陸彭磊 綜述，蔡少平 審校

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200082)

近年來，隨著抗菌藥物的品種增加和抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性問題日益嚴(yán)重，嚴(yán)重影響感染性疾病的治療效果和患者的康復(fù)。而中藥的抗感染作用古已有之。也有眾多中醫(yī)藥的研究者對(duì)于中藥的抗菌治療做了相關(guān)的研究，提出中藥在抗感染方面具有低耐藥性，多作用靶位的廣譜抗菌效果，具有藥源廣泛，價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。因此，在21世紀(jì)提倡減少使用不必要抗菌藥物的大背景下，抗菌中藥的研究就成為了熱點(diǎn)，對(duì)于中藥的發(fā)展和規(guī)范化使用提出了一個(gè)新的標(biāo)桿，也讓中藥的治療優(yōu)勢(shì)有了更好的發(fā)揮平臺(tái)。中藥中的清熱解毒藥一直是治療感染性疾病的先鋒。中藥單體因結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，效果成分單一，受干擾因素小，且由于中藥活性成分提取工藝的發(fā)展,使中藥單體在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。研究顯示中藥單體不僅單獨(dú)使用具有抗菌作用，而且不同種類的中藥與抗菌藥物聯(lián)合使用，可以提高中藥藥效，減少抗菌藥物的用藥量[3-4]。而中藥復(fù)方制劑以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo),通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力從而產(chǎn)生抗菌效果。本文對(duì)現(xiàn)階段中藥中的抗菌活性組分、體外藥敏試驗(yàn)方法等進(jìn)行綜述如下。

1 單味中藥

1.1有機(jī)酸類 楊海霞等[5]研究表明，金銀花內(nèi)含有豐富的木草黃素、肌醇、皂苷、鞣酸等有效成分，因這些有效成分含有大量的還原基因，對(duì)多種致病菌均有抑制作用，并且證實(shí)了金銀花乙醇提取物對(duì)金黃色葡萄球菌和枯草桿菌作用最強(qiáng)，對(duì)大腸埃希菌作用最弱。林小靜等[6]研究發(fā)現(xiàn)金銀花有機(jī)酸組分與氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)合用藥，可降低硫酸阿米卡星對(duì)多耐藥銅綠假單胞菌的最低抑菌濃度，兩者聯(lián)用有一定的協(xié)同效果，并且協(xié)同使用可以對(duì)銅綠假單胞菌多耐藥菌株起到更好的抑制作用。

1.2生物堿類 以黃連素為例，黃連素又稱鹽酸小檗堿，是從黃連中提取的一種天然異喹啉類生物堿成分，具有廣泛的藥理作用，包括抗炎、抗癌、抑菌、降脂、降糖等。左茹等[7]研究顯示，黃連通過間接促進(jìn)機(jī)體釋放乙酰膽堿而減輕腦組織炎性反應(yīng)，提高大鼠肺組織乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性，促進(jìn)乙酰膽堿合成而發(fā)揮抗炎作用。因此，黃連在實(shí)際藥用中具有抗炎的價(jià)值。肖雪琴等[8]研究顯示將中藥雙黃連作為逆轉(zhuǎn)劑可逆轉(zhuǎn)抗菌藥物耐藥，在對(duì)耐頭孢他啶的肺炎克雷伯菌體內(nèi)逆轉(zhuǎn)效果的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，頭孢他啶和雙黃連聯(lián)合治療組比兩者單獨(dú)治療實(shí)驗(yàn)組的細(xì)菌數(shù)明顯降低，表明雙黃連可以逆轉(zhuǎn)肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶的耐藥。因此開發(fā)中草藥作為細(xì)菌耐藥的逆轉(zhuǎn)劑具有廣闊的應(yīng)用前景。

1.3黃酮類 曾春暉等[9]研究證實(shí),廣西藤茶總黃酮可能通過降低細(xì)菌表面疏水性,增加細(xì)菌通透性使細(xì)菌形態(tài)發(fā)生改變,并通過抑制細(xì)菌脫氫酶活性發(fā)揮抗菌作用。LECHNER等[10]研究發(fā)現(xiàn)異黃酮鷹嘴豆芽素A與其他黃酮相比，在對(duì)抗分枝桿菌時(shí)，具有外排泵抑制分枝桿菌活性的作用。HUANG等[11]研究發(fā)現(xiàn)黃芩干燥根中主要的黃酮類化合物(黃芩素)是一種強(qiáng)效的自由基清除劑和黃嘌呤氧化酶抑制劑，能夠有效地抗炎和抗腫瘤。

1.4萜類 王丹麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)在具有抗菌活性的萜類成分中,其中三萜類化合物較多,而且從柴胡中提取分離得到的五環(huán)三萜類活性單體Bp3 與抗菌藥物聯(lián)用具有協(xié)同或相加的抗菌作用。汪文玉[13]研究發(fā)現(xiàn)夏枯草乙醇提取物具有抗炎活性，并且可以通過抑制p38 的MAPK/ERK 信號(hào)傳導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子(TNF)-α誘導(dǎo)表達(dá)黏附分子。同時(shí)這種揮發(fā)油類化合物能使植物具有濃烈的芳香氣味，使其具有殺菌、消毒、鎮(zhèn)痛、抗病毒等功效，對(duì)紅色毛癬菌、須毛癬菌、石膏樣小孢子癬菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌均表現(xiàn)出明顯的抑菌活性。

1.5木脂素類 五味子為我國著名中藥，其果含有五味子素，有斂肺止咳、滋補(bǔ)澀精、止瀉止汗之效。其次五味子乙醇浸液在體外對(duì)炭疽桿菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、傷寒桿菌、霍亂弧菌等均有抑制作用。譚俊青等[14]對(duì)于頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合8種中藥顆粒劑(五倍子、黃連、黃芩、薄荷、連翹、烏梅、五味子及大黃)的抗菌效果分析顯示五倍子、黃連及黃芩聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦具有協(xié)同作用，聯(lián)合用藥能使感染后小鼠的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、TNF-α及降鈣素原(PCT)水平恢復(fù)至正常小鼠水平，達(dá)到感染后治愈的效果。張景皓等[15]研究也顯示五味子對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦耐藥和非耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌均具有較好的抑菌、殺菌作用。因此，采用中藥五味子對(duì)多重耐藥及泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行治療，以及聯(lián)合其他藥物協(xié)同治療是現(xiàn)今中藥發(fā)展的一個(gè)新型手段和方法。

1.6醌類 張葉等[16]對(duì)決明子中蒽醌類成分在大鼠體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)研究時(shí)提出,蒽醌是決明子中一類重要的活性成分，而蘆薈大黃素和大黃酚是其中的主要成分,美決明子素是決明子的特有成分,它們均具有抗菌消炎等藥理活性。萘醌類物質(zhì)是鳳仙花葉片抑菌作用的主體，姜洪芳等[17]的研究表明，鳳仙花葉片提取物對(duì)白色念珠菌、銅綠假單胞菌的抑菌活性強(qiáng)于對(duì)大腸埃希菌的作用。2-甲氧基指甲花醌對(duì)白色念珠菌的抑菌活性強(qiáng)于對(duì)銅綠假單胞菌、大腸埃希菌的抑制作用。由此說明萘醌類物質(zhì)有一定的抑菌作用。

1.7植物化合物類 YAN等[18]研究表明烏藥精油對(duì)金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)的體外抑菌結(jié)果顯示最低殺菌濃度(MBC)為0.01 mg/mL，比烏藥精油乙醇提取物殺菌活性表現(xiàn)效果更好。DEFNOUN等[19]對(duì)檀香油進(jìn)行提取，提取物的植物化學(xué)物質(zhì)富含萜類、皂苷、酚類和單寧。這些提取物的抗菌性能與檀香油通過篩選針對(duì)9種革蘭陰性和5種革蘭陽性細(xì)菌菌株紙片擴(kuò)散，瓊脂斑和生物活性進(jìn)行了比較，證實(shí)檀香油提取物有一定的抗菌活性，且與檀香油和成熟的樹葉提取物比較，體細(xì)胞胚提取物表現(xiàn)出更強(qiáng)的抑菌活性。

2 復(fù)方制劑

2.1中藥自制藥劑 敬戈等[20]研究發(fā)現(xiàn)瀉心湯(黃連、大黃、黃芩)具有良好的抑菌抗炎效果,在體外抑菌試驗(yàn)中對(duì)表皮葡萄球菌有明顯的抑制作用，從黃芩根中提取分離出來的一種黃酮類化合物黃芩苷，具有顯著的生物活性，具有抑菌、利尿、抗炎、抗變態(tài)及解痙作用，并且具有較強(qiáng)的抗癌反應(yīng)等生理效能。張清奇等[21]研究的清金化痰湯有化痰止咳，清熱潤肺的功效，適用于痰濁不化，蘊(yùn)而化熱之證，現(xiàn)多用于上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、肺炎等屬痰熱郁肺證者，顯示清金化痰湯治療痰熱郁肺型的咳嗽具有較好的臨床療效。

2.2痰熱清注射液 痰熱清注射液由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等中藥組成，具有抗菌、抗病毒的作用。李延鴻等[22]研究稱痰熱清能夠逆轉(zhuǎn)大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。痰熱清注射液對(duì)大腸埃希菌逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥性的逆轉(zhuǎn)率，隨其注射液濃度下降而減少。上官華英[23]的研究結(jié)果顯示，痰熱清在治療小兒肺炎時(shí)，治療后，2組患兒CRP水平均明顯下降，觀察組總有效率為97.9%，高于對(duì)照組的74.5%。說明痰熱清聯(lián)合阿奇霉素治療小兒肺炎時(shí)效果顯著，更說明了痰熱清同時(shí)能夠有效調(diào)節(jié)患兒血清CRP水平，對(duì)小兒肺炎的治療上有顯著的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.3清開靈注射液 范文闖[24]研究顯示頭孢呋辛鈉聯(lián)合清開靈治療老年肺氣腫合并感染互相取長補(bǔ)短，療效非常顯著，可見中藥在與傳統(tǒng)西藥聯(lián)合作用時(shí)有顯著的效果，并且評(píng)價(jià)良好。王子龍等[25]研究顯示清開靈制劑輔助頭孢類藥物能夠?qū)ρ逯械难仔砸蜃覫FN-7和白細(xì)胞介素(IL)-2起到緩解的作用，也佐證了中藥能夠輔助西藥提高臨床療效的評(píng)價(jià)。何明等[26]研究發(fā)現(xiàn)在大腸埃希菌R質(zhì)粒提取后，進(jìn)行水解洗脫，求算電泳圖譜，也顯示雙黃連及清開靈對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥質(zhì)粒有一定的消除作用。

2.4丹參注射液 馮青成[27]研究顯示，丹參注射液聯(lián)合頭孢呋辛鈉是治療肺氣腫安全、有效的藥物之一，明顯改善了肺氣腫患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量?？梢姷⒆⑸湟阂部勺鳛榭咕?lián)合西藥治療感染性疾病的備選藥物之一。葉琦等[28]研究發(fā)現(xiàn)丹紅注射液是中藥丹參、紅花有效成分提取物，從中醫(yī)角度講，其成分具有原藥“活血化瘀通經(jīng)”作用，不僅符合顱腦損傷后外傷改善血液黏稠度等方面的作用，同時(shí)也可顯著抑制脂質(zhì)過氧化及抗炎作用，可減少應(yīng)激及炎癥損傷。

2.5雙黃連注射液 ZHANG等[29]研究顯示在應(yīng)對(duì)某些癥狀，如發(fā)燒，咳嗽，疼痛，鼻塞等時(shí)雙黃連注射液效果優(yōu)于普通抗菌藥物，可以有效減少急性上呼吸道感染的病程。郝艷萍[30]研究表明,小劑量窄譜抗菌藥聯(lián)合雙黃連注射液治療急性肺部感染療效顯著,可有效減少肺部真菌感染,減少耐藥菌產(chǎn)生,縮短住院時(shí)間。因此小劑量窄譜抗菌藥聯(lián)合雙黃連注射液治療老年急性肺部感染的療效良好。

3 中藥藥敏試驗(yàn)研究方法

3.1體外藥敏試驗(yàn)方法 目前中藥體外藥敏試驗(yàn)常見的試驗(yàn)方法有：肉湯稀釋法、紙片瓊脂擴(kuò)散法、瓊脂平板稀釋法、打洞法、挖溝法等[31]。目前，國內(nèi)暫無中藥(包括制劑及湯劑)的全國性的標(biāo)準(zhǔn)化體外藥敏試驗(yàn)方法。對(duì)于中藥體外藥敏試驗(yàn)大多參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的西藥體外藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)選擇微量基液稀釋法或紙片擴(kuò)散法。何佳芮[32]通過形成熒光標(biāo)記抗原抗體復(fù)合物實(shí)現(xiàn)了多種病原菌和其相關(guān)毒素的檢測(cè)與定量分析。在自制芯片上基于核酸的熒光檢測(cè)技術(shù)，將聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)與微流控芯片結(jié)合，對(duì)蛋白質(zhì)直接檢測(cè)和鑒定以期來觀察藥物敏感性和其自身狀態(tài)的變化。

3.2試驗(yàn)藥物配制方法 目前，中藥的藥物使用劑量根據(jù)不同的人體及具體的不同病因來配制。李和偉等[33]指出在《古今藥量考證》之中，古方1劑大約是現(xiàn)代的3劑藥，漢代的1兩等于現(xiàn)今的3 g左右來計(jì)算；而《中國古代度量衡圖集》認(rèn)為東漢時(shí)1兩等于現(xiàn)今的15.625 g。因此，單味中藥體外藥敏的方式參照歷代與現(xiàn)代之間的一種折算和換算方法，大多應(yīng)用的都是3、5 g，以及3和5的倍數(shù)。隨后使用乙醇提取法，稱取所需劑量的中藥單體，用乙醇回流提取數(shù)次，合并成中藥提取液，再進(jìn)一步濃縮成相應(yīng)濃度的中藥濃縮液進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。注射針劑常使用原液稀釋成相應(yīng)的試驗(yàn)?zāi)康木志鷿舛雀采w范圍內(nèi)的最佳濃度配比來進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。而自制湯劑方面因其研制的湯劑中藥單體選擇不同，往往根據(jù)臨床療效選擇最佳劑量進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。

3.3實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中存在的問題和局限性 首先，從藥物本身來觀察，不同質(zhì)地的藥物有效成分及單味中藥原產(chǎn)地在臨床療效上會(huì)有所不同。同時(shí)加工不當(dāng)或者儲(chǔ)存不當(dāng)，中藥材也有可能出現(xiàn)有效成分析出導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果偏差的現(xiàn)象，進(jìn)一步導(dǎo)致臨床使用劑量加大。中藥熏洗、外敷與中藥內(nèi)服的相關(guān)體外藥敏結(jié)果的效果不能和臨床實(shí)際應(yīng)用明顯區(qū)分開，需要通過體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步結(jié)合臨床評(píng)價(jià)來佐證。其次，藥敏試驗(yàn)在盧祥婷等[34]的研究結(jié)果表明檸檬酸和麝香草酚出現(xiàn)拖尾現(xiàn)象,提示雖然“拖尾”現(xiàn)象主要出現(xiàn)在唑類藥物中,但在中藥提取物抗真菌試驗(yàn)中也有所體現(xiàn)。同時(shí)中藥的煎服對(duì)于用藥劑量也有一定影響，懸液的顆粒較為粗大不利于中藥藥物在固體培養(yǎng)基上的擴(kuò)散。

中藥作為我國傳統(tǒng)國粹，有廣泛的實(shí)際應(yīng)用和實(shí)踐基礎(chǔ)。同時(shí)中藥的選擇和應(yīng)用需要臨床醫(yī)生根據(jù)不同證型來酌情抓主證，結(jié)合辨證對(duì)癥下藥，即試驗(yàn)結(jié)果影響臨證加減藥物量的不同，在一定程度上與“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”不謀而合。因此，本研究希望通過臨床佐證來進(jìn)一步對(duì)中藥抗菌成分和抗菌機(jī)制進(jìn)行分析。消除易誘變細(xì)菌的耐藥性的產(chǎn)生，或使中藥在作為耐藥酶類抑制劑方面發(fā)揮更大的影響力和作用。