張均鈞，孫杰，高翔

腦血管痙攣（CVS）是蛛網膜下腔出血（SAH）后的最嚴重、最常見并發(fā)癥之一，SAH患者1周內CVS的發(fā)生率高達30%～70%[1]。CVS可造成遲發(fā)性腦缺血和遲發(fā)性腦缺血神經損傷，引起患者出現顱內壓增高、意識障礙加重等危重癥狀。研究表明，早期干預CVS可降低腦缺血引起的神經功能障礙[2]。針刺療法作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，在多年的研究中發(fā)現其對腦血管相關疾病可起到腦保護作用[3-4]。本文就針刺療法治療SAH后CVS的臨床研究、選穴作一分析，探討其作用機制，以期為臨床針刺治療SAH后CVS的治療提供參考依據。

1 針刺選穴

1.1 選穴原則 根據SAH后CVS的臨床表現，傳統(tǒng)中醫(yī)學認為其應歸屬于“真頭痛”、“中風”的范疇，以劇烈頭痛或意識障礙、肢體偏癱等為主要表型。中醫(yī)對SAH后CVS的病因病機分析認為：SAH后CVS多見于老年人，由于肝腎漸虛，虛則血流不暢，虛則痰結生，痰瘀互結，致其脈道不利；由于平素急躁易怒，心肝火旺，陽化風動或督脈氣血逆亂，絡破血溢而急性發(fā)病。血溢脈外，痰瘀蒙蔽清竅，神明錯亂；絡脈失養(yǎng)，拙急牽引，痙攣迂曲，腦失所養(yǎng)致“脊強而厥”，淤血流竄四肢經絡，引起或加重意識障礙或肢體功能障礙。綜上認為，其病位在腦，與心、肝、腎密切相關，起病急，虛實夾雜多見，常為風、火、痰、瘀、情志等因素相互影響所致。因此，針刺治療SAH后CVS的針刺選穴原則主要以醒腦開竅，息風止痙，疏通經絡，調和氣血，平衡陰陽為主。

1.2 醒腦開竅法 “醒腦開竅療法”由石學敏院士首創(chuàng)，以醒腦開竅、滋補肝腎，輔以疏通經絡[5]。主要取穴有水溝、百會、內關為主，強調針刺手法。水溝穴首次記載于《針灸甲乙經》，為督脈與手、足陽明經的交會穴，可醒神、開清竅，針刺其可刺激面神經及三叉神經分支，激活三叉神經-腦血管系統(tǒng)，進而興奮腦神經元，改善腦血流量。其刺激以流淚為量化標志[6]。百會穴為三陽五會，為督脈與足三陽經交會，有升陽醒腦，寧心安神之功效。內關穴為心包經絡穴，有養(yǎng)心安神、疏通氣血作用，現代研究發(fā)現針刺內關穴可保護神經細胞和重塑神經功能，改善微循環(huán)，改善腦血流量，改善腦組織代謝等[7]。在治療SAH后CVS的治療中常加入合谷、陰陵泉、陽陵泉、三陰交等穴，協同改善腦組織微循環(huán)及氧代謝。研究發(fā)現，通過針刺百會、水溝、足三里可調節(jié)神經元活動，保護神經元進而改善腦出血后腦組織損傷程度[8]。

1.2.1 頭針 CVS病位在腦，中醫(yī)認為，頭為諸陽之會，百脈之宗，選取頭部的穴位，可通達氣血，醒腦開竅，平衡陰陽。其選穴以百會、風池為主。百會穴，其解剖有枕大神經和額神經經過，其深層為大腦皮層，針刺百會穴可通過大腦皮層反射調節(jié)自主神經，興奮相關腦皮層；另一方面通過骨膜效應，改善局部血管痙攣狀態(tài)進而改善血液循環(huán)[9]。另有研究表明，針刺可加強各腦部皮質之間的功能連接[10]。風池穴位于頭頸部，刺之疏通氣血，通暢腦絡，使陽氣上達頭部，滋養(yǎng)頭竅，進而緩解頭痛的癥狀。研究發(fā)現針刺風池穴可明顯改善大腦血流量[11]和保護神經元[12]，進而改善病損腦組織的血氧供應和減輕腦損傷。

1.2.1 體針 中醫(yī)認為CVS與心、肝、腎密切相關，故在體針的選穴上，更多的通過辨證取穴，以益腎填髓，寧心安神，調和陰陽為主。主要選穴有內關、肩髃、曲池、陽陵泉、足三里等。肩髃為手陽明大腸經，刺之可治療上肢及肩部疾患。如《針灸大成》卷六：“主中風手足不隨，偏風，風瘓，風病，半身不遂...”，其可通利關節(jié)，活血止痛。研究發(fā)現其配合曲池、手三里、外關、合谷治療上肢不遂[13]。曲池穴位于肘部，《針灸大成》中云：“曲池...肘中痛，偏風半身不遂，惡風邪氣...?！辈逃穹f等[14]研究發(fā)現針刺曲池、足三里穴可調節(jié)受損的神經和血管。陽陵泉是筋之會穴，《難經·四十五難》云：“筋會陽陵”。陽陵泉是治療下肢筋病要穴。付彩紅等[15]通過針刺陽陵泉穴發(fā)現其可通過調節(jié)大腦半球感覺運動網絡相關腦區(qū)的活動，進而增強感覺反饋對運動輸出的作用，促進偏癱患者腦功能重塑。

2 臨床機制

2.1 CVS機制 現代研究發(fā)現，SAH后患者和動物模型均出現了微血管痙攣[16-17]。其可能的機制如下：（1）NO在SAH發(fā)生的24 h后，水平急劇降低，致使毛細血管周圍擴血管物質減少；（2）SAH后氧化應激產物損傷內皮細胞、基膜受到破壞、內皮功能紊亂等引起毛細血管壁損傷；（3）毛細血管周圍神經受到損傷;（4）離子通道發(fā)生改變。綜上，CVS是多因素共同參與的結果，其最終結局均引起血管平滑肌異常收縮進而引起的血管痙攣，導致腦部神經和血管損傷，進而影響神經行為功能[18]。

2.2 針刺治療SAH后的CVS的機制

（1）針刺治療可改善患者腦血流量，增加腦組織供血供氧。葛建偉等[19]通過針刺SAH后腦痙攣犬的下關穴，發(fā)現其大腦中動脈、基底動脈直徑明顯擴張，且大腦中動脈血流速度加快。其可能通過降低血黏度、血細胞聚集、血小板聚集和黏附進而增加血流量；或者通過促進側支循環(huán)的建立改善腦代謝。（2）針刺治療可促進神經神經和血管的修復。張國慶等[20]研究發(fā)現通過電針百會、水溝、足三里穴可增加大腦缺血區(qū)域損傷血管的內皮生長因子 mRNA的表達，進而修復損傷血管。師帥等[21]研究發(fā)現針刺頭穴，可增進損傷后的腦神經修復和再生。劉慧影等[22]通過針刺改善腦缺血區(qū)域神經功能作用，進而保護缺血性腦組織。（3）清除自由基和減輕氧化應激反應。舒兆瑞等[23]采用石學敏院士的醒腦開竅法可顯著降低同型半胱氨酸水平和升高超氧化物歧化酶（SOD）活性，進而提高缺血性腦病的血漿自由基水平，修復神經功能缺損。閆明茹等[24]發(fā)現“醒腦開竅”針刺法可調節(jié)血清和腦組織SOD活性水平，改善氧自由基代謝，進而有效的保護損傷腦組織。（4）調節(jié)水通道蛋白（AQP）和基質金屬蛋白酶（MMP），減少腦水腫。任清瀟等[25]研究發(fā)現電針水溝、百會穴，可以提高AQP4蛋白，進而減少腦水腫，促進神經行為功能的恢復。孫曉偉等[26]研究發(fā)現針刺可較少缺血側腦組織 MMP-9表達，降低腦水腫水平。鄭仕平等[27]發(fā)現針灸可明顯降低腦缺血再灌注的腦水含量，較少MMP-9相對表達量，減少腦水腫產生。研究發(fā)現AQP和MMP與腦血管通透性、血腦屏障通透性密切相關。

3 總結

針刺治療SAH后CVS作為新興療法，其通過多靶點、多途徑、多環(huán)節(jié)的作用機制，能增加腦部血流量、改善腦代謝、清除自由基和減輕氧化應激反應、降低腦水腫及修復損傷的神經和血管等，具有較好臨床效果，但目前仍缺乏更多臨床及基礎研究。

[1] 張鈴鐺,宋毅,馮清林,等.蛛網膜下腔出血患者繼發(fā)癥狀性 CVS的相關危險因素分析[J].中國卒中雜志,2014,9(5)：394-398.

[2] 戴永建,羅俊杰,劉岳.蛛網膜下腔出血致CVS的相關影響因素研究[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2015(6)：646-648.

[3] 李佳諾,孫忠人,尹洪娜,等.針刺對顱腦損傷后相關因素影響的動物實驗研究進展[J].針灸臨床雜志,2017,33(6)：74-77.

[4] 阮建國,徐天舒,李明,等.手足十二井穴放血治療急性腦梗死臨床研究及腦保護的分子機制[J].針灸臨床雜志,2014(10)：40-42.

[5] 趙亞偉.醒腦開竅針刺法治療中風病研究進展[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2016,25(8)：907-910.

[6] 杜元灝,冀健民.醒腦開竅針法中水溝穴作用探討[J].中國針灸,2001,21(9)：535-536.

[7] 張超,孟智宏,張俊清,等.針刺內關穴治療缺血性中風病作用機制的實驗研究進展[J].西部中醫(yī)藥,2012,25(4)：93-96.

[8] 鐘藝華,唐顯軍,李光勤,等.不同穴組電針對局灶性腦梗死大鼠神經行為學及Neurocan表達的影響[J].中國康復理論與實踐,2013,19(5)：444-447.

[9] 蔣云召,李成,徐靜艷,等.針刺治療破裂動脈瘤栓塞術后CVS臨床觀察[J].中國針灸,2012,32(3)：193-197.

[10]林志誠,楊珊莉,薛偕華,等.針刺百會穴改善腦卒中患者記憶力的中樞機制 [J].中國康復理論與實踐,2015,21(2)：184-188.

[11]洪恩四,陳日新,張波,等.懸灸熱敏化風池穴對腦梗塞恢復期大腦中動脈腦血流的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(8)：1631-1632.

[12]趙軍,蘭惠羽.針刺太陽、風池穴對腦缺血再灌注家兔熱休克蛋白70及細胞凋亡的影響[J].上海針灸雜志,2015(11)：1122-1125.

[13]張雙勇.帖氏“飛針”治療急性腦梗塞偏癱的臨床研究[D].河南中醫(yī)藥大學,2016：7-8.

[14]蔡玉穎,劉志順,王順,等.電針曲池、足三里穴對腦缺血再灌注損傷大鼠神經功能缺損的影響[J].上海中醫(yī)藥大學學報,2009,23(6)：64-66.

[15]付彩紅,李匡時,鄒憶懷.針刺陽陵泉對中風偏癱患者感覺運動網絡影響的fMRI研究[J].天津中醫(yī)藥,2016,33(5)：260-264.

[16]Uhl E,Lehmberg J,Steiger HJ,et al.Intraoperative detection of early microvasospasm in patients with subarachnoid hemorrhagebyusingorthogonalpolarizationspectral imaging[J].Neurosurgery,2003,52(6)：1315-1317.

[17]SunBL,ZhengCB,YangMF,etal.Dynamic alterationsofcerebralpialmicrocirculation during experimental subarachnoid hemorrhage[J].Cellular&MolecularNeurobiology,2009,29(2)：235-241.

[18]金珂,呂濤,金義超,等.蛛網膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血機制的研究進展[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2017,37(1)：114-117.

[19]葛建偉,尹佩玉,張見囡,等.針刺下關穴對蛛網膜下腔出血后癥狀性CVS的影響[J].上海中醫(yī)藥大學學報,2010.24(4)：79-82.

[20]張國慶,韓為.針刺治療缺血性腦卒中作用機制研究概況[J].安徽中醫(yī)藥大學學報,2012,31(6)：93-96.

[21]師帥,蔡玉梅,盛國濱,等.頭穴圍刺對缺血再灌注大鼠腦組織BDNF表達的影響[J].中國中醫(yī)藥科技,2016,32(4)：81-83.

[22]劉慧影,王鵬琴,邊穎,等.眼針干預腦缺血再灌注模型大鼠神經功能及相關神經營養(yǎng)因子的表達[J].中國組織工程研究,2016,20(18)：2634-2641.

[23]舒兆瑞,王兵,楊道海,等.針刺對缺血性腦卒中患者血漿自由基水平的影響[J].中國老年學,2015,35(16)：4540-4541.

[24]閆明茹,鄭宇,孫潔,等.不同時機介入“醒腦開竅”針刺法對腦缺血再灌注大鼠SOD活性和MDA含量的影響[J].現代生物醫(yī)學進展,2013,13(10)：1887-1891.

[25]任清瀟,楊帆,彭擁軍,等.電針影響大鼠腦缺血再灌注后水通道蛋白4(AQP4)的表達及其在血管周邊的分布[J].復旦學報(醫(yī)學版),2012,39(6)：594-599.

[26]孫曉偉,于學平,李洪濤,等.頭針對腦缺血再灌注大鼠腦組織MMP-9表達調控的動態(tài)研究[J].中醫(yī)藥學報,2011,39(3)：107-111.

[27]鄭仕平,韓為,儲浩然,等.通督調神針灸預處理對腦缺血再灌注大鼠miRNA664及MMP9調控機制的研究[J].上海針灸雜志,2016(1)：76-80.