李文超，張皞珺*，劉艷莉

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091）

失眠，又稱“不寐”，是臨床上以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為主要癥狀的疾病。本病可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與焦慮、煩躁、眩暈、健忘等癥同時(shí)并見[1]。近年來(lái)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療失眠的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到了社會(huì)的廣泛認(rèn)可。本文以近現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案為切入點(diǎn)，對(duì)中年和老年失眠癥的證候、證候要素及癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討現(xiàn)代中醫(yī)治療中年和老年失眠癥的辨證要點(diǎn)及規(guī)律，以期為臨床治療失眠提供參考。

1 資料和方法

1.1 醫(yī)案來(lái)源 本研究醫(yī)案來(lái)源主要以寧夏醫(yī)科大學(xué)和河北中醫(yī)學(xué)院圖書館藏書為主，以大型超星電子圖書館為輔，收集年齡在40歲以上中年人和老年人以失眠為主要癥狀的近現(xiàn)代名家醫(yī)案。

1.2 醫(yī)案選擇標(biāo)準(zhǔn) 文字類型評(píng)價(jià)為醫(yī)案且患者＞40歲；有完善的臨床癥狀和體征描述；有確切的中醫(yī)證候分型或病機(jī)論述；上述標(biāo)準(zhǔn)均具備者方可納入。另外，復(fù)診的醫(yī)案若病證證型方面發(fā)生變化，則重新錄入。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化 1）醫(yī)案提?。簩⑦x取的258例醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，建立Excel表格，將醫(yī)案編號(hào)、出處、患者年齡、性別、臨床癥狀、證型、藥物組成等依次錄入。2）證候名稱規(guī)范化：本文所涉及的證型、證素辨證、證素（病位證素及病性證素）、癥狀等主要參考人民衛(wèi)生出版社出版的《證素辨證學(xué)》[2]和中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)行為規(guī)范化處理，進(jìn)而建立計(jì)算機(jī)可用的數(shù)據(jù)表。3）證候的拆分：患者的辨證結(jié)果如果屬于2個(gè)及以上證候組成的復(fù)合證候，則逐一拆分成獨(dú)立的單一證候，再進(jìn)行證候統(tǒng)計(jì)。如：辨證為肝郁痰擾氣結(jié)者，拆分成肝郁氣滯證和痰熱內(nèi)擾證。4）證候要素的提?。簩?duì)拆分后的證候進(jìn)一步分解，進(jìn)行證候要素的提取。如：腎虛痰瘀證分解為腎、虛、痰、血瘀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel表格進(jìn)行癥狀、證候及證候要素進(jìn)行頻數(shù)分析，將其在醫(yī)案中的文本數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為數(shù)字變量，分別值 1和0，出現(xiàn)為“1”，不出現(xiàn)為“0”。運(yùn)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，針對(duì)中年和老年醫(yī)案中出現(xiàn)的癥狀和證候要素頻數(shù)及證型種類進(jìn)行頻數(shù)分析并對(duì)高頻癥狀進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入258例醫(yī)案，其中中年失眠189例，老年失眠69例。男125例，中年93例，老年32例；女133例，中年96例，老年37例；南方人167例，中年124例，老年43例；北方人91例，中年65例，老年91例。

2.2 證候類型分布 中年失眠癥證候類型有51種，出現(xiàn)頻率在10%以上的有7種，高頻證型頻數(shù)及頻率依次為肝腎陰虛證、心腎不交證、心膽氣虛證、痰熱內(nèi)擾證、肝郁氣滯證、肝陽(yáng)上亢證和心脾兩虛證；老年人失眠癥證候類型有23種，出現(xiàn)頻率在10%以上的有5種，高頻證型頻數(shù)及頻率依此為心脾兩虛證、痰瘀交阻證、脾胃虛弱證、心腎不交證和肝郁氣滯證。

2.3 證候要素分布 中年失眠癥醫(yī)案中出現(xiàn)頻率在5%以上的病位證素的頻數(shù)及頻率依此為肝、心、腎和胃；出現(xiàn)頻率在5%以上病性證素依次為陰虛、痰、濕熱、氣虛和氣滯。老年失眠醫(yī)案中出現(xiàn)頻率在5%以上的病位證素頻數(shù)及頻率依次為腎、脾、心和肝；頻率出現(xiàn)在5%以上的病性證素依次為血虛、氣虛、陽(yáng)虛、痰和血瘀。

2.4 癥狀頻數(shù)分析 通過對(duì)篩選出的258例醫(yī)案進(jìn)行癥狀統(tǒng)計(jì)，中年失眠醫(yī)案共得癥狀125個(gè)，頻數(shù)2244次，其中，頻數(shù)大于10的癥狀有56個(gè)，累計(jì)頻率達(dá)83.27% ；老年人失眠案共得癥狀87個(gè)頻數(shù)為968次，其中頻數(shù)大于10的癥狀有40個(gè)，累計(jì)頻率達(dá)76.98%。中年人失眠高頻癥狀前二十位依次為：眠差、心煩、頭痛、神疲、脅脹、眩暈、肢倦、胸悶、目赤、食欲不振、多夢(mèng)、口苦、盜汗、大便秘結(jié)、心悸、膽怯易驚、納呆、口干、抑郁和頭昏。老年人失眠高頻癥狀前二十位依次為：眠差、健忘、腰膝酸軟、神疲、眩暈、煩躁、易怒、口苦、心悸、頭痛、焦慮、咽干、納呆、盜汗、痰多、面色無(wú)華、五心煩熱、便溏、面色黧黑和目澀。

3 討論

3.1 一般情況分析 納入的258例醫(yī)案中有189例中年失眠醫(yī)案和69例老年失眠醫(yī)案，中年失眠醫(yī)案明顯多于老年人，老年失眠資料記錄較少，這可能與老年人對(duì)該病診治積極性有關(guān)。通過卡方檢驗(yàn)可知中年與老年人失眠患者性別組成結(jié)構(gòu)并無(wú)明顯差異性，這與張斌[4]等研究失眠性別分析所得結(jié)果相一致。但中老年失眠地域具有明顯差異性，我國(guó)具有多種形態(tài)的自然環(huán)境，不同地域的人，生存環(huán)境有很大的差異，導(dǎo)致生理特性也存在明顯不同[5]，因此，引發(fā)失眠的原因也不盡相同。中年人南北方差異較老年人明顯，這可能是中年人南北方工作壓力及生活節(jié)奏不同導(dǎo)致的。

3.2 證候類型分析 通過對(duì)中老年失眠高頻證型分析，兩年齡段證候類型大體一致，但所占比例略有側(cè)重。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提出“年四十而陰氣自半也”。人年過四十，臟腑功能開始衰退，通過中年與老年失眠醫(yī)案證候分型間對(duì)比，可知與中年人引發(fā)失眠相比老年失眠證中虛證導(dǎo)致的失眠較多，符合人體臟腑衰退的規(guī)律[6]。

3.3 證素類型分析 中年與老年失眠醫(yī)案中，證候要素比較集中，病位類證候要素出現(xiàn)頻率在5% 以上的是腎、心、肝；蔡秋梅[7]研究表明，女性在衰老過程中中年時(shí)期主要影響在肝，隨著年齡的增長(zhǎng)主要影響轉(zhuǎn)變?yōu)槟I。病性類證候要素，雖兩類醫(yī)案中出現(xiàn)頻率在 5% 以上的均有氣虛、痰、血瘀和氣滯，但所占比率有明顯差別，老年醫(yī)案中虛性要素所占比率較大并且痰和血瘀所占比率較為突出，可以進(jìn)一步說明與中年人相比，老年人失眠大多數(shù)是因臟腑虛衰或由機(jī)體產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物所引起的。

3.4 癥狀頻數(shù)分析及聚類分析 通過對(duì)中年失眠醫(yī)案中頻數(shù)大于10的56個(gè)高頻癥狀和老年失眠醫(yī)案中頻數(shù)大于10的40個(gè)高頻癥狀聚類分析。依據(jù)樹狀圖顯示的不同類目間的距離，結(jié)合專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)分析，中老年兩類失眠醫(yī)案分別歸納出3組比較有意義的組合。1）中年失眠：①將焦慮、善恐、抑郁、易驚、易醒、多夢(mèng)歸為一組，是心膽氣虛證的癥狀特點(diǎn)；②將脅痛、煩躁、耳鳴、眩暈、頭痛、口苦、咽干、舌紅、苔黃、脈數(shù)、大便干、小便黃歸為一組，是肝陽(yáng)上亢證的癥狀特點(diǎn)；③將徹夜不眠、腰膝酸軟、口干、體瘦納呆、苔少、大便秘結(jié)歸為一組，是心腎不交證的癥狀特點(diǎn)；2）老年失眠：①將神疲乏力、肢體乏力、精神萎靡、善憂思、面色無(wú)華、面色萎黃、便溏、舌淡白、弱脈、苔白、脈沉歸為一組，是心脾兩虛證的癥狀特點(diǎn)；②將肢體麻木、面色黧黑、舌絳、舌質(zhì)胖、脈澀、苔白膩歸為一組，是痰瘀交阻證的癥狀特點(diǎn)；③將胸脘痞悶、胃納不振、倦怠乏力、腹脹納差、大便秘結(jié)、脈細(xì)、脈小歸為一組，是脾胃虛弱的癥狀。由此可知，依據(jù)高頻癥狀聚類分析出中年人與老年人失眠的常見證候也是不同的。

目前，臨床上亟需提高對(duì)各個(gè)年齡段失眠癥辨證的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，以提高臨床療效。本研究旨在通過對(duì)近現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案中關(guān)于中老年失眠的癥狀進(jìn)行聚類分析，以及對(duì)中老年失眠證候和證候要素分布特點(diǎn)的分析，力求通過探討證-癥關(guān)系，得出中老年兩個(gè)年齡段失眠癥常見證型的辨證要點(diǎn)，以期指導(dǎo)臨床。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)分析研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本研究基本符合人體臟腑衰退的本質(zhì)規(guī)律和中醫(yī)辨證思路規(guī)律，可以為臨床辨證提供方法學(xué)參考。