楊柳，李遠(yuǎn)珍，汪苗

（皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000）

我國(guó)處于人口快速老齡化的重要轉(zhuǎn)型期，2015年全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該年度死亡人口中，60歲及以上的老年人口占總死亡人數(shù)的78.47%[1]，老年群體已經(jīng)是臨終關(guān)懷無(wú)可爭(zhēng)議的核心群體。我國(guó)的老年臨終關(guān)懷從20世紀(jì)80～90年代從無(wú)到有的探索階段到21世紀(jì)初的快速發(fā)展，再到目前的調(diào)整完善期，從總體上看是一直在進(jìn)步和發(fā)展的，2010年以后，我國(guó)社會(huì)整體環(huán)境發(fā)生重大變化，民眾身體和心理的疾病、嚴(yán)峻的老齡化問(wèn)題、人們對(duì)生活質(zhì)量的需求與臨終關(guān)懷服務(wù)供給之間差距日益凸顯。

一、老年群體臨終關(guān)懷的特點(diǎn)

1.社會(huì)對(duì)老年群體臨終關(guān)懷需求在不斷增加。我國(guó)用18年時(shí)間就進(jìn)入了老齡化社會(huì)，與其他老齡化國(guó)家相比，時(shí)間大大縮短了，而且中國(guó)的老齡化程度明顯高于世界平均水平，目前老齡化的速度還在加快。雖然隨著人類科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)水平急速提高，以前的疾病比如傳染病等得以有效控制，但地球環(huán)境遭到了破壞，人類養(yǎng)成的各種不良生活習(xí)慣，使得腫瘤、心血管疾病等慢性病成為生命健康的主要威脅。癌癥是導(dǎo)致我國(guó)老年人致死首因，并且在未來(lái)的20年間發(fā)病率和死亡率仍會(huì)提高[2]。這部分人群晚期臨終患者普遍使用的治療方式是姑息治療及臨終關(guān)懷。

2.老年群體及其家庭對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)認(rèn)知的復(fù)雜性。第一，老年人的生理—心理—社會(huì)狀況的復(fù)雜和特殊性。在美國(guó)，臨終關(guān)懷的對(duì)象是預(yù)計(jì)生存期不超過(guò)半年的終末期患者。我國(guó)一般將臨終限定為預(yù)計(jì)生存期不超過(guò)兩三個(gè)月，臨終老人以中晚期腫瘤患者居多[3]。有調(diào)查顯示，老年人在對(duì)生命即將終止的恐懼以及在安樂(lè)死認(rèn)同感方面，與青年人相比來(lái)說(shuō)，對(duì)生命即將終止更恐懼些，而且較難認(rèn)同安樂(lè)死[4]。因此，老年人在臨終時(shí)除具有臨終患者各期心理體驗(yàn)外，還具有自己特殊的心理特點(diǎn)，首先是心理上出現(xiàn)老化加重心理的障礙，比如說(shuō)性情暴躁、愛(ài)發(fā)脾氣、孤僻抑郁、依賴性增強(qiáng)等。還有對(duì)后事的思慮，比如家庭如何進(jìn)行財(cái)產(chǎn)分配。第二，傳統(tǒng)死亡觀念對(duì)臨終事業(yè)發(fā)展的挑戰(zhàn)。我國(guó)的研究人員對(duì)老年人臨終關(guān)懷服務(wù)的意義給予了肯定，但到實(shí)際工作落實(shí)過(guò)程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)大部分的老年人忌諱與死亡相關(guān)的話題，無(wú)論是在醫(yī)院中，還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，醫(yī)護(hù)人員、工作人員及家屬也會(huì)選擇隱瞞病情，因此，死亡教育的任務(wù)無(wú)法開(kāi)展[5]。在一定程度上，這樣傳統(tǒng)的“死亡觀”嚴(yán)重阻礙了臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。研究人員在開(kāi)展相關(guān)研究的時(shí)候也會(huì)受到影響，極大地增加了難度。本研究小組將融合中國(guó)傳統(tǒng)與現(xiàn)代臨終關(guān)懷理念相結(jié)合，設(shè)計(jì)出更適合具有中國(guó)特色的臨終關(guān)懷服務(wù)的模式和理論。

3.老年群體臨終關(guān)懷服務(wù)范圍的局限性。目前，我國(guó)的人口流動(dòng)具有年齡選擇性，人口流出地的人口多為青壯年，使其年齡結(jié)構(gòu)老化速度更快，加上我國(guó)的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系不完善和養(yǎng)老金制度的不健全，使得城市和農(nóng)村的留守老人或者空巢老人的臨終問(wèn)題成為社會(huì)主要問(wèn)題[6]。學(xué)者研究中發(fā)現(xiàn)臨終老人大多是在即將去世的那一刻，兒女才能匆匆趕回身邊[7]。留守老人勞動(dòng)參與度和頻率高導(dǎo)致身體健康的損害，無(wú)暇重視自己的身體狀況，臨終老人從發(fā)現(xiàn)疾病到死亡的過(guò)程會(huì)相對(duì)較短，極大地影響了臨終留守老人的生命質(zhì)量。

二、老年臨終關(guān)懷存在的主要問(wèn)題

1.臨終關(guān)懷服務(wù)供給側(cè)失衡。人口老齡化給我國(guó)社會(huì)帶來(lái)了高齡慢病化和失能化等問(wèn)題，現(xiàn)階段臨終關(guān)懷服務(wù)主要包括綜合醫(yī)院臨終病房、寧養(yǎng)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭病床等形式[8]。目前開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)供需極不平衡，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了這幾十萬(wàn)老年人的需求。此外，人員配備嚴(yán)重不足，醫(yī)療系統(tǒng)與臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)分離，雖然臨終老人需要更好的醫(yī)療服務(wù)，比如全科醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師和社工等人員，但是國(guó)內(nèi)嚴(yán)重短缺且水平有限，這進(jìn)一步制約了臨終關(guān)懷服務(wù)的供給，造成老人的不便與高成本。政府和社會(huì)在臨終關(guān)懷事業(yè)的供給無(wú)法滿足絕大多數(shù)臨終老人對(duì)于健康和照顧的雙重需求，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)無(wú)法提供入住老人的醫(yī)護(hù)需求，而醫(yī)院又無(wú)法對(duì)臨終老人提供細(xì)致的照顧。

2.適合我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷模式缺位。我國(guó)學(xué)者對(duì)現(xiàn)存的臨終關(guān)懷模式經(jīng)文獻(xiàn)匯總，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有臨終關(guān)懷模式包括5類：寧養(yǎng)院類模式、社區(qū)醫(yī)院組織模式、家庭病床模式、綜合模式等[9]。雖然形式多樣，但是真正滿足臨終患者需求并且真正適合社會(huì)發(fā)展的臨終關(guān)懷形式需要進(jìn)一步研究，目前以經(jīng)濟(jì)支付能力為衡量標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于片面。其次，目前國(guó)內(nèi)的臨終關(guān)懷模式忽略了對(duì)家屬的關(guān)注，親人的死亡所帶來(lái)的悲痛在很長(zhǎng)一段時(shí)間會(huì)影響家庭成員的生活質(zhì)量，有研究顯示可能會(huì)造成人格的改變[10]。再次，我國(guó)臨終關(guān)懷模式中缺少社會(huì)工作者的參與。這些都是國(guó)內(nèi)在臨終關(guān)懷領(lǐng)域最為缺失的。最后，家庭病床臨終關(guān)懷模式在國(guó)內(nèi)有優(yōu)勢(shì)，但是空巢和留守家庭數(shù)目增多，而且家庭護(hù)理缺乏專業(yè)的設(shè)施和技術(shù)，以及提供家庭病床臨終關(guān)懷的機(jī)構(gòu)很少，所以家庭病床臨終關(guān)懷模式也將面臨挑戰(zhàn)。

3.臨終關(guān)懷服務(wù)未納入社會(huì)服務(wù)保障體系。臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)或者是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的臨終單元雖然能夠提供相對(duì)專業(yè)服務(wù)，但是由于大部分的私營(yíng)性質(zhì)使之無(wú)法與政府的醫(yī)保政策接軌[11]。而且臨終關(guān)懷服務(wù)低于其他科室用藥、檢查等費(fèi)用，極大地限制了臨終關(guān)懷病房的發(fā)展。國(guó)內(nèi)學(xué)者指出，基本服務(wù)項(xiàng)目的界定不明確，加上癌癥臨終階段費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快導(dǎo)致臨終醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重浪費(fèi)，這兩個(gè)原因使臨終關(guān)懷的服務(wù)項(xiàng)目未被列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相對(duì)落后的結(jié)果[12]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些城市開(kāi)始探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，比如青島、上海等地，嘗試將臨終關(guān)懷納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中，但是臨終關(guān)懷服務(wù)的專業(yè)性和技術(shù)性要求高，對(duì)服務(wù)人員的要求高。所以，將目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)很好的結(jié)合，并發(fā)展適合臨終關(guān)懷服務(wù)的資金保障體系是一項(xiàng)很有意義和挑戰(zhàn)的課題。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下老年臨終關(guān)懷的發(fā)展建議

1.重視臨終老人的基本照護(hù)服務(wù)落地和人員能力的培養(yǎng)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”把醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面資源進(jìn)行整合，是一種有病治病、無(wú)病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式?？梢愿鶕?jù)我國(guó)目前的醫(yī)院、養(yǎng)老和臨終服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，一、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療向“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，三級(jí)醫(yī)院利用優(yōu)勢(shì)自己建立臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)，規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合管理來(lái)展開(kāi)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)。針對(duì)居家的臨終老人，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能，開(kāi)展家庭出診、家庭護(hù)理等延伸性醫(yī)療服務(wù)和居家照顧，并通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)，與大型醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。鼓勵(lì)社會(huì)資本投入臨終患者的居家護(hù)理，比如寧波的“小柏家護(hù)”，該公司就是以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺(tái)為依托提供居家護(hù)理的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)上門(mén)服務(wù)的。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”臨終關(guān)懷服務(wù)模式面臨的重要問(wèn)題，是缺乏具有相應(yīng)知識(shí)和技能的專業(yè)人才。專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是臨終老人獲得高品質(zhì)生活質(zhì)量的保障。因?yàn)閷I(yè)人才的培養(yǎng)有時(shí)間周期，所以近期人力資源的短板一時(shí)間還不會(huì)改善。一方面，醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行專業(yè)人才培養(yǎng)，包括一些高職高專也需要相應(yīng)的進(jìn)行專業(yè)人才培養(yǎng)，但就目前缺口比較大的情況，可以對(duì)目前就業(yè)人員和有就業(yè)意向的人群進(jìn)行短期職業(yè)培訓(xùn)，后期再進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育。

2.探索構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷模式。第一，將契約精神和合同制度融入老年臨終關(guān)懷的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。契約精神不僅是社會(huì)誠(chéng)信的基本內(nèi)核，同時(shí)也是社會(huì)治理實(shí)現(xiàn)的重要基石。合同制度是合作合法性來(lái)源基礎(chǔ)。所以將契約精神和合同制度融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，是在法治政府、法治市場(chǎng)與法治經(jīng)濟(jì)的宏觀法治國(guó)家背景下進(jìn)行的。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推行過(guò)程中，無(wú)論是政府還是社會(huì)醫(yī)療資本和養(yǎng)老資本，需要各方對(duì)契約精神的堅(jiān)守，這是項(xiàng)目成果是否能成功運(yùn)作的關(guān)鍵要素?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”臨終關(guān)懷服務(wù)模式的契約精神同時(shí)也是一種協(xié)同精神，需要合作各方的共同恪守。

第二，“醫(yī)養(yǎng)+PPP”模式在老年臨終關(guān)懷服務(wù)中的應(yīng)用。PPP(Public Private Partnership)模式，是指公共部門(mén)與私人部門(mén)基于某個(gè)項(xiàng)目而形成合作關(guān)系，利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，提供公共產(chǎn)品或服務(wù)的一種方式。老年臨終關(guān)懷服務(wù)可以應(yīng)用這種合作方式，進(jìn)行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，從供給側(cè)入手推進(jìn)整體結(jié)構(gòu)的改進(jìn)，豐富有效供給資源，適應(yīng)目前臨終關(guān)懷市場(chǎng)，最終達(dá)到供求的高效的動(dòng)態(tài)對(duì)接。讓政府與其他社會(huì)各方達(dá)到比單獨(dú)運(yùn)作更有優(yōu)勢(shì)的結(jié)果?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”的老年臨終關(guān)懷服務(wù)是一個(gè)越來(lái)越大的公共服務(wù)，隨著人們對(duì)服務(wù)需求的增大，政府的能力是有限的，需要?jiǎng)訂T各類社會(huì)資本，政府與社會(huì)資本之間要有一個(gè)管理模式，這就是“醫(yī)養(yǎng)+PPP”模式。PPP模式推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”臨終關(guān)懷服務(wù)建設(shè)的供給側(cè)實(shí)現(xiàn)路徑主要從三個(gè)方面實(shí)現(xiàn)，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)生產(chǎn)要素的集約節(jié)約化供給、養(yǎng)老產(chǎn)品的有效優(yōu)質(zhì)供給和養(yǎng)老制度的有效供給。

我國(guó)在提供臨終關(guān)懷服務(wù)上正朝著多元化主體方向發(fā)展，臨終關(guān)懷服務(wù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期和艱巨的工作，特別是臨終老人數(shù)量日益增長(zhǎng)，臨終關(guān)懷服務(wù)需求日益多樣化，需要社區(qū)、政府、社會(huì)組織的合作，構(gòu)建多元化的臨終關(guān)懷服務(wù)模式。