潘文威 談際范 沈慧敏 姚書忠

子宮腺肌病指子宮內(nèi)膜和間質(zhì)對(duì)子宮肌層的良性侵入，形成彌漫性或局限性病變，鏡下表現(xiàn)為代償性肥大增生的肌層細(xì)胞包繞異位的、非新生物的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞，是育齡期女性常見的婦科良性疾病之一。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷水平的不同，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率差異較大，從5%～70%不等。在育齡期女性的子宮切除標(biāo)本中，子宮腺肌病的平均發(fā)病率為20%～30%。在患有不孕癥的婦女中，其發(fā)病率可達(dá)47%[1-2]。子宮腺肌病的主要臨床癥狀是月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)和進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕癥。子宮切除術(shù)是子宮腺肌病最常用的治療方法，但其創(chuàng)傷大，使患者失去生育能力，影響卵巢功能，不適用于有生育要求或年輕的女性。近年來(lái)，由于子宮腺肌病發(fā)病年輕化和我國(guó)女性生育年齡推遲，尋找合適的保留子宮治療手段日益成為臨床上的研究重點(diǎn)。為此，本文就子宮腺肌病的影像學(xué)特點(diǎn)、保留子宮的治療方法等現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)綜述如下。

一、影像學(xué)特點(diǎn)

經(jīng)陰道超聲(TVS)和MRI是子宮腺肌病最常用的輔助診斷手段。

1.TVS

子宮腺肌病的TVS圖像可表現(xiàn)為子宮彌漫或局限性增大，肌層回聲不均、紋理雜亂，內(nèi)膜與肌層分界不清及宮骶韌帶呈結(jié)節(jié)狀等[3-4]。然而，盡管這些特征在腺肌病中常見，但哪一項(xiàng)或幾項(xiàng)作為診斷依據(jù)尚缺乏準(zhǔn)確性，特別在子宮腺肌病合并子宮肌瘤時(shí)，TVS難以區(qū)分兩者的圖像[5]。有學(xué)者認(rèn)為，血清糖類抗原125(CA125)水平結(jié)合TVS有助子宮腺肌病和子宮肌瘤的鑒別診斷[6]。

2.MRI

MRI是子宮腺肌病重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。通過(guò)T2加權(quán)像，MRI能清晰地分辨子宮內(nèi)膜和肌層的彌漫性、局灶性增厚[7]。有報(bào)道顯示，臨床上以結(jié)合帶厚度>12 mm作為MRI診斷子宮腺肌病的標(biāo)準(zhǔn)[7]。MRI對(duì)子宮腺肌病的診斷靈敏度達(dá)88%，特異度達(dá)93%[8]。結(jié)合帶厚度<8 mm時(shí)可排除疾病的可能。另外，可通過(guò)病灶的邊界及信號(hào)的差異鑒別子宮腺肌病及子宮肌瘤[9]。

二、藥物治療

由于子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥病理特點(diǎn)的相似性，目前認(rèn)為，激素治療亦適用于子宮腺肌病。臨床常用的治療藥物有促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNS-IUS)、雄激素類衍生物等[10-11]。

1.GnRHa

GnRHa是人工合成的10肽類化合物，作用與天然GnRH相似，但效價(jià)約是GnRH的100倍。它主要是通過(guò)抑制垂體促性腺激素的分泌，造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，引起暫時(shí)性絕經(jīng)，從而達(dá)到治療目的，故此療法亦稱“藥物性卵巢切除”。GnRHa的常見不良反應(yīng)是骨質(zhì)疏松和絕經(jīng)綜合征，停藥后多可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)排卵，但同時(shí)易出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。目前GnRHa主要用于年輕、有生育要求或圍絕經(jīng)期患者，亦用于手術(shù)后的鞏固治療[12]。

2.LNS-IUS

LNG-IUS可在宮腔內(nèi)緩慢釋放左炔諾孕酮，左炔諾孕酮是一種具有抗雌激素活性的高效孕激素，通過(guò)其局部作用抑制子宮內(nèi)膜增生，使子宮膜腺體萎縮、基質(zhì)水腫及蛻膜化，使用者出現(xiàn)月經(jīng)明顯減少、甚至閉經(jīng)，從而緩解痛經(jīng)[13]。LNG-IUS可維持5年有效，1年的失敗率為0.2%，5年的累計(jì)失敗率為0.7%。多數(shù)患者放置LNG-IUS后會(huì)出現(xiàn)陰道不規(guī)則淋漓出血，多于2年內(nèi)自然轉(zhuǎn)為閉經(jīng)[14]。其他不良反應(yīng)包括痤瘡、乳房脹痛等。少數(shù)患者因不良反應(yīng)明顯，無(wú)法耐受而將其取出。LNG-IUS不影響女性生育力，約80%患者在取出LNG-IUS后12個(gè)月內(nèi)可自然受孕。

3.雄激素類衍生物

達(dá)那唑是人工合成的17α乙炔睪酮衍生物，通過(guò)抑制卵巢甾體激素合成、促進(jìn)雌孕激素代謝，抑制內(nèi)膜細(xì)胞增生，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，引起暫時(shí)性閉經(jīng)[15]。達(dá)那唑可引起體質(zhì)量增加、痤瘡、多毛、肝損害等全身不良反應(yīng)，故臨床應(yīng)用較少。部分研究使用陰道局部用藥或者宮腔內(nèi)給藥裝置，可達(dá)到相同的療效，并明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生。孕三烯酮是19-去甲睪酮甾體類藥物，可拮抗雌激素和抗孕激素，與達(dá)那唑相比，療效相近，但不良反應(yīng)少，且因?yàn)橛盟幜啃?，用藥次?shù)少，臨床上應(yīng)用較多。

三、手術(shù)治療

常用保留子宮的保守手術(shù)包括子宮病灶切除術(shù)或子宮腺肌瘤剔除術(shù)、子宮肌層電凝術(shù)和子宮內(nèi)膜及肌層切除術(shù)。

1.子宮病灶切除術(shù)或子宮腺肌瘤剔除術(shù)

與子宮切除術(shù)相比，子宮病灶切除術(shù)或子宮腺肌瘤剔除術(shù)可保留子宮，避免切除子宮的并發(fā)癥。保留子宮的腺肌病病灶切除術(shù)癥狀緩解率可達(dá)80%以上，術(shù)后妊娠率超過(guò)46%。陸雅萍等[14]對(duì)45例子宮腺肌病患者行“U”形子宮切除成形術(shù)，術(shù)后患者痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)、月經(jīng)量減少，且術(shù)后1年內(nèi)卵泡發(fā)育與性激素的水平基本不受影響。然而，保守手術(shù)對(duì)病灶彌漫、廣泛的腺肌病療效較差。一方面由于子宮腺肌病病灶常與正常子宮肌層分界不清，術(shù)中難以徹底切除病灶[15-17]。另一方面，切除病灶過(guò)程中必然同時(shí)切除部分子宮肌層，破壞子宮壁，甚至穿透肌層。有研究表明，約30%保守手術(shù)因穿透宮腔需行子宮縫合，且由于切口內(nèi)可能殘留腺肌病病灶，愈合后子宮瘢痕質(zhì)脆、強(qiáng)度較差，對(duì)以后懷孕造成不良影響[18]。因此，在選擇保守手術(shù)前，須對(duì)病灶的部位范圍、患者年齡和生育要求及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合評(píng)估。

子宮腺肌病病灶切除術(shù)后給予GnRHa治療可以起到增效的作用，因?yàn)檠┫鄬?duì)較差的病灶組織被切除，增強(qiáng)了子宮對(duì)藥物的反應(yīng)，但術(shù)前用藥會(huì)使病灶的界限更加不清楚，因此除非子宮極大或患者嚴(yán)重貧血，不建議子宮腺肌病患者術(shù)前使用GnRHa[19]。亦有研究表明，子宮腺肌病病灶切除后使用LNS-IUS可以延緩復(fù)發(fā)。

2.子宮肌層電凝術(shù)

子宮肌層電凝術(shù)以電流直接作用于腺肌病病灶，使病灶內(nèi)產(chǎn)生高熱，從而令病灶縮小、壞死，可應(yīng)用于局限性或彌漫性病灶。該術(shù)式可通過(guò)腹腔鏡術(shù)式操作單極或雙極電刀完成。然而，由于無(wú)法在術(shù)中判斷電凝是否完全，因此其較子宮病灶切除術(shù)更不徹底、更易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[20]。臨床上該術(shù)式多用于病灶廣泛、無(wú)生育要求但希望保留子宮的患者。

3.子宮內(nèi)膜及肌層切除術(shù)

子宮內(nèi)膜及肌層切除術(shù)適合子宮腺肌病伴異常子宮出血的患者。其基本原理是通過(guò)手術(shù)切除或高頻電熱效應(yīng)，破壞子宮內(nèi)膜及其下方部分肌層組織，從而清除腺肌病病灶。因此，該術(shù)式多適用于浸潤(rùn)肌層較淺病灶，尤其是子宮內(nèi)膜和子宮肌層交界處病灶的治療，而對(duì)于浸潤(rùn)肌層較深的病灶，單純子宮內(nèi)膜切除術(shù)效果較差，多需同時(shí)行腹腔鏡下子宮病灶切除或者子宮肌層病灶電凝術(shù)。臨床上多推薦用于浸潤(rùn)肌層小于2 mm的病灶，浸潤(rùn)肌層2～3 mm的病灶亦可選擇[21]。對(duì)于浸潤(rùn)肌層大于5 mm的病灶，由于出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不推薦單純行子宮內(nèi)膜及肌層切除術(shù)，可同時(shí)行腹腔鏡下子宮病灶切除或者子宮肌層病灶電凝術(shù)。

四、介入治療

1.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)是通過(guò)栓塞病灶的供血?jiǎng)用}，切斷其營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，使其自然萎縮而達(dá)到治療目的[22]。有報(bào)道顯示，子宮腺肌瘤患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)療效良好，且與手術(shù)治療相比對(duì)疼痛緩解更佳、恢復(fù)時(shí)間更短?；糁卿h等[23]對(duì)68例子宮腺肌病患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，其緩解痛經(jīng)的有效率為77.2%，研究顯示年齡是UAE治療子宮腺肌病的保護(hù)性因素，年齡越大，UAE治療的有效率越高。子宮腺肌病血供類型亦對(duì)UAE療效產(chǎn)生影響，富血流型療效最佳。

多項(xiàng)研究表明了UAE治療子宮腺肌病的有效性，但亦有研究顯示約5%接受UAE治療的患者可出現(xiàn)出血、感染、年齡相關(guān)的卵巢功能下降等并發(fā)癥。子宮肌瘤可致子宮動(dòng)脈不同程度的增粗，故子宮腺肌病合并子宮肌瘤的患者行UAE時(shí)需使用更大的栓塞劑和更積極的栓塞方案。

2.原位熱消融技術(shù)

原位熱消融技術(shù)包括高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)、微波消融和射頻消融。3種方法的共同治療原理為通過(guò)不同的產(chǎn)熱機(jī)制，使被作用組織局部溫度瞬間升高而發(fā)生凝固、壞死繼而逐漸被機(jī)體溶解吸收或纖維化，從而達(dá)到原位滅活或局部根治病灶的目的[24]。

原位熱消融技術(shù)尚無(wú)明確的治療適應(yīng)證。不同研究中患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)差異較大。一般而言，對(duì)于絕經(jīng)前的、有臨床癥狀的、希望保留子宮的患者，均可選擇行原位熱消融治療。懷疑惡性病變可能、盆腔粘連、盆腔急性炎癥、既往下腹及盆腔手術(shù)史則一般被認(rèn)為是治療禁忌證。另外腹型肥胖的患者，因腹壁過(guò)厚，可能會(huì)影響MRI和B超的介導(dǎo)效果，亦不宜使用。

2.1 HIFU

HIFU又稱海扶，其工作原理為通過(guò)MRI或者B超引導(dǎo)，將體外超聲波聚焦至病變組織，使局部組織溫度上升至60 ℃以上，引起病變組織凝固性壞死，而不損傷周圍組織。HIFU治療子宮腺肌病以點(diǎn)輻射方式進(jìn)行消融，在B超或MRI的引導(dǎo)下可分別對(duì)焦點(diǎn)處組織的灰度及溫度變化進(jìn)行監(jiān)控，實(shí)時(shí)做出治療劑量的調(diào)節(jié)，使治療劑量均勻分布，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)病灶組織的完整切除[25]。HIFU治療的癥狀緩解程度與病灶消融體積呈線性相關(guān)。研究顯示，HIFU治療后12個(gè)月痛經(jīng)完全緩解率在局限性患者為72.1%，彌漫性患者為43.8%；月經(jīng)量過(guò)多的完全緩解率局限性為72.1%，彌漫性為56%[26]。魏佑榮等[27]對(duì)34例痛經(jīng)的子宮腺肌病患者進(jìn)行HIFU治療，治療后2年癥狀完全緩解率達(dá)73.5%(25/34)，部分緩解率達(dá)20.6%(7/34)。上述HIFU治療均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道。

由于子宮腺肌病的病灶往往邊界不清，腺肌瘤亦缺乏假包膜，故熱傳導(dǎo)相對(duì)彌散，易損傷接近病灶的漿膜，可能損傷患者生育力，因此，有生育意愿既往是HIFU的禁忌證之一。但研究表明，接受原位熱消融治療的女性將來(lái)亦可自然受孕，故2009年FDA將其從絕對(duì)禁忌改為相對(duì)禁忌[28]。

HIFU最常見的并發(fā)癥是皮膚燒傷和神經(jīng)損傷[29]。近年來(lái)隨著靶向精度的提高和消融功率的精確控制，這2類并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。亦有HIFU引起腸道及膀胱損傷的報(bào)道[30]。術(shù)前嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備或清潔灌腸，留置尿管，可避免這兩種并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上，出于減少周圍組織損傷和徹底清除腺肌病病灶的綜合考慮，常采用定點(diǎn)可重復(fù)治療[31]。

2.2 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融(PMWA)

超聲引導(dǎo)PMWA是在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將針型微波天線經(jīng)皮穿刺植入至病灶內(nèi)，利用微波輻射形成的熱能，瞬間造成熱場(chǎng)內(nèi)病灶組織的凝固性壞死。徐瑞芳[32]對(duì)207例有痛經(jīng)癥狀的子宮腺肌病患者進(jìn)行PMWA治療，其消融范圍大于病灶范圍50%，治療后12個(gè)月的臨床有效率達(dá)88.57%，且對(duì)彌漫型及局灶型子宮腺肌病均有較好療效。但彌漫型腺肌病患者治療后陰道流液的風(fēng)險(xiǎn)比局限型腺肌病患者高。Yang等[33]對(duì)142例癥狀性子宮腺肌病患者進(jìn)行PMWA治療后，亦發(fā)現(xiàn)CA125明顯下降，子宮體積較治療前明顯縮小，性腺激素水平無(wú)明顯改變，提示PMWA較好地保護(hù)了卵巢功能，且有7例患者術(shù)后自然受孕。提示PMWA可作為子宮切除的替代，應(yīng)用于育齡期女性。PMWA應(yīng)在確保安全的前提下，盡可能徹底地消融腺肌病病灶，以盡量延緩疾病復(fù)發(fā)。

2.3 射頻消融技術(shù)(RFA)

RFA是將高頻振蕩的電流經(jīng)射頻電極介入到病灶內(nèi)，使其產(chǎn)生生物高熱效應(yīng)，導(dǎo)致病灶內(nèi)細(xì)胞發(fā)生凝固壞死或缺血性壞死。沙阿代提·吾甫爾等[34]對(duì)29名子宮腺肌病患者進(jìn)行RFA治療，術(shù)后所有患者均出現(xiàn)陰道血性分泌物，隨訪1年治療有效率為96.6%，治愈率65.5%。郭明珍[35]比較了RFA與子宮切除術(shù)對(duì)子宮腺肌病的療效及對(duì)卵巢功能的影響，發(fā)現(xiàn)RFA治療子宮腺肌病的治愈率不及子宮切除術(shù)，但創(chuàng)傷小，且術(shù)后對(duì)患者卵巢功能影響小。

RFA術(shù)后常見不良反應(yīng)包括感染、陰道不規(guī)則流血、宮腔粘連及周圍組織損傷等。陰道不規(guī)則流血與消融針經(jīng)陰道穿刺時(shí)經(jīng)過(guò)小血管有關(guān)，故術(shù)中應(yīng)盡量避免反復(fù)多次穿刺。由于消融針在病灶內(nèi)能量分布不均勻，無(wú)法適形治療，因此RFA的療效受病灶大小的限制，其遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步觀察。溫建梅等[36]研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)聯(lián)合LNG -IUS治療子宮腺肌病優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既減少了單獨(dú)應(yīng)用LNG-IUS近期出血的問(wèn)題，又克服了單獨(dú)射頻消融術(shù)遠(yuǎn)期易復(fù)發(fā)的不足。

五、小 結(jié)

由于子宮腺肌病難根治、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，微無(wú)創(chuàng)治療一直是臨床上的難點(diǎn)。保守手術(shù)聯(lián)合藥物治療仍是目前應(yīng)用最廣泛的保留子宮治療方式。另一方面，影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使得原位熱消融技術(shù)日益成為子宮腺肌病微無(wú)創(chuàng)治療的重要手段。鑒于各治療方法均有其獨(dú)特的優(yōu)劣及適用范圍，個(gè)體化治療及多方案聯(lián)合治療將是未來(lái)子宮腺肌病微無(wú)創(chuàng)治療的主流。目前有關(guān)這方面的研究仍十分缺乏，需要日后繼續(xù)探索。