王志鑫

（1遵義醫(yī)科大學(xué) 人文社科學(xué)院，貴州 遵義 563006；2貴州省高校人文醫(yī)學(xué)研究中心，貴州 遵義 563006）

一、問(wèn)題的提出

自改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)已保持30年的高速發(fā)展，社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程不斷加快，伴隨著新老傳播媒介的融合發(fā)展，人們的交流渠道不斷拓深，人與人之間的交往愈加容易和頻繁。人們?cè)谙硎墁F(xiàn)代化所帶來(lái)的便捷和發(fā)達(dá)的同時(shí)，也不斷承受著社會(huì)消極因素的影響。在一個(gè)高度現(xiàn)代化和科技化的社會(huì)中，任何個(gè)體的變化都有可能影響整體的發(fā)展與延續(xù)?；趯?duì)問(wèn)題頻發(fā)的現(xiàn)代社會(huì)分析的基礎(chǔ)上，德國(guó)著名學(xué)者烏爾里?！へ惪嗽谄渌摹讹L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)》一書(shū)中，正式提出“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”的概念，并指出“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”所要解決的關(guān)鍵問(wèn)題在于：如何有效的規(guī)避、減少或疏導(dǎo)現(xiàn)代社會(huì)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，使其在公眾“容忍”的范圍內(nèi)促進(jìn)社會(huì)的現(xiàn)代化。與早期的危險(xiǎn)相對(duì)，風(fēng)險(xiǎn)是與現(xiàn)代化的威脅力量以及現(xiàn)代化引致的懷疑的全球化相關(guān)的一些后果。[1]因此，現(xiàn)代社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)常具有以下特征：一是風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)生性。即風(fēng)險(xiǎn)是由人類(lèi)的決策或行為引發(fā)，并經(jīng)社會(huì)的各種制度運(yùn)行而產(chǎn)生的共同結(jié)果；二是風(fēng)險(xiǎn)的延展性。風(fēng)險(xiǎn)的影響范圍是全球性的，且影響持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；三是風(fēng)險(xiǎn)后果的嚴(yán)重性，但發(fā)生的可能性低；四是風(fēng)險(xiǎn)防范措施的無(wú)力性。即現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式都難以預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)。[2]隨著風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的來(lái)臨，客觀上要求每個(gè)人重新審視社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程，尤其是現(xiàn)代化所帶來(lái)的負(fù)面影響。

近些年，隨著人們的就醫(yī)觀念和權(quán)利意識(shí)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療改革所暴露出的一些問(wèn)題，加之社會(huì)、媒體輿論的推波助瀾，我國(guó)醫(yī)療糾紛逐年遞增，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。這在客觀上要求醫(yī)療糾紛解決機(jī)制及時(shí)加以調(diào)整，以期應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的不利后果。當(dāng)前醫(yī)療糾紛解決方式主要參照國(guó)務(wù)院2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“條例”）第46條的規(guī)定，分別為當(dāng)事人協(xié)商、行政部門(mén)主導(dǎo)下的調(diào)解及提起民事訴訟。但隨著風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的來(lái)臨，要求醫(yī)療糾紛解決機(jī)制從傳統(tǒng)的國(guó)家中心主義主導(dǎo)向賦予當(dāng)事人程序選擇權(quán)轉(zhuǎn)變；從單一解決機(jī)制向多元化格局轉(zhuǎn)變。從“一元”向“多元化”方向轉(zhuǎn)變，不僅需要醫(yī)療糾紛解決思維的轉(zhuǎn)變，更需要醫(yī)療糾紛立法的及時(shí)調(diào)整。但需明確的是，多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制并不是一味否定傳統(tǒng)解決機(jī)制，而是在不違背醫(yī)療糾紛解決基本原則的前提下，對(duì)傳統(tǒng)解決機(jī)制的完善和創(chuàng)新。多元化解決機(jī)制主張賦予當(dāng)事人程序選擇權(quán)，從而使得當(dāng)事人能夠靈活地調(diào)整程序，表現(xiàn)為糾紛解決程序的多元并存。[3]但反觀我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，存在諸多與上述理念不相符的問(wèn)題。因此，如何有效地解決我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制出現(xiàn)的問(wèn)題，更好地化解和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，緩和醫(yī)患關(guān)系，成為擺在廣大衛(wèi)生法學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究者面前的重要議題。

二、風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的困境

《條例》規(guī)定了三種醫(yī)療糾紛解決方式，這些解決方式在一定時(shí)間內(nèi)為化解醫(yī)療糾紛和緩和醫(yī)患關(guān)系發(fā)揮了重要作用。但隨著近些年我國(guó)醫(yī)療糾紛事件的增多和影響的擴(kuò)大，逐漸表明現(xiàn)有醫(yī)療糾紛解決方式已難以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療糾紛的新情況和醫(yī)患關(guān)系的新發(fā)展。具體表現(xiàn)如下：

1.當(dāng)事人協(xié)商機(jī)制不規(guī)范。當(dāng)事人協(xié)商機(jī)制是指在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方自行協(xié)商并達(dá)成協(xié)議以解決爭(zhēng)端的方式，也就是通常所說(shuō)的“私了”。該方式方便快捷，形式多樣且可操作性強(qiáng)，對(duì)時(shí)間和空間的要求不高，能快速降低醫(yī)療糾紛所造成的不良影響。因此，當(dāng)事人協(xié)商已成為目前解決醫(yī)療糾紛的主要方式。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)當(dāng)前發(fā)生的醫(yī)療糾紛有85%都是通過(guò)當(dāng)事人之間的協(xié)商來(lái)解決的。但通過(guò)分析不難發(fā)現(xiàn)，如此高的協(xié)商率并未有效遏制醫(yī)療糾紛的發(fā)生：據(jù)中國(guó)社科院發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告（2014—2015）》統(tǒng)計(jì)，從2002年至2012年，我國(guó)醫(yī)療糾紛案件在十年間增長(zhǎng)了十倍。這其中的原因是多方面的：一是在醫(yī)療糾紛解決途徑單一且其他解決道路不通暢的情況下，醫(yī)患雙方只有選擇協(xié)商這唯一方式；二是當(dāng)前協(xié)商機(jī)制不規(guī)范，并未能有效遏制醫(yī)療糾紛的發(fā)生。具體而言，協(xié)商機(jī)制的不規(guī)范主要表現(xiàn)為：一是協(xié)商范圍不明確?，F(xiàn)實(shí)中醫(yī)療糾紛往往存在民事責(zé)任、行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任競(jìng)合的情況，理論上協(xié)商機(jī)制僅僅涉及民事責(zé)任的承擔(dān)問(wèn)題。[4]但一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人為了逃避刑事或行政法律責(zé)任，消除不利影響，對(duì)患者許諾高額賠償以使其放棄對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生責(zé)任的追究，不僅間接地拔高了其他患者對(duì)賠償數(shù)額的不合理期待，而且也有違法治精神。二是賠償數(shù)額未限制。由于當(dāng)前法律對(duì)賠償數(shù)額沒(méi)有明確規(guī)定，患者為爭(zhēng)取較大的賠償，往往向醫(yī)院索要超出醫(yī)院賠償能力或接受范圍的賠償數(shù)額，醫(yī)院為不擴(kuò)大社會(huì)影響或“息事寧人”，只能被迫讓步。三是協(xié)商地位、信息不對(duì)稱(chēng)。在醫(yī)療糾紛協(xié)商關(guān)系中，與掌握醫(yī)療信息和社會(huì)地位、資金占優(yōu)的醫(yī)院相比，缺乏法律和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的患者無(wú)疑是“弱勢(shì)群體”。

2.行政調(diào)解道路不暢通。所謂調(diào)解，是在第三方主持下，以國(guó)家的法律、法規(guī)、規(guī)章和政策以及社會(huì)公德為依據(jù)，對(duì)糾紛雙方進(jìn)行斡旋、勸說(shuō)，促使他們互相諒解，進(jìn)行協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議，消除糾紛的活動(dòng)。[5]調(diào)解具有預(yù)防社會(huì)矛盾、緩和與控制社會(huì)沖突及節(jié)約醫(yī)療糾紛管理資源及成本的優(yōu)勢(shì)，但在現(xiàn)實(shí)中卻運(yùn)用較少，甚至有逐漸被邊緣化的趨勢(shì)。各中原因是因?yàn)檎{(diào)解并非直接分出對(duì)錯(cuò)和黑白，而只是以雙方當(dāng)事人的讓步來(lái)化解或緩和矛盾，沒(méi)有最終權(quán)威性，但更主要的原因在于該機(jī)制在醫(yī)療糾紛調(diào)處過(guò)程中問(wèn)題頻出。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是缺乏法律介入的理由。依據(jù)《條例》第36、37條的規(guī)定，衛(wèi)生行政部門(mén)只有在接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告或當(dāng)事人向其提供的書(shū)面的醫(yī)療事故爭(zhēng)議申請(qǐng)時(shí)，才可對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)解。衛(wèi)生行政部門(mén)此種“消極”的調(diào)解態(tài)度顯然難以適應(yīng)當(dāng)前日趨增多的醫(yī)療糾紛事件。二是衛(wèi)生行政部門(mén)角色的混同。在我國(guó)，衛(wèi)生行政部門(mén)既是衛(wèi)生事業(yè)的管理者，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管部門(mén)，同時(shí)還在醫(yī)療糾紛的調(diào)解過(guò)程中居于第三方位置。在衛(wèi)生行政部門(mén)主持調(diào)解醫(yī)療糾紛時(shí)，這種既當(dāng)上級(jí)又當(dāng)調(diào)解員的行為，致使患方很容易聯(lián)想到部門(mén)保護(hù)主義和行業(yè)本位主義，從而對(duì)衛(wèi)生部門(mén)的行政調(diào)解是否公正提出了質(zhì)疑。[6]三是調(diào)解范圍過(guò)于狹窄。依該《條例》第36條規(guī)定，衛(wèi)生行政部門(mén)僅僅判斷是否屬于“醫(yī)療事故”，而對(duì)“醫(yī)療過(guò)失”、“醫(yī)療損害”等行為并未作出結(jié)論，但啟動(dòng)衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)查的程序就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“重大醫(yī)療過(guò)失行為”報(bào)告，這前后矛盾明顯。同時(shí)，按照醫(yī)療行為是否造成法定的醫(yī)療事故為標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療糾紛可分為醫(yī)療事故糾紛和非醫(yī)療事故糾紛。[7]

3.訴訟機(jī)制不健全。訴訟作為國(guó)家向醫(yī)患雙方所提供的一種司法救濟(jì)方式，是醫(yī)療糾紛解決的最后一道防線，也是社會(huì)和醫(yī)患雙方所公認(rèn)的最權(quán)威的解決方式。特別是最高人民法院2002年出臺(tái)了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，界定了醫(yī)療事故的概念，取消了鑒定前置，調(diào)整了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的組織者，分配了醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的舉證責(zé)任分配，明確規(guī)定了醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)和事項(xiàng)。這一司法解釋的出臺(tái)大大降低了醫(yī)患雙方提起訴訟的門(mén)檻，但在現(xiàn)實(shí)中卻“遇冷”。除了我國(guó)民眾“怕訴”心理的影響，更多的是醫(yī)療糾紛訴訟機(jī)制還不健全，主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：一是醫(yī)療糾紛訴訟中的鑒定問(wèn)題突出。法院作為一個(gè)“術(shù)業(yè)有專(zhuān)攻”的機(jī)構(gòu)，對(duì)法律之外的知識(shí)卻不甚了解。除了非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療賠償案件是由司法部門(mén)鑒定之外，因醫(yī)療事故所引發(fā)的醫(yī)療賠償案件則由各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，但大部分醫(yī)療糾紛訴訟是由醫(yī)療事故所引起，這種醫(yī)療領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)性特征使得法院不得不倚重專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，法官難以全面把握案件的審理。二是案件審理涉及眾多專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題，需消耗當(dāng)事人大量的時(shí)間、金錢(qián)和精力。尤其是醫(yī)療事故鑒定程序復(fù)雜且時(shí)間冗長(zhǎng)，間接地造成案件審理時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，訴訟效率低下。三是小額訴訟比例高，司法資源浪費(fèi)嚴(yán)重?，F(xiàn)實(shí)中，許多法院所承接的醫(yī)療糾紛案件標(biāo)的額都較低，但因當(dāng)事人主觀期望過(guò)高或其他原因，致使許多當(dāng)事人在向法院起訴時(shí)提及的標(biāo)的額一般較大（大于或等于一萬(wàn)元），但明顯高于最終法院所認(rèn)定的數(shù)額。這種做法既浪費(fèi)了司法資源，也使法院的訴訟負(fù)擔(dān)過(guò)重。

三、風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的出路

通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的反思，我們可以得出兩點(diǎn)結(jié)論：一是良性的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制要以專(zhuān)業(yè)和高效為基礎(chǔ)；二是在此基礎(chǔ)上要以公正和權(quán)威為保證。具體到醫(yī)療糾紛解決方式上，應(yīng)以協(xié)商和調(diào)解作為醫(yī)療糾紛解決的基本方式，同時(shí)引入以“專(zhuān)業(yè)性”著稱(chēng)的醫(yī)事仲裁制度，并進(jìn)一步完善醫(yī)療糾紛訴訟機(jī)制，構(gòu)筑最后一道救濟(jì)途徑。同時(shí)，我們也可學(xué)習(xí)借鑒臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療糾紛解決經(jīng)驗(yàn)。2000年臺(tái)灣地區(qū)“衛(wèi)生署”出臺(tái)了《醫(yī)療糾紛處理法》（草案），首次確定了“調(diào)解強(qiáng)制，仲裁任意”的醫(yī)療糾紛處理基本原則，規(guī)定了醫(yī)療糾紛案必須先行調(diào)解。[8]因此，我國(guó)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制在運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛解決方式的基礎(chǔ)上也可適用該理念，遵循“重視協(xié)商，強(qiáng)制調(diào)解，鼓勵(lì)仲裁，健全訴訟”的理念。具體而言：

1.重視協(xié)商方式解決醫(yī)療糾紛。當(dāng)事人協(xié)商在化解醫(yī)療糾紛時(shí)不僅能在形式和行為上有效化解糾紛，而且也能消除當(dāng)事人之間的心理隔閡，應(yīng)予以鼓勵(lì)和提倡。但如前所述，當(dāng)事人協(xié)商機(jī)制還不規(guī)范，成為制約其發(fā)揮最大功效之障礙。因此，我們要及時(shí)填補(bǔ)這種規(guī)范性缺失，需做好以下幾點(diǎn)：一是明確協(xié)商范圍。由于醫(yī)療糾紛存在著行政、刑事及民事責(zé)任競(jìng)合的情形，立法者應(yīng)該明確協(xié)商機(jī)制的界限，對(duì)協(xié)商的適用范圍進(jìn)行限定。規(guī)定對(duì)屬于衛(wèi)生行政管理部門(mén)和檢察機(jī)關(guān)職權(quán)范圍內(nèi)的事項(xiàng)，當(dāng)事人之間不得協(xié)商；對(duì)當(dāng)事人已經(jīng)協(xié)商的事項(xiàng)，因內(nèi)容違反法律的禁止性規(guī)定而應(yīng)宣布其無(wú)法律效力。此種行為旨在杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“花錢(qián)消災(zāi)”和患者“漫天要價(jià)”等不良行為，為當(dāng)事人協(xié)商奠定良好的基礎(chǔ)。二是限定賠償數(shù)額?，F(xiàn)實(shí)中醫(yī)患雙方往往對(duì)賠償數(shù)額爭(zhēng)論不已，有違協(xié)商之初衷，而且也為日后紛爭(zhēng)埋下隱患。同時(shí)，醫(yī)療事業(yè)具有的高風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于不堪重負(fù)的狀態(tài)，不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。[9]因此，法律必須明確規(guī)定當(dāng)事人協(xié)商賠償?shù)木唧w數(shù)額。對(duì)此，我們可借鑒美國(guó)一些州相關(guān)法律規(guī)定，如美國(guó)加利福尼亞州1975年制定的《醫(yī)療損傷補(bǔ)償法案》（Medical Injury Com-Pensation Reform Act MICRA） 規(guī)定：“其中醫(yī)療過(guò)失的一般損害賠償即非財(cái)產(chǎn)損害賠償?shù)纳舷逓?5萬(wàn)美元?！盵10]該法最主要目的就是通過(guò)限定賠償數(shù)額使醫(yī)療機(jī)構(gòu)避免賠償高額費(fèi)用和應(yīng)對(duì)大量不公之糾紛。三是優(yōu)化協(xié)商環(huán)境。在協(xié)商的過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)公開(kāi)醫(yī)療信息，讓患者對(duì)整個(gè)治療過(guò)程的信息有所了解和把握，這樣既避免了患者“漫天要價(jià)”，也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能從容、自信地面對(duì)醫(yī)療糾紛；同時(shí)衛(wèi)生行政部門(mén)要優(yōu)化協(xié)商環(huán)境，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛的監(jiān)管力度，從而為當(dāng)事人協(xié)商營(yíng)造良好的氛圍。

2.建立多元化的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制。根據(jù)主持調(diào)解的主體或機(jī)構(gòu)劃分，調(diào)解包括民間調(diào)解、行政調(diào)解和法院調(diào)解等形式。因此，我們可從這幾種調(diào)解方式對(duì)多元化醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制進(jìn)行探討。一是行政調(diào)解。目前看來(lái)，衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解是最主要的行政調(diào)解，但也存在上述許多問(wèn)題，還需加大對(duì)行政調(diào)解的優(yōu)化力度。首先，立法者應(yīng)修改《條例》第36、37條之規(guī)定，簡(jiǎn)化衛(wèi)生行政部門(mén)介入醫(yī)療糾紛調(diào)解的條件，增強(qiáng)衛(wèi)生行政部門(mén)解決糾紛的主動(dòng)性和積極性；明確行政調(diào)解的程序，讓衛(wèi)生部門(mén)調(diào)解醫(yī)療糾紛有章可循。其次，擴(kuò)大行政調(diào)解范圍。立法者除了要把醫(yī)療事故引發(fā)的糾紛列入衛(wèi)生行政部門(mén)的工作范疇，還需把醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療損害等引發(fā)的非醫(yī)療事故糾紛納入衛(wèi)生行政部門(mén)的工作中來(lái)。鑒于衛(wèi)生行政部門(mén)既當(dāng)上級(jí)又當(dāng)調(diào)解員的情況，建議可成立相對(duì)公正和中立的機(jī)構(gòu)，吸納具備法律素養(yǎng)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的人參與其中，從而在一定程度上保證調(diào)解的公正，增強(qiáng)公眾對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)解信心。二是法院調(diào)解。所謂法院調(diào)解，又稱(chēng)訴訟調(diào)解，是指在人民法院審判人員的主持下，雙方當(dāng)事人就民事權(quán)益爭(zhēng)議自愿、平等地進(jìn)行協(xié)商，以達(dá)成協(xié)議，解決糾紛的訴訟活動(dòng)。從學(xué)理上看，法院調(diào)解可以分為法院附設(shè)調(diào)解和訴訟中調(diào)解，但因我國(guó)目前尚未建立法院附設(shè)調(diào)解制度，因而醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制中所說(shuō)的法院調(diào)解主要是指訴訟中調(diào)解。鑒于當(dāng)前法院調(diào)解率不高等情況，我們尤其加強(qiáng)法院調(diào)解工作。首先，把醫(yī)療糾紛調(diào)解作為訴訟前置程序。既可快速、平和解決醫(yī)療糾紛，也可將適合非訴方式解決的案件分流出去，以節(jié)約審判資源。其次，應(yīng)成立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)。在管理和監(jiān)督模式上，不應(yīng)該由衛(wèi)生行政部門(mén)管理，應(yīng)該交司法行政部門(mén)管理，由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)給予必要的幫助。三是民間調(diào)解。所謂民間調(diào)解是指由民間機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療糾紛調(diào)解的活動(dòng)。當(dāng)前民間機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療糾紛調(diào)解工作主要有兩種形式：一是屬于群眾自治組織的人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。由于該機(jī)構(gòu)屬于群眾自治組織，可不受衛(wèi)生行政部門(mén)管轄，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間可保持較好的中立地位，但因醫(yī)療糾紛調(diào)解專(zhuān)業(yè)性顯著，且該機(jī)構(gòu)提供的調(diào)解服務(wù)一般都是免費(fèi)，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛調(diào)解工作難以開(kāi)展；二是營(yíng)利性機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療糾紛調(diào)解的方式——天津模式。2004年天津市金必達(dá)醫(yī)療事務(wù)信息咨詢服務(wù)有限公司(以下稱(chēng)金必達(dá)公司)正式成立，并與天津仲裁委員會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心共同進(jìn)行調(diào)解。金必達(dá)公司以收取患者獲得醫(yī)院賠償款的10%作為提供調(diào)解服務(wù)的報(bào)酬，且在調(diào)解成功后，如醫(yī)患雙方自愿，還可到天津仲裁委進(jìn)行仲裁。但由于金必達(dá)公司的利潤(rùn)以醫(yī)院的賠償為基礎(chǔ)，從而導(dǎo)致金必達(dá)必然會(huì)偏向于患者，這無(wú)疑會(huì)引發(fā)醫(yī)院的質(zhì)疑?？偟恼f(shuō)來(lái)，這兩種民間調(diào)解方式各有利弊，在維持民間機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)水平的前提下，如何保持中立態(tài)度、維持民間機(jī)構(gòu)正常運(yùn)作，是我們需考慮的問(wèn)題。

3.創(chuàng)設(shè)醫(yī)事仲裁制度。所謂醫(yī)事仲裁制度，是指診療活動(dòng)中發(fā)生民事?tīng)?zhēng)議，醫(yī)患雙方當(dāng)事人提請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行審理和裁決。仲裁作為一種糾紛解決機(jī)制的制度化方式，相較于訴訟，其具有專(zhuān)門(mén)化、效率化、保密性及程序的彈性等優(yōu)勢(shì)，容易切合和滿足個(gè)案的需求。當(dāng)前，在具體制度及程序建構(gòu)上，有兩種模式可供選擇。一是選擇且終局性。即一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人既可以選擇申請(qǐng)仲裁，也可向法院起訴。但如果選擇仲裁，那么仲裁就是終局性，且在仲裁發(fā)生法律效力后，當(dāng)事人不可再向法院提起訴訟。二是前置性仲裁，即仲裁是訴訟的前置程序。在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，當(dāng)事人如想提起訴訟，必須先向仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，只有對(duì)仲裁裁決不服時(shí)，才可向法院提起訴訟。對(duì)于選擇何種醫(yī)事仲裁具體制度及程序，學(xué)界爭(zhēng)論較大。筆者認(rèn)為，宜采用選擇且終局性仲裁模式。前置性仲裁一定程度上能減輕法院的訴訟負(fù)擔(dān)，但如果適用不當(dāng)，對(duì)當(dāng)事人而言是一種毀滅式打擊——意味著當(dāng)事人程序選擇權(quán)的喪失。而選擇且終局性仲裁模式不僅有效克服了前置性仲裁模式的缺陷，更重要的是通過(guò)賦予當(dāng)事人的程序選擇權(quán)，讓當(dāng)事人能爭(zhēng)取自身權(quán)益，最終有利于醫(yī)療糾紛的化解。同時(shí)，由于醫(yī)療糾紛中的當(dāng)事人解決糾紛的最終落腳點(diǎn)在于經(jīng)濟(jì)賠償上，從糾紛性質(zhì)上看，符合《仲裁法》的調(diào)整范圍。故建議立法者應(yīng)該將醫(yī)療糾紛納入《仲裁法》的調(diào)整范圍，利用現(xiàn)行的仲裁機(jī)構(gòu)裁決醫(yī)療糾紛即可。但考慮到醫(yī)療糾紛的特殊性，在仲裁制度具體內(nèi)容的制定上，醫(yī)事仲裁也要突出其特殊性。具體如下：一是仲裁員的選擇。基于利用現(xiàn)有仲裁機(jī)構(gòu)裁決醫(yī)療糾紛的考慮，且我國(guó)現(xiàn)行《仲裁法》對(duì)仲裁機(jī)構(gòu)設(shè)定的相關(guān)限定，故不能再增設(shè)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療糾紛仲裁委員會(huì)，但我們可在仲裁員的選擇上盡可能符合醫(yī)療糾紛仲裁的要求。由于醫(yī)學(xué)具有專(zhuān)業(yè)性和高風(fēng)險(xiǎn)性等特點(diǎn)，因而在醫(yī)療糾紛仲裁員的選擇上，除了要強(qiáng)調(diào)一般經(jīng)濟(jì)糾紛仲裁員所應(yīng)具備的條件外，如公平、正派、中立等，還應(yīng)該具備醫(yī)療糾紛處理經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)，故可吸收醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、法律專(zhuān)家、醫(yī)院管理人員、法官、檢察官、律師、衛(wèi)生行政管理人員、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)家等專(zhuān)業(yè)人士擔(dān)任。二是仲裁程序。即使醫(yī)療糾紛以專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜化“著稱(chēng)”，但仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛與普通經(jīng)濟(jì)糾紛的處理過(guò)程并無(wú)太大的不同，只要依仲裁法所規(guī)定的一般性仲裁程序進(jìn)行裁決即可。一般說(shuō)來(lái)，仲裁可按照以下程序進(jìn)行：首先是當(dāng)事人申請(qǐng)。即發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)患雙方都可以在法律規(guī)定的受理時(shí)效內(nèi)向仲裁委員會(huì)提出書(shū)面仲裁申請(qǐng)；其次是案件受理。即仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)書(shū)之日起在法律規(guī)定的時(shí)間內(nèi)作出受理或不受理的決定。如受理應(yīng)通知被訴方，并且仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組成仲裁庭。再次是案件審理。仲裁庭對(duì)案件的審理應(yīng)堅(jiān)持調(diào)解優(yōu)先的原則，并在合法、自愿的前提下積極促使醫(yī)患雙方達(dá)成和解協(xié)議。如若和解不成，仲裁庭不應(yīng)久調(diào)不決，而是要及時(shí)作出裁決。最后是案件執(zhí)行。即仲裁裁決在作出之日開(kāi)始發(fā)生法律效力，當(dāng)事人必須履行。同時(shí)由于當(dāng)事人選擇了仲裁，那么該裁決則是一裁終局性。醫(yī)患雙方日后如若就同一糾紛向仲裁委申請(qǐng)?jiān)俅沃俨没蛘呦蛉嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，那么仲裁委和人民法院應(yīng)予以拒絕。同時(shí)，仲裁委是一個(gè)社會(huì)公益目的性很強(qiáng)且非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，本不應(yīng)向任何一方收取仲裁費(fèi)用，但考慮到仲裁委維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)之需要，那么在仲裁費(fèi)用的負(fù)擔(dān)上則堅(jiān)持以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，患者為輔的原則。三是證據(jù)規(guī)則。最高人民法院出臺(tái)的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》明確規(guī)定醫(yī)療訴訟實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，這主要基于營(yíng)造公正、公平的訴訟環(huán)境和衡平醫(yī)患雙方舉證能力的考慮。因此，在仲裁庭處理醫(yī)療糾紛案件時(shí)也應(yīng)遵循“舉證責(zé)任倒置”原則，即對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，它們不能證明自己無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或者無(wú)因果關(guān)系就可能承擔(dān)不利的后果。

4.完善醫(yī)事法律法規(guī)，健全醫(yī)療糾紛訴訟機(jī)制。訴訟作為解決醫(yī)療糾紛最后一道公力救濟(jì)途徑，具有化解醫(yī)療矛盾，緩和醫(yī)患關(guān)系的重要作用。因此，人民法院應(yīng)該秉持公平、公正及公開(kāi)的原則審理各種醫(yī)療糾紛案件，以確保醫(yī)療糾紛在“法院門(mén)前”得到最終解決。但目前我國(guó)醫(yī)療糾紛訴訟機(jī)制仍存在諸多問(wèn)題，迫切需進(jìn)一步規(guī)范和完善。具體說(shuō)來(lái)，需從以下幾個(gè)方面入手：一是法律適用問(wèn)題。最高人民法院早在2003年出臺(tái)的司法解釋中就強(qiáng)調(diào)：因醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)療糾紛賠償，訴諸到法院的，參照《條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；因醫(yī)療事故以外原因引發(fā)的其他醫(yī)療糾紛賠償，適用《民法通則》相關(guān)規(guī)定。由于大部分醫(yī)療糾紛都因醫(yī)療事故引起，實(shí)際上該司法解釋明確了法院應(yīng)在醫(yī)療糾紛審判中積極適用《條例》。因此，為了有效地維護(hù)患者的利益，實(shí)現(xiàn)司法公正，法院應(yīng)從立法科學(xué)性角度考慮，優(yōu)先適用《條例》之相關(guān)規(guī)定。同時(shí)，《條例》作為一個(gè)已實(shí)施十三年的老法，或多或少已較難適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展，有些規(guī)定已嚴(yán)重落后于時(shí)代發(fā)展。因而立法機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮先行立法的積極性和主動(dòng)性，及時(shí)修改或完善該《條例》，期以能更好滿足當(dāng)前解決醫(yī)療糾紛之需要。二是訴訟時(shí)效。關(guān)于訴訟時(shí)效，我國(guó)目前采用的是《民法通則》關(guān)于人身?yè)p害訴訟時(shí)效之規(guī)定，其訴訟時(shí)效期間為一年。《民法通則》第137條規(guī)定：“訴訟時(shí)效期間從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)起計(jì)算?！薄爸阑蛘邞?yīng)當(dāng)知道”應(yīng)該包含兩個(gè)方面：首先，患者知道自己被侵害了；其次，患者知道自己被誰(shuí)侵害了（只有知道被侵害人才能去起訴）。因而醫(yī)療糾紛訴訟時(shí)效還需把“自查清侵害人之日起計(jì)算”納入其中。三是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定問(wèn)題。我們應(yīng)從有效處理醫(yī)療糾紛和提高訴訟效率的角度出發(fā)，建立一個(gè)司法行政部門(mén)主管，且由醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)共同參與的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定機(jī)制。在該機(jī)制中，司法行政部門(mén)主要對(duì)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行資格審查，進(jìn)而組建一支由醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家和司法鑒定專(zhuān)家構(gòu)成的醫(yī)療鑒定專(zhuān)家隊(duì)伍，嚴(yán)格遵循鑒定程序和規(guī)范鑒定內(nèi)容來(lái)進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。