趙飛，徐啟順，楊建民

胃黏膜下腫瘤（SMT）是指起源于胃上皮層以下的腫瘤，主要有間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤及異位胰腺等。傳統(tǒng)治療方法為外科手術(shù)，近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）已成為治療上述病變的主要方法。浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科采用ESD治療胃黏膜下腫瘤85例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月至 2016年12月接受內(nèi)鏡下治療的胃SMT患者85例，其中男33例，女52例；年齡29～ 77歲，平均（53±11）歲；SMT位于賁門3例，胃底l6例，胃體33例，胃竇32例，胃角1例。治療前均接受超聲內(nèi)鏡及腹部CT檢查，明確SMT病變層次和性質(zhì)，其中18例起源于黏膜肌層，20例起源于黏膜下層，47例起源于固有肌層。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行ESD治療之前，均完善超聲內(nèi)鏡、CT等常規(guī)術(shù)前檢查，判斷病灶浸潤層次深度、性質(zhì)及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，判斷預(yù)切除部位(尤其是漿膜側(cè))是否有大的血管。術(shù)前患者至少要空腹8 h以上，術(shù)前可給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。治療均在氣管插管和全身麻醉下進(jìn)行。

1.2.2 ESD操作方法 （1）標(biāo)記：應(yīng)用APC于病灶邊緣0.5cm進(jìn)行電凝標(biāo)記。（2）抬起病灶：0.9%氯化鈉注射液、腎上腺素及亞甲藍(lán)注射液在病灶邊緣的標(biāo)記點外側(cè)給予環(huán)周多點黏膜下注射。（3）切開病變外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用鉤形電切開刀沿病灶邊緣標(biāo)記點切開黏膜及黏膜下層。（4）剝離切除病變：應(yīng)用HOOK刀或 IT刀于病灶下方對黏膜下層進(jìn)行剝離；剝離中反復(fù)黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層。（5）創(chuàng)面處理：切除病灶后對于創(chuàng)面可見的小血管應(yīng)用氬離子血漿凝固術(shù)凝固治療及止血鉗止血。對于創(chuàng)面較大的病變，應(yīng)用金屬鈦夾夾畢創(chuàng)面，見封四彩圖5。

1.2.3 標(biāo)本處理 切除病變標(biāo)本展平并用細(xì)針將標(biāo)本的四周固定，測量病變大小，浸泡于4%甲醛溶液中固定，以2mm間隔連續(xù)平行切片；然后對完整切除的標(biāo)本進(jìn)行詳盡的病理學(xué)檢查，確定其浸潤深度，病變基底和切緣有無腫瘤累及，有無淋巴及血管浸潤等，組織來源難以確定時作免疫組化染色。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后予臥位、禁食、胃腸減壓，保持減壓管引流通暢，并予抑酸，補液及止血等治療，24 h后流質(zhì)。術(shù)中穿孔患者置入胃腸減壓管及抗感染治療，48h后如無腹痛、出血可進(jìn)食少量流質(zhì)，72 h進(jìn)食無渣半流質(zhì)。

2 結(jié)果

SMT直徑為0.65～2.50 cm，平均（1.31±0.6）cm。8例患者因術(shù)中穿孔或者出血，內(nèi)鏡下無法處理中轉(zhuǎn)手術(shù)，內(nèi)鏡治療成功率為90.6%。

ESD患者術(shù)中均出現(xiàn)不同程度創(chuàng)面出血。5例 ESD術(shù)中出血不止中轉(zhuǎn)手術(shù)，其余術(shù)中出血予以內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)、止血鉗等治療后好轉(zhuǎn)；3例ESD術(shù)中穿孔創(chuàng)面較大，鈦夾不能封閉，中轉(zhuǎn)手術(shù)，2例病變穿孔均予以鈦夾封閉；77例患者均未發(fā)生遲發(fā)性出血。術(shù)后病理及免疫組化明確診斷間質(zhì)瘤35例，平滑肌瘤22例，異位胰腺10例，脂肪瘤8例，神經(jīng)鞘瘤2例。除去8例中轉(zhuǎn)手術(shù)患者，77例患者整塊切除術(shù)與完全切除率均為100.0%。所有病例術(shù)后隨訪6、12個月，無腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生。

3 討論

SMT是病變位于黏膜層以下，內(nèi)鏡下為表面光滑的隆起性病變。病理主要為間質(zhì)瘤及平滑肌瘤，少數(shù)為脂肪瘤、異位胰腺及神經(jīng)鞘瘤等[1]。既往治療以外科手術(shù)為主，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大、費用高，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，以及電刀器械的不斷研發(fā)，如IT、HOOK刀等；ESD治療SMT的療效和安全性已逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)可。許多研究表明，ESD對治療胃黏膜下病變有很高的有效性和安全性，ESD治療胃黏膜下病變可以保持胃的解剖及生理功能；而且ESD患者并發(fā)癥更少，術(shù)后生活質(zhì)量更高。

本組85例術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡檢查，18例起源于黏膜肌層，20例起源于黏膜下層，47例起源于固有肌層；ESD治療77例，因術(shù)中出血或穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)8例，ESD治療成功率達(dá)90.6%。8例病例中，2例行完全腹腔鏡切除術(shù)，6例行腹腔鏡修補術(shù)。術(shù)后病理提示大部分為間質(zhì)瘤及平滑肌瘤，少部分為神經(jīng)鞘瘤。

ESD治療胃黏膜下病變主要的并發(fā)癥是出血與穿孔[2-3]。Ohta等[4]認(rèn)為胃體上部及病變大于20 mm的病變是發(fā)生穿孔的獨立危險因素，已有文獻(xiàn)報道穿孔發(fā)生率0～20%[5-6]，本院穿孔發(fā)生率為5.88%（5/85），與文獻(xiàn)報道相符。病灶起源于固有肌層的病變更接近胃漿膜層，因此有較高穿孔發(fā)生率。當(dāng)穿孔發(fā)生時，可應(yīng)用金屬夾閉合穿孔；對于鈦夾不能一次性閉合者，可以進(jìn)行荷包縫合或借助大網(wǎng)膜進(jìn)行縫合。

出血是ESD另一個常見的并發(fā)癥。病變越大，ESD術(shù)中出血風(fēng)險就越大，這可能與越大的腫瘤血供更豐富有關(guān)；異位胰腺與其他腫瘤不同，它多有來源于固有肌層的串通支動脈血供，故較容易發(fā)生術(shù)中出血。ESD時間的長短很大程度上取決對出血的處理，術(shù)中大量的出血可能是致命的。本研究出血發(fā)生率為5.2%，與文獻(xiàn)報道相符[7]。術(shù)中出血的發(fā)生影響手術(shù)的操作，因此術(shù)中必要的止血措施極其重要。ESD手術(shù)中須有意識地預(yù)防出血的發(fā)生，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的較小黏膜下層血管，可以直接應(yīng)用切開刀頭端直接電凝，較粗的黏膜下層血管，可用止血鉗鉗夾。一旦發(fā)生出血，應(yīng)用冰0.9%氯化鈉注射液對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗也極為重要。

綜上所述，ESD治療胃黏膜下腫瘤并發(fā)癥少，其并發(fā)癥多可通過內(nèi)鏡下及其他內(nèi)科手段成功治療，是治療SMT安全可靠的方法。

[1] Sepe PS,Brugge WR.A guide for the diagnosis and management of gastrointestinal stromal cell tumors[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6(6)：363-371.

[2]Kim JH,Nam HS,Choi CW,et al.Risk factors associated with difficult gastric endoscopic submucosal dissection：predicting difficult ESD[J].Surg Endosc,2017,31(4)：1617-1626.

[3] 任育宏,張志強,高鴻亮,等.經(jīng)胃鏡治療胃黏膜下腫瘤61例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(3)：18-22.

[4] Ohta T,Ishihara R,Uedo N,et al.Factors predicting perforation during endoscopic submucosal dissection for gastric cancer[J].GastrointestEndosc,2012,75(6)：1159-1165.

[5] He Z,Sun C,Wang J,et al.Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection in treating gastric subepithelial tumors originating in the muscularis propria layer：asingle-center studyof 144 cases[J].Scand J Gastroenterol,2013,48(12)：1466-1473.

[6]BialekA,Wiechowska-KozlowskaA,Pertkiewicz J,et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastric subepithelial tumors(with video)[J].Gastrointest Endosc,2012,75(2)：276-286.

[7] Huang ZG,Zhang XS,Huang SL,et al.Endoscopy dissection of small stromal tumors emerged from the muscularis propriaintheuppergastrointestinaltract：Preliminary study[J].World J Gastrointest Endosc,2012,4(12)：565-570.