周 敏，馮麗莎，徐 英

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy， CAA）是一種顱內(nèi)微血管病變，以β-淀粉樣蛋白（amyloidβ，Aβ）沉積在大腦皮質和軟腦膜的中小動脈、微動脈，有時也累及毛細血管和靜脈為主要病理特征，其臨床表現(xiàn)以復發(fā)性和/或多發(fā)性腦葉出血、認知功能減退、暫時性局灶性神經(jīng)癥狀發(fā)作（transient focal neurological episodes，TFNE）及精神癥狀為主，其中以腦葉出血最常見[1]。李曉秋等[2]認為CAA相關的微血管病理學改變可能是其病理基礎。由于溶栓技術的發(fā)展，CAA相關腦出血的患者也呈上升趨勢，有研究發(fā)現(xiàn)，CAA相關性腦出血可達到老年人腦出血的12～15%[3]，自發(fā)性腦出血的20%以上[4]。

淀粉樣物質的沉積需要尸檢或病理學證實，臨床上由于該操作的有創(chuàng)性而不易實施，目前多以臨床癥狀及影像學表現(xiàn)作為診斷標準，1991年Boston標準提出較可能的CAA診斷標準為：年齡≥55歲，臨床癥狀和影像學表現(xiàn)均顯示局限于腦葉、皮質－皮質下（包括小腦）多發(fā)出血，而沒有其他原因引起的出血。2010年修改后增加了腦凸表面鐵沉積出現(xiàn)臨床診斷為可能CAA，合并腦葉出血診斷為很可能CAA。CAA是造成老年非外傷性腦出血的第二病因，是腦小血管病的一類，嚴重可致死[5]。祖國醫(yī)學中該病據(jù)其臨床表現(xiàn)可分屬于中風（出血中風）、癡呆（呆?。B病等。結合“心-腎軸心系統(tǒng)”理論對腦淀粉樣血管病造成的腦出血及出血后認知功能減退的病機進行初步探討，或可為臨床治療提供思路。

1 理論基礎——心-腎軸心系統(tǒng)

“心-腎軸心系統(tǒng)”是中醫(yī)腎病學奠基人張大寧教授在充分研究心系、腎系生理病理的基礎上，根據(jù)傳統(tǒng)的“心腎相交”理論提出的。學說將傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學“神經(jīng)-內(nèi)分泌”調(diào)節(jié)系統(tǒng)有機結合，但不局限于此，其他心腎相關理論亦可歸屬于該系統(tǒng)中的一部分。分而言之，“心-腎系統(tǒng)”是指在君主之官的主導作用下，君臣相互促進、彼此制約的一種相對平衡關系，“軸心”意指“心-腎系統(tǒng)”在人的生理及病理過程中起著軸心和主導的作用。心主神明，“神明”即指大腦的意識思維活動，類似于現(xiàn)代醫(yī)學當中大腦及皮層下中樞的功能，另一方面，中醫(yī)所說的“腎”包含腎臟本身及其功能，其中腎實質的內(nèi)分泌系統(tǒng)與腦的中樞系統(tǒng)關系密切，由此“心腎相交”可以引申為神經(jīng)中樞與內(nèi)分泌系統(tǒng)之間的調(diào)節(jié)反饋機制，分別對應心火下降，下交于腎，即心對腎的調(diào)節(jié)和腎水上升，上達于心，即腎對心的反饋機制。這樣的論述結合了巴甫洛夫學說和塞里應激學說的優(yōu)點，能夠更好地指導臨床[6]?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)影像上擁有更多腦小血管病特征的個體其腎功能也較差[7]。血清胱抑素是腎功能損害的高敏感標志物，其數(shù)值的升高與腦小血管病患者頭顱核磁表現(xiàn)相關[8]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“心者， 五臟六腑之大主也” “主明則下安， 主不明則十二官?！保鞔_闡明心在各臟腑中占主導地位，并且其功能的常變可影響體內(nèi)所有臟腑的功能狀況。腎為機體的“先天之本”，同時作為“五臟陰陽之本”具有資助、促進、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽的作用。由此，二者在人體的生命過程中作用較他臟為高。二者分屬水火，故其之間的協(xié)調(diào)平衡尤為重要。唐·孫思邈引用《內(nèi)經(jīng)》“心腎相交”、《周易》“水火既濟”的思想表明心與腎在生理上的聯(lián)系，具體可以通過水火既濟、精神互用、君相安位來闡發(fā)。朱丹溪《格致余論》云：“人之有生，心為之火，居上；腎為之水，居下。水能升、火能降，一升一降，無有窮已，故生意在焉”。如若心與腎之間的水火、陰陽、精神的動態(tài)平衡失調(diào)，則會出現(xiàn)相應的病理變化。臨床上通過分析疾病機理，發(fā)現(xiàn)病機的異同，調(diào)節(jié)“心-腎軸心系統(tǒng)”，重視異病同治，往往能夠提高、鞏固療效，改善機體體質，進一步達到未病先防、已病防變的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思想。

2 結合“心-腎軸心系統(tǒng)”學說探討腦淀粉樣血管病病機

2.1 中風—腦出血 CAA導致的腦出血，李東垣在《醫(yī)學發(fā)明·中風有三》中提出：“故中風者，非外來風邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾。”提示了中風病本虛的病機?！稄堎澇寂R床經(jīng)驗選編·類中風》曰：“中風一證，……臨床上主要分虛實兩途?！撜邉t由肝腎不足，兼挾痰濕而成。”腦淀粉樣血管病的患者多為老年人，且發(fā)病與年齡呈相關性。從發(fā)病病因分析，老年人內(nèi)因齡高體衰，肝腎之陰虧虛，腎精耗損，氣血化生不足，心氣無力推動及化生血液，脈絡空虛，隨年齡增長，君相之火逐漸衰微，機體陰陽俱損，內(nèi)生風、火、痰、氣、瘀，如若加之平素生活居處習慣不良，例如長期吸煙的病人，由于煙草以熱為本，兼具燥澀之性，穢濁有毒，造成素體陰傷絡損[9]，則更易發(fā)病，并由于陰傷和廣泛的絡損會表現(xiàn)為大腦多發(fā)出血灶；另一方面，劉完素《河間六書·素問玄機原病式·火類》云：“中風癱疾者，非謂肝木之風實甚而卒中之也，亦非外中于風爾，由于將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽實，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也”，言明心腎相交則能制之；張山雷于前人理論基礎上在《中風詁詮》中提出了血沖腦之說。各說法都不約而同強調(diào)了心腎在本病發(fā)生過程中的重要作用。

外因方面本病可責之于氣候的轉變，人體內(nèi)平衡在自然之氣轉變下調(diào)整不及，此時風邪極易乘虛入內(nèi)，致氣血痹阻，外風引動內(nèi)風，陰陽失調(diào)，氣血逆亂而發(fā)病。

有研究顯示，中風急性期機體處于應激狀態(tài)，在內(nèi)外環(huán)境刺激的作用下，機體下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、交感腎上腺髓質的活性會增強[10]。而衰老腎虛的大鼠其HPA軸處于異常亢進狀態(tài)，其分泌產(chǎn)物會加重神經(jīng)元的損傷，加用補腎方藥后，這種狀態(tài)即可得到抑制[11]，這與“心-腎軸心理論”學說不謀而合，提供了補腎護腦的臨床思路。20 世紀80年代以來，學者們把微觀辨證和《血證論》所述之“離經(jīng)之血便是瘀”的理論相結合，提出：腦出血急性期的最基本病機是瘀血阻滯。從而腦淀粉樣變性所致的腦出血在一定程度上可理解為是腎虛兼血瘀的病機，故而可以通過補腎活血法來治療。常利順[12]也認為腦出血急性期使用化瘀止血的方法是有可行性的。

2.2 癡呆—認知功能減退 癡呆是以呆傻愚笨，智能低下，善忘為主要臨床表現(xiàn)的一種神志異常疾病，多是由髓腦漸消、神機失用導致，以內(nèi)因為主。[13]“心者，君主之官，神明出焉”，而腦為“元神之府”，與心一同主司精神活動，所謂神寄于腦、動于心，五臟雖亦有神，但人體總由腦所主的元神和心所主的識神來控制。沖、任、督三脈皆起于胞宮，并行入腦，而此三脈之氣皆起于腎，故腦與腎還具有臟腑及經(jīng)絡上的相關性?！夺t(yī)學心悟》言：“腎主智，腎虛則智不足”。腎主骨生髓，腦為髓之海，腎水不足，則腦髓生化無源，髓海空虛，神機失用，清資失靈，人的感覺運動、精神活動和生命活動都將受影響。清代沈金螯在《雜病源流犀燭》中最早提出“中風后善忘”，前文中闡述了CAA多發(fā)生在老年人群當中，《本草備藥·辛夷》有言“人之記性，皆在于腦?！先私⊥撸X漸空也”。岐伯言：“年四十而陰氣自半”，說明年高則腎精自虧，腎精本已虛憊，出血后會進一步造成腎精虧損，氣血大傷，髓海消減，神明失用，發(fā)為癡呆。有學者對血管性癡呆（vascular dementia，VD）從腎論治進行臨床療效Meta分析，結果顯示，中西醫(yī)結合從腎論治專方改善患者的認知功能作用較單純西藥組療效好[14]。研究表明，采用補腎活血法治療VD是通過影響中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)和血管內(nèi)皮活性物質來改善認知功能的[15]。李林等[16]經(jīng)過近十年的模型研究，認為中藥“補腎填髓”的功用是促進神經(jīng)元細胞的代謝和能量應用，使內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子生成增多，并抑制組織生成神經(jīng)毒素，從而促進神經(jīng)元存活與再生。 霍清萍教授[17]創(chuàng)立的穩(wěn)消Ⅲ號方，其核心也是運用補腎活血方法治療腦小血管病造成的認知減退，黎明全等[18]探討血管性輕度認知損害時認為其是髓虛毒損的病機，這病機亦與腎精不足密不可分。另有研究[19]發(fā)現(xiàn)，2組腦小血管病患者血漿神經(jīng)肽、同型半胱氨酸水平明顯高于對照組，表明NPY、Hcy 參與了腦小血管病的發(fā)病過程，臨床檢測和干預有一定意義，而Hcy水平是血管性認識損害[20]的獨立相關因素。

3 討論

張大寧教授在1964年提出“心-腎軸心系統(tǒng)”學說，學說包含兩個方面，即在心主導作用下，心腎水火相互平衡的關系和心-腎系統(tǒng)在人生理病理活動中所起的軸心作用。隨著科學技術的發(fā)展，腦淀粉樣血管病的診斷率逐年增加，并已成為腦出血的一大病因和癡呆的重要標志。CAA患者多由其肝腎虧虛、腎精虛憊，復因外邪侵襲或內(nèi)傷飲食、情志而發(fā)為出血中風。腦出血患者多伴有認知功能減退，嚴重影響患者的日常生活，并加重其家庭的負擔，CAA患者本已年邁體虛，出血致氣血大傷，進一步耗傷腎之精氣，腦髓不生，神明失用。二者均可通過心-腎軸心系統(tǒng)來調(diào)節(jié)，故可用補腎活血方藥進行治療。

《內(nèi)經(jīng)》認為肝臟與中風的關系最為密切，肝腎之陰下虛，水不涵木，則肝陽易于上亢，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血之與氣， 并走于上，則為大厥，……”說明中風病位在頭，發(fā)病是由于氣血上逆不降所致。腎陰虧虛不能涵木則化火生風，引動內(nèi)風發(fā)為中風。老年人臟腑功能進行性衰減，使用補腎治療，仍處于本虛狀態(tài)，故而易感外邪，多次發(fā)病，若加之平素生活當中的居處不當，則會加快疾病的發(fā)生?！端貑枴っ}要精微論》：“頭者，精明之府?！泵鞔顣r珍在《本草綱目》中亦提出“腦為元神之府”，其中的精明、元神均指主宰精神意識思維活動而言，可理解為神明為心腦所主。在腦淀粉樣血管病的發(fā)生發(fā)展過程中，心-腎軸心系統(tǒng)發(fā)揮了至關重要的作用，在疾病的治療上亦可通過補腎活血的方法進行。

腦淀粉樣血管病所致腦出血具有反復發(fā)作的特點，中醫(yī)辨證尚可從脾胃虛弱，氣血虧虛、氣不攝血入手，脾為后天之本，秉承先天之精而化之，二者相互資生，《醫(yī)述》中說“先天為后天之根”，脾之運化須有腎陽的溫煦蒸化，補腎活血過程當中加以補益脾氣之品，有助達到更好的療效。CAA具體的發(fā)生機制目前尚未完全闡明，但結合臨床特點可知CAA與一般性質的腦出血實為不同，二者的治療原則有相呼應的部分，亦有各自本身的特異性，從而CAA不能完全按照腦出血診療規(guī)范執(zhí)行臨床治療，此時運用祖國醫(yī)學進行辨證論治在延緩CAA復發(fā)及控制癥狀等方面表現(xiàn)出了極大優(yōu)勢，可作為治療該病的推薦選擇之一。