枚長釘即為先定后固。亦有學者采用拉力螺釘固定[9]及使用三長釘品字形固定[10]，筆者認為會增加操作難度，降低髁突抗力，容易折裂，此法操作簡單易行，損傷小，效果佳。本組病例中1例出現(xiàn)關節(jié)后區(qū)觸壓痛，考慮為關節(jié)盤松解不夠，或關節(jié)盤前附著有疤痕粘連可能；1例雙側髁突矢狀骨折出現(xiàn)一側骨折塊移位，可能為術中復位固定好一側，再行另一側手術中推壓下頜骨向下時導致其發(fā)生再次移位。

手術中應注意的問題：盡量保護好翼外肌，在復位內側髁突骨塊時勿剝脫翼外肌附著，減少對肌性骨島的血供損傷；術中注意保護頜內動脈，減少術中術后出血及術后感染；勿鉗夾髁突碎骨快，尤其是高齡及骨質疏松患者，極易夾碎，造成復位固定困難；保護好髁突軟骨及骨膜，增加髁突血供，促進骨愈合，減少關節(jié)強直；減少面神經的損傷，手術操作輕柔，層次準確，在關節(jié)囊表面，“兩點一線”牽拉時勿過暴力；雙側髁突矢狀骨折患者行第二側復位固定時要小心，勿太過暴力下壓下頜骨升支，致使第一側復位固定好之髁突再次移位；保護好關節(jié)盤及關節(jié)囊，在髁突矢狀骨折中關節(jié)盤常往前內下移位，骨折復位后關節(jié)盤一般均能復位，因為關節(jié)盤移位在髁突矢狀骨折發(fā)展為關節(jié)強直起關鍵作用[11]，故術中應常規(guī)檢查關節(jié)盤復位情況。術后早期的張口訓練必不可少，能有效減少關節(jié)關節(jié)強直發(fā)生的可能性。

總之，采用耳前“拐形”切口結合雙長釘“四部曲”冠向復位固定髁突囊內矢狀骨折，切口隱蔽美觀，手術操作簡便、有效。

參考文獻

[1]Silvennoinen，lizuka T，Lindqvist C，et al.Different patterns of condylar fractures：An analysis of 382 patients in a 3-year period[J].J Oral Maxillofac Surg，1992，50(10)：1032-1037.

[2]Neff A，Kolk A，Deppe H，et al.New aspects for indications of surgical management of intra -articular and high temporomandibular dislocation fractures [J]. Mund Kiefer Gesichtschir，1999，3(1)：24-29.

[3]He D，Yang C，Chen M，et al.Intracapsular condylar fracture of the mandibule：our classification and open treatment experience[J].J Oral Maxillofac Surg，2009，67(8)：1672-1679.

[4]嚴俊峰，熊欣，等.游離脂肪移植在顳下頜關節(jié)盤錨固術中的應用探討[J].江西醫(yī)藥，2015，50（11）：1259-1262.

[5]方一鳴，谷志遠，陳偉建，等.髁突矢狀骨折的影像學特征及臨床分析[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2001，36（4）：250-252.

[6]He D，Eillis E 3rd，Zhang Y.Etiology of temporomandibular joint ankylosis secondary to condylar fractures：the role of concomitant mandibular fractures[J].J Oral Maxillofac Surg，2008，66(1)：77-84.

[7]Loukota RA，Eckelt U，De Bont L，et al.Subclassification of fractures of the condylar process of the mandible[J].Br J Oral Maxiillofac Surg，2005，43(1)：72-73.

[8]嚴俊峰，熊欣，等.改良切口經腮腺開窗入路治療髁突低位骨折的臨床研究[J].江西醫(yī)藥，2016，51（4）：328-330.

[9]徐昕，平飛云，嚴君烈，等.髁突矢狀骨折治療中側向拉力螺釘?shù)膽眉瓣P節(jié)盤處理 [J].浙江大學學報 （醫(yī)學版），2008，37（5）：519-523.

[10]周長龍，王永盛，張建偉.外側入路16mm長鈦釘固定髁突矢狀骨折的臨床應用[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2011，25（3）：174-177.

[11]Zhang Y，He DM.Clinical investigation of early post-traumatic temporomandibular joint ankylosis and the role of repositioning discs in treatment[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2006，35(12)：1096-1101.