呂慧

黏液表皮樣癌(MEC)是一種常見于腮腺的惡性腫瘤，也可發(fā)生于小唾液腺及支氣管。原發(fā)于陰道的MEC十分罕見，國內(nèi)外報道很少[1]?，F(xiàn)結(jié)合一例陰道原發(fā)MEC的臨床特征與病理特點，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，探討該腫瘤的治療與預(yù)后，以提高臨床醫(yī)師對此類腫瘤的認識水平。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，49歲，因發(fā)現(xiàn)陰道腫塊4個月，進行性增大1個月于2017年4月2日收入院。4個月前患者體檢時發(fā)現(xiàn)陰道腫塊，未有重視，起病以來偶有外陰疼痛不適，無明顯外陰瘙癢，自覺腫塊近1個月進行性增大，近半個月無明顯誘因出現(xiàn)陰道排液，稀薄蛋清樣，有腥臭味。為求進一步診治，遂來我院就診?；颊咴?產(chǎn)1，23歲首產(chǎn)。平素月經(jīng)尚規(guī)律，月經(jīng)周期25～30 d，持續(xù)3～5 d，量中等。末次月經(jīng)2017年3月20日，持續(xù)5 d，量中等。既往體健，無手術(shù)史。

二、體格檢查

體溫36.5 ℃，脈搏70 次/分，呼吸17 次/分，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。胸部、腹部及脊柱等查體無明顯異常。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，于陰道后壁近處女膜緣處可觸及一4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm大小腫塊，表面光滑，質(zhì)地中等，邊界清，蒂部略粗，無明顯壓痛。宮頸輕度炎癥，口閉，無接觸性出血，無舉擺痛。子宮體中位，正常大小，無壓痛，活動性好。雙側(cè)附件無觸及明顯腫塊。

三、實驗室及輔助檢查

血常規(guī)示血紅蛋白144 g/L，白細胞6.5×109/L，紅細胞4.6×1012/L。癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原19-9、糖類抗原153及甲胎蛋白等腫瘤標(biāo)志物均正常。婦科B超示右側(cè)附件囊性結(jié)構(gòu)，大小約34 mm×29 mm，透聲差。

四、診治經(jīng)過

臨床診斷：①陰道腫瘤，平滑肌瘤可能性大；②右側(cè)附件囊腫。患者于2017年4月6日在我院行陰道腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見陰道后壁近處女膜緣處一約4.0 cm×4.0 cm ×3.5 cm大小的腫塊，表面光滑，有一粗蒂，無明顯壓痛。完整切除陰道壁腫塊。右側(cè)附件囊腫囑患者定期隨訪復(fù)查。病理檢查示：腫塊一個，類橢圓形，大小4.5 cm×4.0 cm×3.5 cm，切面灰白灰黃色，編織狀，質(zhì)地較韌，部分區(qū)域有黏液感，境界清(圖1A)。鏡檢示：腫瘤組織位于皮下，黏液細胞、表皮樣細胞和中間型細胞混合存在，大部分區(qū)域見上皮樣細胞和中間型細胞片狀或巢團狀浸潤性生長(圖1B、C)，部分腺管樣結(jié)構(gòu)內(nèi)襯黏液柱狀上皮，散在少量黏液細胞(圖1D)，部分可見胞漿豐富的透亮細胞，腫瘤組織侵犯血管。免疫組織化學(xué)染色示低分子量細胞角蛋白(CKL)陽性，高分子量細胞角蛋白(CKH)陽性(圖1E)，細胞角蛋白5/6(CK5/6)陽性，抑癌基因p63陽性，細胞增殖指數(shù)Ki-67約20%陽性，細胞角蛋白7(CK7)陰性，間皮細胞(MC)陰性，細胞角蛋白20(CK20)陰性。特殊染色：阿爾新藍-過碘酸雪夫染色(AB-PAS)陽性(圖1F)。病理診斷：陰道腫瘤，結(jié)合免疫酶標(biāo)腫瘤細胞黏液染色陽性，考慮MEC，分化中等。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無明顯不適?；颊咝g(shù)后2周至上海腫瘤醫(yī)院進行進一步近距離放射治療及6個周期的輔助性化學(xué)治療(具體方案不明)。2017年8月25日于本院門診進行復(fù)查，各腫瘤標(biāo)志物均正常，MRI檢查無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。電話隨訪至撰稿日無復(fù)發(fā)。

A：腫瘤切面灰白色，編織狀，境界清；B：中間型細胞呈索狀分布(蘇木素-伊紅染色，×100)；C：表皮樣細胞及中間型細胞呈巢團狀(蘇木素-伊紅染色，×100)；D：黏液細胞不規(guī)則腺管樣分布及索狀分布(蘇木素-伊紅染色，×100)；E：腫瘤細胞呈CKH陽性(免疫組織化學(xué)染色，×200)；F：AB-PAS 染色陽性(×200)

討 論

原發(fā)性陰道惡性腫瘤很少見，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1%～2%[2]。而原發(fā)于陰道的MEC則更罕見。MEC最常發(fā)生于涎腺、淚腺、舌下腺、腮腺及頜下腺，也可發(fā)生于支氣管及宮頸等部位[3]。在最新的WHO分類中，陰道MEC并未被列為一個單獨的分類，而是歸類于腺鱗癌。研究者發(fā)現(xiàn)，此類腫瘤有環(huán)腺苷酸應(yīng)答元件組合蛋白轉(zhuǎn)錄共同激活因子1(CRTC1)和主導(dǎo)控制樣蛋白2(MAML2)基因的重排(這2種基因異位常見于小涎腺MEC)[4]。在所有分析過的宮頸及陰道腺鱗癌中，無一例出現(xiàn)這2種基因重排，表明陰道MEC與普通腺鱗癌不同。MEC的癌組織一般由具有特征性的3種細胞構(gòu)成，即黏液細胞、表皮樣細胞和中間型細胞，其中黏液細胞呈立方形、柱狀或杯狀，含有黏液卡紅和PAS染色陽性且抗淀粉酶的黏多糖，通常位于癌巢中心區(qū)，呈實性或腺管狀排列，部分黏液細胞分泌的黏液可進入間質(zhì)內(nèi)形成不規(guī)則的黏液腔隙，腔內(nèi)無被覆上皮。表皮樣細胞呈多邊形，可見細胞間橋，偶見角化珠，呈鋪磚樣或巢狀排列，核深染，核分裂較少，一般位于黏液細胞外側(cè)。中間型細胞呈柱狀，大小形態(tài)較一致似表皮的基底細胞，具有多向分化潛能。表皮樣細胞越多，惡性程度越高，而黏液細胞越多，惡性程度越低，以中間型細胞為主的MEC則惡性程度中等。MEC原發(fā)于陰道十分罕見[5]。本例陰道MEC在形態(tài)學(xué)上與腮腺的MEC相似。腫瘤組織主要由上皮樣細胞和中間細胞構(gòu)成，以巢團狀及索狀排列為主要形態(tài)，穿插分布于肌層肌纖維中，無明顯核分裂象或壞死。AB-PAS染色顯示黏液細胞分泌黏液。MEC可能來源于黏膜下的一種黏液腺，開口于黏膜表面，并與黏膜下層的腺泡相連。據(jù)文獻推斷，此類腫瘤可能是黏膜固有腺的腺管上皮和腺泡細胞同時發(fā)生的癌變[6]。

因為陰道MEC很罕見，臨床表現(xiàn)為腫瘤進行性增大，除此之外無明顯疼痛或其他不適癥狀，且陰道MEC中有類似于鱗狀上皮的成分及索狀和管狀結(jié)構(gòu)，有時由于取材不夠充分，易誤診為鱗狀細胞癌或低分化腺癌。所以，在作出明確診斷之前，病理醫(yī)師應(yīng)該排除以下幾種可能：①低分化鱗狀細胞癌，分化差的鱗癌可以伴有腺樣分化，腺癌伴有鱗癌分化也很常見，但鏡下鱗狀細胞癌的癌細胞為多邊形，一般見不到MEC典型的充滿黏液的黏液細胞。特殊染色中鱗狀細胞癌AB-PAS陰性。②低分化腺癌，陰道低分化腺癌通常來源于陰道黏液腺的惡變，癌細胞呈杯狀或印戒細胞樣，呈索狀或片狀分布，可能具有多中心性的特點。其在形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)及流行病學(xué)特征與腺癌類似。預(yù)后通常較差。③分化差的腺鱗癌，腺鱗癌是具有腺癌和鱗癌2種分化特征的罕見的高度惡性腫瘤[7]。大部分為鱗狀細胞癌，仔細觀察后可發(fā)現(xiàn)少量腺癌成分，但無黏液細胞，常見角化現(xiàn)象。免疫組織化學(xué)可顯示：鱗癌成分CK(L)，CK5/6，CK(H)等標(biāo)記呈陽性，腺癌成分CK7呈陽性。④由于原發(fā)性陰道惡性腫瘤比較罕見，診斷時應(yīng)注意排除來自女性生殖器官或生殖器官外的腫瘤轉(zhuǎn)移至陰道的可能。

陰道MEC治療提倡個體化。由于解剖部位特殊，根治性手術(shù)損傷較大，所以絕大多數(shù)患者選擇以保守治療為主，部分早期患者可選擇手術(shù)治療[8]。陰道MEC患者多提倡放射治療，可以與化學(xué)治療聯(lián)合使用，但單純放射治療效果不佳，多為輔助治療手段[9]。大多數(shù)患者由于發(fā)現(xiàn)不及時，多死于腫瘤復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移。研究顯示，MEC較常見于年輕患者，并且與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加相關(guān)[10]。其預(yù)后還與血管侵犯、核分裂等因素有關(guān)。本例患者腫瘤雖惡性程度較高，但無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)較及時，切除較徹底。

綜上所述，原發(fā)于陰道的MEC十分罕見，文獻中僅有個案報道，未見對該腫瘤的預(yù)后分析。MEC好發(fā)于中青年患者，本例發(fā)病年齡為49歲，臨床表現(xiàn)為進行性增大的陰道腫物。診斷時應(yīng)注意繼發(fā)性陰道惡性腫瘤的可能。Fu等[11]報道，該腫瘤具有侵襲性生長方式，有轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的潛能，越位于淺表的腫瘤預(yù)后越好。治療方式以放射治療為主，輔以化學(xué)治療，早期腫瘤手術(shù)效果較好。治療過程強調(diào)個體化，要綜合考慮患者年齡、腫瘤的分期及部位等情況選擇治療方式。近年來，三維適形放射治療、同步放射和化學(xué)治療及新輔助化學(xué)治療在陰道癌的治療中也愈顯優(yōu)勢，這些進展需要我們進一步研究及掌握，以期待能盡快用于臨床治療，提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 張熔熔,朱小紅.皮膚黏液表皮樣癌2例臨床病理分析.中華皮膚科雜志，2014,47(12):896-898.

[2] Di Donato V, Bellati F, Fischetti M, Plotti F, Perniola G, Panici PB. Vaginal cancer. Crit Rev Oncol Hematol, 2012, 81(3): 286-295.

[3] 張柏林，陳可欣. 12例原發(fā)性支氣管黏液表皮樣癌臨床分析.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2003,12(1):61.

[4] Lennerz JK, Perry A, Mills JC, Huettner PC, Pfeifer JD. Mucoepidermoid carcinoma of the cervix: another tumor with the t(11;19)-associated CRTC1-MAML2 gene fusion. Am J Surg Pathol, 2009, 33(6): 835-843.

[5] Turkyilmaz A, Eroulu A, Gursan N. Muco-qpidermoid carcinoma of the Oesophagus; a case report. Acta Chir Belg， 2009, 109(3): 416.

[6] 梁運梅, 聞春艷, 王雪梅, 陳桂秋.食管黏液表皮樣癌臨床病理學(xué)特征并文獻復(fù)習(xí).中國實驗診斷學(xué), 2010, 14(12): 2011-2012.

[7] 姚圓圓，郝吉慶. 支氣管黏液表皮樣癌1例報告并文獻復(fù)習(xí). 罕見少見疾病雜志，2013，20(4): 54-56.

[8] 沈堅, 崔恒,豐有吉.常見婦科惡性腫瘤診治指南.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2014: 25-26.

[9] 陳嬌, 孔為民.原發(fā)性陰道癌的治療進展.臨床腫瘤學(xué)雜志, 2015, 20(6): 568-571.

[10] Samlal RA, Ten Kate FJ, Hart AA, Lammes FB. Do mucin-secreing squamous cell carecinomas of the uterine cervix metastasize more frequently to pelvic lymph nodes? A case-control study. Int J Pathol, 1998, 17(3):201-204.

[11] Fu JM, McCalmont T, Yu SS. Adenosquamous carcinoma of the skin: a case series. Arch Dermatol, 2009, 145(10): 1152-1158.