沈 楓

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院骨科，湖南410004）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)的慢性退行性關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于中老年人，其中大部分為絕經(jīng)后婦女，是中老年人膝關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因。在發(fā)病前期主要以?xún)?nèi)側(cè)間室退行性病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)疼痛，并可伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形[1-2]。過(guò)去對(duì)于保守治療無(wú)效的單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多以脛骨高位截骨或單髁置換術(shù)，甚至是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，但上述療法存在創(chuàng)傷較大，費(fèi)用高，技術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足，相比之下腓骨近端截骨術(shù)不改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，僅通過(guò)糾正部分下肢力線(xiàn)改變內(nèi)側(cè)平臺(tái)負(fù)重而減緩疼痛，對(duì)患者創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較小[3]。本研究選擇2015年10月—2017年12月我院收治的60例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，旨在研究腓骨近端截骨術(shù)的安全性與有效性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男性8例，女性 22例；年齡 47～71歲，平均（56.28±6.11）歲；單膝病變21例，雙膝病變9例；病程2～26個(gè)月，平均（13.22±5.18）個(gè)月；K-L分級(jí)Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)3例。觀察組中男性7例，女性23例；年齡48～70歲，平均（55.92±6.07）歲；單膝病變 19例，雙膝病變 11例；病程 3～27個(gè)月，平均（13.51±5.47）個(gè)月；K-L分級(jí)Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)5例。兩組患者性別、年齡、病程、K-L分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《骨關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)）診斷和治療共識(shí)》[4]關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）保守治療無(wú)效，以?xún)?nèi)側(cè)間室癥狀為主，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前側(cè)活動(dòng)性疼痛或靜息痛；（3）X線(xiàn)片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)間隙變窄；（4）患者自愿參加本研究，已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴外翻畸形者；（2）以髕股關(guān)節(jié)疼痛為主者；（3）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎患者；（4）有外傷史或膝關(guān)節(jié)主要韌帶損傷患者。

1.2 方法 兩組患者均采用局麻，由同一組具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組：行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，具體操作參照文獻(xiàn)[5]，術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。觀察組：行腓骨近端截骨術(shù)?；颊哐雠P，患肢驅(qū)血，止血帶充氣至35 kPa。于腓骨小頭下方6 cm外側(cè)作4～6 cm縱形切口，逐層切開(kāi)皮膚及筋膜，鈍性分離腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚(yú)肌間隙，充分暴露腓骨。保護(hù)腓總神經(jīng)及局部軟組織，切開(kāi)骨膜，剝離腓骨上端。于腓骨上端距腓骨頭下方4～5 cm處截取腓骨約2 cm，腓骨斷端以骨蠟封閉，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視檢查腓骨截取高度及長(zhǎng)度。沖洗傷口并止血，視出血情況考慮留置皮片或負(fù)壓引流，逐層縫合后用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后即刻或次日患者即可下地走動(dòng)，進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）臨床效果評(píng)價(jià)：術(shù)后3個(gè)月依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，顯效：僵硬、疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)不受限，摩擦音、積液均消失。有效：僵硬、疼痛等癥狀可見(jiàn)顯著好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，存在少量積液，輕微摩擦音。無(wú)效：僵硬、疼痛等癥狀變化不明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，積液、摩擦音變化，不明顯，甚至可見(jiàn)加重、惡化跡象?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛程度：在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛程度。該量表由1條10 cm帶刻度的尺子組成，0～10分，分值越大疼痛越明顯，無(wú)痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。（3）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用《漢化版日本膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎功能評(píng)估量表》（JKOM）進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表包括5個(gè)維度，共25個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分0～100分，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。該表重測(cè)信度ICC為0.947～0.993，信度系數(shù) Cronbach 為 0.632～0.958。（4）并發(fā)癥：記錄兩組患者下肢深靜脈血栓、肺部感染、切口表面感染及深部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床效果比較 對(duì)照組30例中顯效13例，有效11例，無(wú)效6例，總有效率為80.00%，觀察組30例中顯效16例，有效13例，無(wú)效1例，總有效率96.67%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后疼痛程度比較 治療前VAS評(píng)分對(duì)照組為6.26±1.28分，觀察組為6.52±1.25分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后VAS評(píng)分對(duì)照組為2.69±0.25分，觀察組為2.06±0.15分，均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 治療前JKOM評(píng)分對(duì)照組為42.98±5.29分，觀察組為43.10±5.33分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后JKOM評(píng)分對(duì)照組為54.38±6.42分，觀察組為61.95±6.93分，均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組JKOM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組有4例（13.33%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中2例下肢深靜脈血栓，1例肺部感染，1例切口表面感染；觀察組有2例（6.67%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例切口表面感染，1例切口深部感染；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療方法較多，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估。當(dāng)健康教育、減輕體質(zhì)量、物理方法及功能鍛煉等方法無(wú)法緩解癥狀時(shí)，則考慮使用藥物干預(yù)，如膝關(guān)節(jié)明顯畸形或明顯功能障礙時(shí)才考慮手術(shù)治療[6]。腓骨近端截骨術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療方法，因其手術(shù)方式簡(jiǎn)單、效果顯著、患者術(shù)后短時(shí)間可下地走動(dòng)等優(yōu)勢(shì)被廣大醫(yī)護(hù)人員及患者所接受。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組有效率為80.00%，明顯低于觀察組的96.67%（P＜0.05）。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上常用的治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎方法，但創(chuàng)傷較大，費(fèi)用較高，手術(shù)方式較為復(fù)雜，醫(yī)師需要較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)才能熟練掌握。術(shù)后患者需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臥床休養(yǎng)方可下地走動(dòng)，且需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的功能訓(xùn)練才能逐步適應(yīng)新置換的膝關(guān)節(jié)。而腓骨近端截骨術(shù)患者在術(shù)后首日或次日便可下床走動(dòng)，且對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響較少，不需要長(zhǎng)時(shí)間的適應(yīng)，因此從短期來(lái)看腓骨近段截骨術(shù)臨床效果更佳。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后兩組VAS均降低，JKOM評(píng)分升高，但觀察組與對(duì)照組比較，改變幅度更大（P＜0.05）。觀察組患者可在短時(shí)間內(nèi)下地走動(dòng)，迅速恢復(fù)患肢血液流動(dòng)，減輕水腫，促進(jìn)炎癥因子的吸收，從而緩解疼痛；此外，觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練需要的時(shí)間較短，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。雖然兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（13.33%vs 6.66%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但值得注意對(duì)照組有2例發(fā)生下肢深靜脈血栓。因膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后臥床間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，腓骨近端截骨術(shù)對(duì)以?xún)?nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鞯南ス顷P(guān)節(jié)炎患者是可行的手術(shù)治療方法，臨床效果優(yōu)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可明顯緩解患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。