王繼華，王陳飛，馮興梅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，江蘇226001）

頜骨骨折是口腔頜面外科的常見病和多發(fā)病[1]，其中下頜骨因其特殊的位置，外傷時(shí)骨折發(fā)生率更高，占面部骨折的50%～70%[2]。下頜骨骨折鈦板內(nèi)固定治療已在臨床廣泛應(yīng)用，取得成熟經(jīng)驗(yàn)[3]。使用可吸收接骨板內(nèi)固定治療下頜骨骨折也有較多報(bào)道，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有失敗的教訓(xùn)，在業(yè)內(nèi)尚有很大的爭(zhēng)議[4]。我科于2013年1月—2017年12月使用頜間牽引釘輔助可吸收接骨板內(nèi)固定治療59例下頜骨骨折患者，取得較滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下頜骨骨折患者59例，其中男性45例，女性14例，年齡9～79歲，平均45±1歲。致傷原因：交通事故傷48例（81.4%），生活損傷9例（15.3%），拳擊傷2例（3.4%）。骨折部位：?jiǎn)渭兿骂M骨骨折48例，伴上頜骨骨折11例。單純頦部骨折18例（30.5%），頦孔區(qū)骨折 19例（32.2%），髁狀突骨折6例（10.2%），下頜角區(qū)骨折7例（11.9%），頦部骨折伴髁突骨折9例（15.3%）。

1.2 手術(shù)方法 做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，下頜骨行螺旋CT三維重建及拍攝口腔全景片，明確骨折的部位、類型、骨斷端移位情況，排除手術(shù)禁忌證。一般行擇期手術(shù)，多數(shù)在傷后1周內(nèi)手術(shù)。選擇原創(chuàng)口或口內(nèi)前庭溝切口行下頜骨骨折可吸收接骨板內(nèi)固定術(shù)，一般放置2～3塊4孔或6孔可吸收接骨板?？p合創(chuàng)口，然后在上下頜骨適當(dāng)位置，植入4～10顆頜間牽引釘。我們采用自攻螺釘，一般無需鉆頭鉆孔。最常見的是植入8顆牽引螺釘，分別位于上下頜骨側(cè)切牙與尖牙之間，第二前磨牙與第一磨牙之間。注意攻入方向盡量避開牙根，距齦緣約0.5 cm。第二天用正畸牽引橡皮圈行上下頜對(duì)應(yīng)牽引，通常牽引1～4周。牽引橡皮圈一般上下對(duì)應(yīng)牽引，一組牽引釘掛1～2個(gè)橡皮圈。第1周用2個(gè)圈增加牽引力，盡量限制下頜運(yùn)動(dòng)，維持正確的咬合關(guān)系。2周后根據(jù)咬合情況酌情減少牽引圈。2周后允許患者增大張口動(dòng)度，增加肌肉運(yùn)動(dòng)，有利骨質(zhì)生長(zhǎng)。如術(shù)后初期咬合欠佳，可斜向牽引，有助于盡快恢復(fù)咬合。

1.3 治療效果評(píng)價(jià) 患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)診，檢查創(chuàng)口、咬合關(guān)系及開口度，拍攝口腔全景片，了解骨折愈合情況。優(yōu)：完全恢復(fù)解剖形態(tài)，顏面左右對(duì)稱，咬合關(guān)系好，張口度＞3.5 cm。良：大部分達(dá)到解剖復(fù)位，顏面左右基本對(duì)稱，咬合關(guān)系基本正常，張口度2.5～3 cm。差：未達(dá)到解剖復(fù)位，咬合關(guān)系差，張口度＜2 cm[5]。

2 結(jié) 果

59例患者中56例治療效果為優(yōu)（94.9%），3例（5.1%）為良。1例患者系全口義齒，有輕微咬合不良，1例9歲兒童咬合關(guān)系欠佳，個(gè)別牙反頜，另1例術(shù)后1周自行放棄牽引，咬合稍差。2例分別有1顆牽引釘于術(shù)后2周松動(dòng)脫落，但咬合及張口度未受影響，仍評(píng)為優(yōu)。

3 討 論

下頜骨骨折類型多，部位各異，骨折端移位明顯，對(duì)手術(shù)治療水平要求較高[6]。早期使用牙弓夾板固定加頜間牽引治療操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用少，不需住院，缺點(diǎn)是口腔衛(wèi)生差，牽引時(shí)間長(zhǎng)，不能張口及咀嚼，易造成營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮、張口受限等并發(fā)癥。微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定系統(tǒng)治療下頜骨骨折，可克服以上缺點(diǎn)，已在臨床廣泛使用[7]，但其最大缺點(diǎn)是需要二次手術(shù)取出鈦板，而且有應(yīng)力遮擋效應(yīng)，在骨折愈合晚期會(huì)影響骨折愈合，局部可產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、骨量減少、炎癥反應(yīng)等。而可吸收接骨板有良好的生物相容性，不會(huì)引起周圍組織排斥及炎癥反應(yīng)[8]，經(jīng)過水解等反應(yīng)降解為可代謝物排出體外。由于可吸收接骨板機(jī)械強(qiáng)度尚嫌不足，尤其是在下頜骨骨折中的使用存在爭(zhēng)議，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)影響其臨床研究及應(yīng)用，近年來才逐漸被大家認(rèn)可。

由于可吸收接骨板機(jī)械強(qiáng)度不足，其固位只能達(dá)到部份承重的能力，對(duì)于下頜骨骨折不足以對(duì)抗咀嚼肌群強(qiáng)大的牽引力量。力量失衡會(huì)導(dǎo)致骨折斷面應(yīng)力不均，有接骨板斷裂的可能。因此，我們對(duì)幾乎所有的下頜骨骨折患者均使用頜間牽引釘輔助可吸收接骨板內(nèi)固定，以彌補(bǔ)可吸收接骨板強(qiáng)度的不足。一般牽引2周左右，多處骨折及髁狀突骨折最好牽引3～4周。術(shù)后1月復(fù)查，絕大多數(shù)骨折斷端對(duì)位佳，咬合良好，張口正常。

頜間牽引釘優(yōu)點(diǎn)突出：使用方便，直接自攻植入，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣，無牙頜、牙列不全者、張口受限者皆可用；去除方便，不需麻醉，直接旋出，創(chuàng)口很快愈合；支持穩(wěn)固，能承受長(zhǎng)時(shí)間的頜間牽引力，生物相容性好。如植入牽引釘不穩(wěn)定，則需改換部位，重新植入。

對(duì)于下頜骨骨折患者行鈦板內(nèi)固定患者，一般不需要術(shù)后頜間牽引，但對(duì)于多發(fā)性骨折也需要頜間牽引，牽引1～2周效果更佳[9]。而我們使用可吸收接骨板，不論術(shù)中對(duì)位如何完善，咬合關(guān)系如何滿意，術(shù)后都使用頜間牽引釘進(jìn)行頜間牽引。根據(jù)骨折部位和類型，考慮頜間牽引時(shí)間及植入牽引釘數(shù)量。一般下頜正中頦部單線性骨折，不移位或輕微移位，只需固定2塊可吸收接骨板，加斷端鄰牙鋼絲結(jié)扎。術(shù)后4顆牽引釘牽引1～2周即可，牽引釘植入位置在尖牙與第一前磨牙之間。本組18例單純頦部骨折患者術(shù)后1月復(fù)診，均咬合良好，張口正常。下頜體部頦孔區(qū)骨折多數(shù)錯(cuò)位明顯，咬合關(guān)系紊亂，固定2～3塊可吸收接板骨板，隨后植入8顆牽引釘，牽引3～4周。下頜角部骨折，因在口內(nèi)操作，可吸收接骨板固定難度較大，一般只能放置2塊接骨板，術(shù)后可植入8顆牽引釘，牽引3～4周。髁狀突骨折行可吸收接骨板內(nèi)固定者，或頦部骨折伴髁狀突囊內(nèi)骨折未處理者，植入8～10顆釘，牽引4周，上下中切牙之間可多植入1顆牽引釘，以增強(qiáng)前牙區(qū)牽引力量對(duì)抗髁狀突斷端的牽引力，減少其過度活動(dòng)，促進(jìn)骨折端愈合。

本組有3例治療效果評(píng)價(jià)為良。1例是下頜頦孔區(qū)骨折，“Y”型骨折線，牽引螺釘未松動(dòng)，因飲食不便，不遵醫(yī)囑，術(shù)后1周自行去除牽引圈，1月后復(fù)診顯示咬合關(guān)系欠佳。1例兒童牽引釘松動(dòng)、脫落，2周后復(fù)查，加用頦兜輔助，骨折愈合良好，張口正常，但頜關(guān)系欠佳，個(gè)別牙反頜，因此兒童下頜骨骨折慎用頜間牽引釘頜間牽引。另1例為無牙頜患者，牽引釘與全口義齒基托有干擾，多次調(diào)磨后基本恢復(fù)咬合，張口度正常。

牽引釘植入位置不要太靠近齦溝，否則隨著唇頰活動(dòng)，牽引釘螺帽會(huì)埋入頰粘膜中，造成損傷和疼痛。也不能離牙齦緣太近，否則會(huì)增加牙根損傷的機(jī)率。一般放置在附著齦稍偏下方，可造成較小的骨塊旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生較為適中的牽引力，牽引力和咬合力方向達(dá)到相對(duì)同步，適用于多數(shù)骨折患者。牽引橡皮圈可根據(jù)骨折的部位、類型、患者年齡及牽引時(shí)間等因素，靈活增減調(diào)整。

總之，下頜骨骨折行鈦板內(nèi)固定是成熟技術(shù)，已被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。頜間牽引釘輔助可吸收接骨板內(nèi)固定治療下頜骨骨折，療效滿意，但仍需進(jìn)一步臨床實(shí)踐，從各個(gè)層面加以改善，或?qū)⒊蔀橹委熛骂M骨骨折比較理想的方法。