張 寅

（常熟市第二人民醫(yī)院胸外科，江蘇215500）

肺部疾病的外科微創(chuàng)化治療已經(jīng)成為趨勢甚至是主流。近年來醫(yī)學界對肺部結(jié)節(jié)提高了警惕，很多之前誤認為肺部炎癥的毛玻璃結(jié)節(jié)（ground glass opacity，GGO）最終證實為非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA），甚至是浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma cancer，IAC）。原來對于AAH、AIS、MIA等類型肺癌的外科治療金標準：肺葉切除術(shù)+淋巴清掃術(shù)，存在手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、后遺癥重的不足。為此針對AAH、AIS、MIA等早期肺部腫瘤、不能排除良性疾病的肺部結(jié)節(jié)、不能耐受肺葉切除術(shù)的浸潤性肺癌、腫瘤復發(fā)的單發(fā)肺部結(jié)節(jié)等肺部疾病，胸外科醫(yī)生在全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+淋巴清掃術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)上，進一步開展全胸腔鏡下肺段切除術(shù)，我院胸外科在此背景下逐步開展全胸腔鏡下肺段切除術(shù)。我院胸外科 2016年1月—2017年3月開展的全胸腔鏡下肺段切除術(shù)15例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對胸外科手術(shù)治療15例患者進行回顧性分析，其中男性6例，女性9例；年齡33～75歲，平均（62.2±7.7）歲。其中右上肺尖前段2例，右下肺基底段1例，左上肺尖后段1例，左上肺固有段3例，左上肺舌段3例，左下肺背段4例，左上肺固有段+左下肺楔形切除術(shù)1例。本研究已通過本院倫理委員會審核同意，患者及其家屬均簽署知情協(xié)議書。納入標準：病變直徑＜2 mm；確定或懷疑良性疾病但局部切除困難。排除標準：患有肝、腎功能不全的患者；生命體征不平穩(wěn)的患者；妊娠期婦女以及對藥物過敏的患者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善器質(zhì)性檢查（頭顱MRI平掃、增強CT、腹部超聲、全身骨掃描甚至全身PETCT等）和功能性檢查（心電圖、肺功能、24小時動態(tài)心電圖等）、一般檢查（血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、腫瘤指標、術(shù)前傳染病指標、血型、凝血功能等），排除手術(shù)禁忌，明確手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)前薄層CT確定手術(shù)靶段，予以胸腔鏡下肺段切除術(shù)。手術(shù)采用靜脈復合麻醉，雙腔插管，健側(cè)通氣。平臥位麻醉成功后，翻身健側(cè)臥位，取腋中線第7肋間1.5 cm作為觀察孔，置入TROCAR，在視頻監(jiān)視下取腋前線第3或者4肋間切口約2.5 cm作為主操作孔，腋后線第7肋間做1.5 cm切口作為輔助切口?；卷樞颍豪秒娔创蜷_肺門后側(cè)胸膜，游離支氣管至段支氣管，無損傷血管鉗夾閉該段支氣管后讓麻醉師鼓患肺，明確目標靶段。繼續(xù)健側(cè)通氣，ENDO-GIA綠釘切割閉合段支氣管，電凝勾逐步游離出段靜脈及動脈，ENDO-GIA白釘切割閉合，根據(jù)不同段間平面肺的厚度不同，予以ENDO-GIA綠釘或藍釘取下肺段。也可根據(jù)術(shù)中暴露難易，先肺門前胸膜暴露離斷靜脈、動脈，再氣管、肺實質(zhì)。

1.3 觀察指標 觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院天數(shù)、術(shù)后出血、術(shù)后有無嚴重漏氣、是否需要二次手術(shù)，觀察患者術(shù)后生存情況及疾病進展情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后隨訪情況 15例手術(shù)均在胸腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間45～240 min，平均手術(shù)時間 108.67±10.51 min；術(shù)中出血 5～200 mL，平均術(shù)中出血量31.67±3.27 mL；住院天數(shù)4～15 d，平均住院天數(shù)8.39±0.48 d。術(shù)后患者無嚴重漏氣（需要二次手術(shù)、再次行胸腔閉式引流、負壓吸引），無術(shù)后出血，無二次手術(shù)，均順利恢復出院。術(shù)后隨訪6～20個月，平均8.56個月，術(shù)后均長期生存，未出現(xiàn)疾病進展甚至死亡。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果 術(shù)后病理證實原位腺癌9例，原發(fā)性鱗癌1例，浸潤性腺癌3例（因術(shù)前肺功能差等原因未進一步行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+淋巴清掃術(shù)），慢性炎性腫塊1例，肺膿腫1例。

3 討 論

胸外科已經(jīng)從傳統(tǒng)開胸手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的微創(chuàng)化手術(shù)階段[1]，以前最常見的肺癌類型從第7版外科學中已經(jīng)發(fā)展到第8版外科學中的腺癌，腫瘤位置、大小、轉(zhuǎn)移類型、生物學特征等也相應(yīng)發(fā)生了明顯變化。以往普胸外科醫(yī)生經(jīng)常面對靠近肺門中央型的鱗癌，經(jīng)常采用開放性手術(shù)?，F(xiàn)在需要面對更多的位于外周的腺癌以及各種類型的毛玻璃結(jié)節(jié)，以往我們針對周圍型肺癌經(jīng)常采用肺葉切除+淋巴清掃術(shù)作為金標準[2]。然而在面對離胸膜2 cm以上的良性結(jié)節(jié)及1 cm以下的肺部毛玻璃結(jié)節(jié)時，肺葉切除肺功能損失過大，而楔形切除創(chuàng)面大，并發(fā)癥多，容易形成支氣管胸膜瘺、咯血、余肺不張等情況[3]。

近年肺段切除術(shù)的逐步發(fā)展及完善給胸外科醫(yī)生帶來了新的手段。根據(jù)國內(nèi)外多項研究，離胸膜2 cm以上的良性結(jié)節(jié)及1 cm以下的肺部毛玻璃結(jié)節(jié)，解剖性更強的胸腔鏡下肺段切除術(shù)有更強的優(yōu)勢，包括更高的切除率、更少的創(chuàng)傷、更小的并發(fā)癥以及與肺葉切除術(shù)相似的預后[4-5]。因為自身條件以及客觀因素的限制，以往碰見這樣的病例時，我們更多地建議患者至上級三甲醫(yī)院胸外科就診。隨著胸腔鏡手術(shù)的逐步熟練掌握，近兩年，我科在上級醫(yī)院指導下開展了15例肺段切除術(shù)，其中包括1 cm以下離胸膜2 cm以上的周圍型毛玻璃結(jié)節(jié)、肺功能不能支持傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)的浸潤性腺癌、以前術(shù)后證實良性疾病的肺部結(jié)節(jié)。其中1例患者為高齡患者，術(shù)前完善呼吸道準備后肺功能還顯示輕度通氣功能障礙，術(shù)前CT上直徑約4 cm實性占位，PETCT不能排除惡性腫瘤，根據(jù)癥狀、體征、影像學資料，高度懷疑良性可能，術(shù)中術(shù)后病理證實為肺炎性細胞浸潤。如我們根據(jù)既往手術(shù)方式，行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，再做快速冰凍取病理的手術(shù)方式，勢必影響他術(shù)后日常生活。相比較肺部良性的炎性疾病，胸外科醫(yī)生更愿意進行肺部惡性疾病的手術(shù)，因為肺部良性的炎性疾病后胸腔更容易產(chǎn)生粘連，解剖更容易出現(xiàn)變異。針對這例患者，我們采用了左上肺舌肺段切除術(shù)，既完成腫瘤的切除，又保留患者寶貴的肺功能，更增強我們手術(shù)的信心。

經(jīng)過胸腔鏡下肺段切除術(shù)的逐步開展和掌握，我們作為基層縣級醫(yī)院能更好地完成分級診療[6]，患者也不必去外地上級醫(yī)院診療從而節(jié)省精力和費用，政府可以更好的節(jié)省醫(yī)保費用。