魏山川 綜述，倪衛(wèi)東審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，也稱股骨粗隆間骨折，約占髖部骨折的55%。該部位為松質(zhì)骨，易發(fā)生骨質(zhì)疏松，是老年患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的重要因素。而老年轉(zhuǎn)子間骨折患者選擇保守治療，如持續(xù)牽引等需長期臥床，將面臨并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓、褥瘡等，死亡率可達(dá)20%。早期手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為共識，但采取何種手術(shù)方式，是髓內(nèi)固定、髓外固定，還是關(guān)節(jié)置換？甚至外固定支架？目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。本文就股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型、手術(shù)方式的選擇及相關(guān)問題進(jìn)行綜述，以期對制定轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方案有所幫助。

1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分類

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要分類方式包括Boyd-Griffin分類、Evans分類、AO分類和改良Evans分類等，其中改良Evans分類及AO/OTA方法對骨折穩(wěn)定情況及骨折移位情況有較為明確的判定，臨床應(yīng)用較多。根據(jù)Tronzo-Evans分類，股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為5型，Ⅰ型為無移位的兩部分骨折，Ⅱ型為Ⅰ型骨折合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，股骨矩未被累及，Ⅲ型為有移位的小轉(zhuǎn)子骨折，合并股骨矩骨折，Ⅳ型為大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，伴或不伴股骨頸或大轉(zhuǎn)子冠狀面骨折，Ⅴ型則是逆轉(zhuǎn)子間骨折。AO/OTA分型則將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為31-A型，并進(jìn)一步劃分為31-A1、31-A2、31-A3這3種亞型，其中31-A1是簡單的穩(wěn)定性骨折，再分為3個亞型，A1.1型骨折經(jīng)過轉(zhuǎn)子間線，A1.2骨折累及大轉(zhuǎn)子，A1.3骨折線經(jīng)過小轉(zhuǎn)子下方。31-A2型為粉碎性骨折，在外側(cè)壁保持完整的前提下根據(jù)內(nèi)側(cè)壁的情況分為3個亞型，A2.1型為一個骨折塊，A2.2型為多個骨折塊，A2.3型為多個骨折塊同時骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下超過1 cm。而31-A3則是反轉(zhuǎn)子間骨折，同樣分為3個亞型，A3.1為反斜型骨折，A3.2為橫行骨折，A3.3為粉碎性骨折。從穩(wěn)定性看，AO分型A2、A3型及Evans分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型屬于不穩(wěn)定型骨折。

2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式

2.1髓外固定

2.1.1動力髖螺釘(DHS) 在很長一段時間內(nèi)，DHS都是手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的首選，現(xiàn)在仍常用于穩(wěn)定、簡單的轉(zhuǎn)子間骨折。DHS用于轉(zhuǎn)子間骨折在發(fā)揮固定作用的同時，允許螺釘在一定范圍內(nèi)滑動，對骨折塊起動力加壓、靜力加壓的雙重作用。其通過將滑移式釘板固定裝置和加壓內(nèi)固定裝置結(jié)合的方式，降低骨折斷端的剪切力，利于骨折愈合[1]。和Gamma釘相比，DHS具有更低的術(shù)中出血量、切出率、術(shù)后骨折發(fā)生率及再手術(shù)率，但DHS術(shù)中出血量和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)相比并沒有明顯優(yōu)勢[2]。對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失的患者，DHS容易出現(xiàn)螺釘切割股骨頭、鋼板側(cè)螺釘松動脫出及內(nèi)固定移位等問題。且因?yàn)槠渎葆敾瑒臃较蚺c反轉(zhuǎn)子骨折的骨折線平行，引起骨折分離移位，應(yīng)用于反轉(zhuǎn)子間骨折無法達(dá)到有效固定，禁用于逆轉(zhuǎn)子間骨折?，F(xiàn)一般將DHS用于穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(EvansⅠ、Ⅱ型或AO/OTA 31-A1型)，必要時可以在股骨頸部位加用一枚空心螺釘以獲得更好的抗旋能力。應(yīng)用于不穩(wěn)定型骨折或有明顯骨質(zhì)疏松的老年患者時，易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位，骨折不愈合或髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

2.1.2動力髁螺釘(DCS) DCS的設(shè)計(jì)目的是用于治療股骨髁上骨折，后在AO協(xié)會推廣下開始應(yīng)用于轉(zhuǎn)子間骨折，與DHS相比，DCS主釘與鋼板夾角僅有95°，患肢負(fù)重時重量通過鋼板短臂傳遞至各螺釘，避免應(yīng)力集中。因其設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，DCS抗旋轉(zhuǎn)能力、抗髖內(nèi)翻能力優(yōu)于DHS，使用DCS治療轉(zhuǎn)子間骨折，必要時可在近端置入多顆螺釘，增加內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，尤其適合不穩(wěn)定型骨折，對于Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折或合并轉(zhuǎn)子下骨折,可取得較好療效。

2.1.3經(jīng)皮加壓接骨板(PCCP) PCCP由DHS改進(jìn)而來，與DHS相比，其近端為兩枚較小的股骨頸螺釘，而不是一枚直徑較粗的螺釘。PCCP優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，得益于PCCP兩枚股骨頸螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)，其抗旋轉(zhuǎn)能力較DHS更優(yōu)秀。Meta分析指出，PCCP比DHS具有更低的出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)也有所下降[3]。且有文獻(xiàn)指出，PCCP固定方式患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較DHS低。PCCP適合于穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者[4]。

2.1.4倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板 LISS鋼板一般用來治療股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折，并非為股骨近端的解剖特點(diǎn)所設(shè)計(jì)，但在使用過程中臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)同樣比較符合股骨近端解剖形態(tài)，因此臨床上逐漸開始將LISS應(yīng)用于固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并取得較好預(yù)后。使用倒置LISS鋼板進(jìn)行固定，其手術(shù)創(chuàng)傷較小，操作難度相對較低，髖內(nèi)翻的發(fā)生率較低，可以用于治療累及股骨干的轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折[5]。但該系統(tǒng)抗剪切能力較弱，術(shù)后需增加臥床時間，降低患者生活質(zhì)量。

2.1.5股骨近端鎖定板(PFLP) PFLP具有動力加壓鋼板(DCP)、有限接觸動力加壓鋼板(LC-DCP)、點(diǎn)式接觸固定系統(tǒng)和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，將加壓系統(tǒng)和釘板系統(tǒng)相結(jié)合，根據(jù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，術(shù)中不需再次塑形，手術(shù)程序的簡化縮短了手術(shù)時間。其鎖定系統(tǒng)設(shè)計(jì)使PFLP具有比較優(yōu)秀的抗旋轉(zhuǎn)能力，降低術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鋼板鎖定后，鋼板對骨膜的壓迫減少，減少了對骨折部位血供的影響，利于骨折愈合。PFLP因鎖定釘?shù)逆i定作用，對外側(cè)壁是否完整并沒有要求，且固定時并不會對外側(cè)皮質(zhì)產(chǎn)生破壞，在重建骨外側(cè)壁完整性的同時，可以從多個角度向股骨頭頸部打入3枚鎖定釘，發(fā)揮較穩(wěn)固的固定作用，對骨質(zhì)疏松患者而言較為合適。但是，PFLP為偏心固定，發(fā)生內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時其對骨折端沒有加壓作用，也無法通過自身結(jié)構(gòu)將壓力傳遞至骨折端。有文獻(xiàn)指出，內(nèi)側(cè)壁不完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折會顯著增加張力側(cè)內(nèi)固定物所受張力，面臨內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)[6]。骨質(zhì)疏松患者過早下地負(fù)重活動同樣會加重內(nèi)固定物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。潘政軍等[7]建議將PFLP應(yīng)用于外側(cè)壁不完整的骨折。

2.2髓內(nèi)固定

2.2.1Gamma釘 Gamma釘?shù)氖状问褂脠?bào)道于1988年，它的使用掀開了對股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定研究的序幕。Gamma釘為髓內(nèi)固定，力矩更低，術(shù)后發(fā)生斷裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。定位系統(tǒng)的使用降低了手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后可很快下床活動，減少了患者臥床并發(fā)癥的發(fā)生。Gamma釘并發(fā)癥包括螺釘切出及遠(yuǎn)端股骨干骨折，和DHS及DCS相比，Gamma釘將面臨更高的螺釘切出、術(shù)中、術(shù)后骨折的風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前Gamma釘已被更先進(jìn)的髓內(nèi)釘替代。

2.2.2近端股骨釘(PFN) 不同于Gamma釘，PFN有兩個股骨頸拉力螺釘，下方的大直徑螺釘起加壓作用，上方的小直徑螺釘用來防止骨折端旋轉(zhuǎn)。PFN具有更低的螺釘切割率[9]，同時其直徑較小的主釘在手術(shù)中不需要擴(kuò)髓，明顯降低了術(shù)中出血量。和DHS相比，其發(fā)生術(shù)后骨折的風(fēng)險(xiǎn)更低，尤其是骨折發(fā)生骨不連的風(fēng)險(xiǎn)更低[10]。但是其雙釘設(shè)計(jì)同樣增加了股骨頸置釘難度，且容易發(fā)生“Z”字退釘，同樣為更先進(jìn)的髓內(nèi)釘取代。

2.2.3PFNA 與PFN不同，PFNA近端采用單片螺旋刀片代替2枚股骨頸螺釘，相比于螺釘，螺旋刀片通過對周圍骨質(zhì)的填壓，把持力更強(qiáng)，減少了退釘?shù)陌l(fā)生，抗旋轉(zhuǎn)性能也更優(yōu)秀。其髓內(nèi)固定方式使得PFNA具有相當(dāng)優(yōu)秀的生物力學(xué)特點(diǎn)，穩(wěn)定性較好。其較DHS等固定方式具有更好的抗切割能力。同時，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使得其抗切出能力也得到提升，尤其適用于骨質(zhì)疏松的患者或者不穩(wěn)定骨折，有利于患者早期下地活動[11]。相對Gamma釘及DHS手術(shù)方式，PFNA在切割率、手術(shù)時間、透視時間、術(shù)中出血量等方面都表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[2]。目前臨床多采用PFNA來治療轉(zhuǎn)子間骨折，但對髓內(nèi)釘長度的選擇并沒有明確的定論，DANIEL等[12]指出，對于A2.3至A3.3型骨折，長髓內(nèi)釘較為合適。髓內(nèi)釘長度的選擇需考慮患者股骨前弓的特點(diǎn)，長度不合適的髓內(nèi)釘用于前弓較大的患者主釘尖端會對股骨前方皮質(zhì)產(chǎn)生壓迫，發(fā)生術(shù)后內(nèi)固定物周圍骨折。但臨床實(shí)踐中髓內(nèi)釘長度的選擇取決于手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣或出于費(fèi)用的考慮。

2.2.4亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ) 和PFNA相比，PFNA-Ⅱ?qū)⒅麽斖馄墙档蜑?°，近端直徑縮小為16.5 mm，轉(zhuǎn)折點(diǎn)提高至5.0 mm，這些改變使得主釘更符合亞洲人群解剖結(jié)構(gòu)，主釘置入時對股骨近端和股骨外側(cè)壁的損傷更小，插入髓腔更順利，并避免壓迫周圍尤其是前方骨皮質(zhì)，降低術(shù)后出現(xiàn)髓內(nèi)釘周圍骨折及術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。同時，PFNA-Ⅱ螺旋刀片直徑也比PFNA小0.2 mm，并增加了內(nèi)芯直徑，置釘過程中對骨質(zhì)的填壓更為充分，抗旋轉(zhuǎn)及抗切出能力得到明顯加強(qiáng)[13]。其外側(cè)扁平的設(shè)計(jì)更符合亞洲患者的解剖結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)中置釘時對大轉(zhuǎn)子的損傷。對我國股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者而言，PFNA-Ⅱ具有明顯的優(yōu)勢，包括更短的手術(shù)時間，更低的出血量，以及對股骨近端外側(cè)皮質(zhì)的更少損傷，術(shù)后骨折的風(fēng)險(xiǎn)也得到改善[14]。

2.2.5InterTan InterTan為近些年推出的股骨近端髓內(nèi)固定裝置，其采用聯(lián)合交鎖螺釘系統(tǒng)，發(fā)揮單釘及雙釘優(yōu)點(diǎn)的同時，又避免了單釘及雙釘?shù)娜秉c(diǎn)：與單釘相比，InterTan的防旋穩(wěn)定性及牢固性要更強(qiáng)，而與雙釘相比，InterTan對骨質(zhì)的破壞降低，減少了對股骨頭血供的破壞，同時螺釘切出率更低，最突出的是其加壓效果比PFNA要好，即使在閉合復(fù)位不理想時通過雙釘加壓也能起到良好的復(fù)位效果。同時其外傾角比PFNA-Ⅱ的5°更低，使其對股骨外側(cè)壁的壓力更小[15]。使用InterTan能避免負(fù)重時傳統(tǒng)雙螺釘容易產(chǎn)生的“Z”字效應(yīng)的發(fā)生，減少了股骨頭頸塌陷和斷端短縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)。辛培成等[16]研究后認(rèn)為，老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療，應(yīng)優(yōu)先選擇InterTan髓內(nèi)固定。但這一結(jié)論尚缺乏足夠多的證據(jù)支撐。盡管具有如此多的優(yōu)點(diǎn)，但I(xiàn)nterTan的復(fù)雜性使得手術(shù)時間延長，增加了術(shù)中患者透視時間及術(shù)中出血量。在置入主釘時如開口過小，置入過程中可能出現(xiàn)新發(fā)骨折，最終發(fā)生內(nèi)固定治療失敗。

2.2.6亞洲型捷邁解剖髓內(nèi)釘(Znn CM Asia) Znn CM Asia同樣是近些年根據(jù)亞洲人群解剖特點(diǎn)推出的新型髓內(nèi)釘，其主釘前弓設(shè)計(jì)更貼合亞洲人群的解剖結(jié)構(gòu)，避免主釘遠(yuǎn)端壓迫股骨前側(cè)皮質(zhì)，以最大程度達(dá)到骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨力線。Znn CM Asia遠(yuǎn)端具有一靜一動兩個鎖定孔，可提供兩種加壓選擇，股骨頭螺釘為拉力螺釘，其上有4個凹槽，可在主釘置入后從主釘頭部置入鎖定螺釘卡住股骨頭螺釘凹槽，以降低術(shù)后螺釘切出、退釘?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)，其股骨頭螺釘設(shè)計(jì)置入位置為股骨頭的前下方，有文獻(xiàn)認(rèn)為這個位置置釘能降低螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)[17]。Znn CM Asia拉力螺釘置入前需進(jìn)行擴(kuò)髓處理，對骨質(zhì)疏松患者而言可能會降低其把持力。目前臨床上關(guān)于該類型螺釘應(yīng)用的研究較少，其應(yīng)用前景還需繼續(xù)關(guān)注。

2.3關(guān)節(jié)置換 對于轉(zhuǎn)子間骨折行內(nèi)固定的患者而言，患肢完全負(fù)重需要等到骨折完全愈合后方能進(jìn)行，但粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折尤其是合并骨質(zhì)疏松的老年患者，其骨折愈合較慢，導(dǎo)致患者下地負(fù)重較晚。而進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者能夠早期下床負(fù)重活動，在降低患者臥床并發(fā)癥、縮短住院時間、骨折不愈合、延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。同時，有文獻(xiàn)指出，股骨頭置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也比使用PFNA要好，術(shù)后1年患者病死率也明顯比行PFNA內(nèi)固定要低，但是，人工股骨頭置換術(shù)式手術(shù)難度大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大，術(shù)后存在骨水泥并發(fā)癥、假體周圍骨折、假體脫位、關(guān)節(jié)內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松的存在將明顯增加術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生率[18]。目前并沒有專門為股骨轉(zhuǎn)子間骨折設(shè)計(jì)的髖關(guān)節(jié)假體，這可能降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)處理股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。向川等[19]通過Meta分析指出，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)要比內(nèi)固定手術(shù)方式高，這些均是臨床中將股骨頭置換應(yīng)用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時需要充分考慮的問題。ZHANG等[20]建議，將人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為內(nèi)固定失敗的補(bǔ)充。

2.4外固定支架 外固定支架缺點(diǎn)較為突出，包括術(shù)后針道感染、骨折畸形愈合、固定針脫出等。遠(yuǎn)端半針甚至可能限制膝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用于EvansⅣ、Ⅴ型和逆轉(zhuǎn)子間骨折固定穩(wěn)定性差，目前臨床已很少采用。但外固定同樣因?yàn)槭中g(shù)簡單，可以局部麻醉下操作等優(yōu)點(diǎn)，可考慮應(yīng)用于伴多種內(nèi)科疾病的老年患者，尤其是無法耐受全麻或硬膜外麻醉的老年患者。

3 小結(jié)與討論

隨著對股骨轉(zhuǎn)子間骨折認(rèn)識的加深，以及新的手術(shù)方式和內(nèi)固定器械在臨床中的應(yīng)用，手術(shù)處理轉(zhuǎn)子間骨折的療效已得到了臨床認(rèn)可。手術(shù)方式及內(nèi)固定的選擇呈多樣化，在進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療時，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該掌握常見內(nèi)固定物的特點(diǎn)及適應(yīng)證，針對患者骨折類型及其他情況，進(jìn)行個體化選擇。下面以AO分型為例，對幾種類型的內(nèi)固定物選擇進(jìn)行討論。

31-A1及A2.1型骨折，即穩(wěn)定型骨折，股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)外側(cè)均保持完整，就骨折的治療效果來講，只要內(nèi)固定物具有一定強(qiáng)度，選擇髓外固定或髓內(nèi)固定均能發(fā)揮良好的固定效果。髓外固定操作較為簡單，但髓內(nèi)固定在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面有明顯優(yōu)勢。臨床醫(yī)師在設(shè)計(jì)手術(shù)方案時可以根據(jù)自身對手術(shù)操作的掌握程度、患者骨質(zhì)情況及微創(chuàng)操作理念等方面來進(jìn)行考慮。

A2.2及A2.3型骨折患者存在內(nèi)側(cè)壁的不完整，對固定后內(nèi)固定物的抗剪切能力有較高要求，這些類型的骨折適用髓內(nèi)固定，相比髓外固定，髓內(nèi)固定對抗剪切力的力臂更短，出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或頭釘切割的風(fēng)險(xiǎn)相對較低。PFNA-Ⅱ手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時間等方面好于InterTan，而InterTan在固定強(qiáng)度、穩(wěn)定性及抗扭矩等方面表現(xiàn)要好于PFNA-Ⅱ。老年患者情況較差者，可考慮選擇PFNA-Ⅱ。

31-A3型為逆轉(zhuǎn)子間骨折，同樣屬于不穩(wěn)定型骨折。DHS固定時滑動加壓方向平行于骨折方向，達(dá)不到穩(wěn)定固定效果，因此這一類型骨折是DHS應(yīng)用的禁忌。如選擇髓外固定，可考慮使用DCS或PFLP，能獲得較好的穩(wěn)定性。相對而言，逆轉(zhuǎn)子間骨骨折使用髓內(nèi)固定如PFNA-Ⅱ等可降低骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，在生物力學(xué)特性及微創(chuàng)操作等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

手術(shù)處理股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，均應(yīng)在了解患者身體情況、合并內(nèi)科疾病、骨折的類型、是否合并骨質(zhì)疏松及內(nèi)固定物生物力學(xué)特性的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)生對內(nèi)固定物的熟悉程度進(jìn)行手術(shù)方案的設(shè)計(jì)及內(nèi)固定物的選擇，進(jìn)行個體化內(nèi)固定物手術(shù)治療，以取得更好的預(yù)后，讓患者能在短時間內(nèi)下床活動，減少長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。