吳仕波

硬化性肺細(xì)胞瘤（PSP）由Liebow等[1]于1956年首先報(bào)道，認(rèn)為PSP增生的細(xì)胞是擴(kuò)增的血管內(nèi)皮，故當(dāng)時(shí)命名為肺硬化性血管瘤。1999年WHO對(duì)肺和胸膜腫瘤新分類中將其列為混雜性腫瘤，2002年WHO在軟組織腫瘤組織學(xué)分類中提出的具有惡性潛能的中間型腫瘤（偶有轉(zhuǎn)移），以有別于真正的良性腫瘤。2015年WHO將肺硬化性血管瘤更名為 PSP。本文收集近10年以來病理診斷的PSP病例的臨床、影像、病理組織學(xué)資料，結(jié)合文獻(xiàn)探討該病相關(guān)的臨床特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2005年 6月至2015年6月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的PSP患者36例，其中男5例，女31例；年齡32～71歲，平均（53±12）歲。有咳嗽、痰血等癥狀9例。

1.2 影像學(xué)資料 36例患者中，外院胸部CT檢查14例；本院胸部CT平掃5例，平掃+增強(qiáng)17例。肺內(nèi)單發(fā)孤立結(jié)節(jié)32例，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)1例（封三彩圖8），縱膈 1例（封三彩圖 9），肺癌合并結(jié)節(jié)2例（封三彩圖10）。32例孤立結(jié)節(jié)包括右上葉2例，右中葉9例，右下葉8例，左上葉2例，左下葉11例。本院22例胸部CT表現(xiàn)：周邊型20例，中央型2例；邊緣光滑的圓形、橢圓形結(jié)節(jié)19例，淺分葉3例；腫瘤最大徑1.0～9.8 cm，平均2.8 cm；＜1 cm 2例，1～2 cm 9例，2～3 cm 5例，3～5 cm 4例，5～7cm 0例，＞7 cm 2例。病灶密度均勻或基本均勻11例，病灶密度不均勻合并囊性變2例，病灶內(nèi)見點(diǎn)狀或片狀鈣化9例。17例增強(qiáng)CT：除2例囊性變病例強(qiáng)化不均勻外，15例均勻強(qiáng)化，平掃病灶CT值 24～ 39 Hu，平均 30.95Hu，增強(qiáng)后CT值65～115 Hu，平均92.16Hu；3例報(bào)縱膈或肺門腫大淋巴結(jié)（最大徑約1 cm）。其他特殊征象：（1）空氣新月征 2例；（2）貼邊血管征 3例；（3）暈輪征1例。本院22例術(shù)前影像學(xué)診斷報(bào)良性占位16例（硬化性血管瘤、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、局淋巴結(jié)增生癥、結(jié)核、肺隔離癥），考慮肺癌6例。

1.3 組織病理資料 外科手術(shù)切除獲取病理標(biāo)本34例，16G巴德槍經(jīng)皮肺活檢2例。有25例行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，診斷為PSP 19例，診斷為其他良性病變（肺錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤等）4例，診斷交界性腫瘤1例，高分化腺癌1例。36例最后經(jīng)常規(guī)病理組織學(xué)及免疫組化診斷PSP。1例為多發(fā)性，1例縱膈型，2例肺腺癌合并同側(cè)PSP，2例合并心包囊腫，其余為單發(fā)PSP。合并腺癌的2例行淋巴結(jié)清掃，1例為反應(yīng)性增生，1例腺癌肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另外9例術(shù)中行肺門及縱膈淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)巨檢無一枚大小超過1 cm，8例提示反應(yīng)性增生或慢性炎，1例發(fā)現(xiàn)PSP同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 隨訪資料 21例患者獲得隨訪，包括1例多發(fā)PSP患者，隨訪60個(gè)月，肺內(nèi)其余病灶穩(wěn)定；1例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪48個(gè)月，未見復(fù)發(fā)；2例肺腺癌合并PSP分別隨訪36個(gè)月、12個(gè)月，1例死于肺癌，1例無復(fù)發(fā)。1例巴德槍活檢，隨訪24個(gè)月，肺內(nèi)病灶穩(wěn)定。其余16例平均隨訪時(shí)間48個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

PSP是一種少見的良性肺腫瘤，主要發(fā)生在亞洲中年女性[2]。目前認(rèn)為PSP是從原始肺上皮起源的一種良性上皮性腫瘤，是一種可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的良性腫瘤[3]。

2.1 影像學(xué)特點(diǎn) 有學(xué)者研究 100例PSP影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，95%周圍型，96%孤立性，4%多發(fā)，直徑0.3～7.0cm、平均2.6cm[4]。大多邊緣光滑或淺分葉、圓形或卵圓形結(jié)節(jié)或腫物；增強(qiáng)前平均 CT值（30±3）Hu，增強(qiáng)后（79±3）Hu，延遲后（84±13）Hu；少數(shù)有鈣化、脂肪密度、空氣新月征、周邊磨玻璃密度影等[5]，少部分有“空氣半月征”[6]。有研究報(bào)道PSP囊變發(fā)生率達(dá)20%，鈣化率＞40%[7]。本組22例CT表現(xiàn)：周邊型90.9%，腫瘤平均最大徑2.8cm，鈣化率40.9%，囊變率9.1%，除鈣化及囊變外其余密度基本均勻。17例增強(qiáng)CT：除囊性變2例外，15例均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)前平均密度30.95 Hu，增強(qiáng)后平均92.16 Hu。少數(shù)也發(fā)現(xiàn)空氣新月征、血管貼壁征、暈征。CT對(duì)該病的診斷準(zhǔn)確率不高，對(duì)于鑒別良性腫瘤及少數(shù)惡性腫瘤仍然困難，本院22例CT檢查，準(zhǔn)確率36.4%（8/22）。是否存在更佳的CT參數(shù)或其他影像手段輔助診斷該病，仍需進(jìn)一步探索。

2.2 冰凍切片及小標(biāo)本的病理診斷PSP由4種成分按不同比例組成，即血管瘤樣區(qū)-乳突區(qū)-實(shí)性區(qū)-硬化區(qū)的演變過程，這時(shí)診斷并不困難[3]。但對(duì)某些細(xì)胞及組織形態(tài)表現(xiàn)不顯著的PSP病例，或是活檢病例，需要與炎性假瘤、乳頭狀腺瘤及類癌等鑒別[8]。大多數(shù)PSP病例，術(shù)中冰凍能做出診斷，但受到取材部位或切片厚薄等影響，如僅見單一組織構(gòu)型或有顯著的細(xì)胞不典型性，最好延遲診斷[9]。本組有25例術(shù)中行冰凍切片，診斷PSP者占76%（19/25），診斷其他良性病變16%（4/25），不能判斷良性者8%（2/25）。本組不能判斷良性的2例，標(biāo)本以某一構(gòu)型為主，同時(shí)細(xì)胞存在一定異型性，導(dǎo)致快切誤診；所以對(duì)鑒別困難的病例，延遲診斷是需要的。

2.3 腫瘤起源及生物學(xué)行為 腫瘤包含了兩種不同類型的腫瘤細(xì)胞，即表面立方上皮細(xì)胞及圓形或多角形細(xì)胞[10]。張建強(qiáng)等[8]認(rèn)為兩種細(xì)胞是原始呼吸上皮分化的不同階段。文獻(xiàn)報(bào)道PSP存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。本組病例11例術(shù)中行縱膈及肺門淋巴結(jié)清掃，除合并腺癌1例有肺癌的肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，另有1例病理示PSP肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余為反應(yīng)性增生或慢性炎。鑒于對(duì)上述病例的隨訪均未見復(fù)發(fā)或進(jìn)展，有理由相信該病治療可以考慮觀察。但由于術(shù)前常規(guī)CT診斷該病準(zhǔn)確率不高，所以需要探索更好的輔助檢查手段。一旦擬行手術(shù)治療，術(shù)中盡可能行冰凍切片檢查，減少手術(shù)復(fù)雜性，使患者獲益。另外PSP還可以與第二原發(fā)肺腫瘤伴發(fā)或交迭存在，影像學(xué)和病理診斷時(shí)需注意[9]。本組也發(fā)現(xiàn)2例患者通過免疫組化證實(shí)肺腺癌與PSP共存。雖然對(duì)PSP已有一定的認(rèn)識(shí)，但對(duì)其發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)移的問題，女性好發(fā)的原因，以及與肺內(nèi)其他腫瘤的關(guān)系等問題，還需積累更多的病例，對(duì)此瘤的性質(zhì)進(jìn)行進(jìn)一步探討。

[1] Liebow AA,Hubbell DS.Sclerosing hemangioma(histiocytoma,Xanthoma)of the lung[J].Cancer,1956,9(1)：53-75.

[2] 馮飛躍,程貴余,高樹.肺硬化性血管瘤的診斷和手術(shù)治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(17)：1190-1193.

[3] Gibbs AR,Thunnissen FB.Histological typing of lung and pleural tumors：third edition[J].JClinPathol,2001,54(7)：498-499.

[4] Devouassoux-ShishebormlM,Hayashi T,Linnoila RI,et a1.A clinicopathologic study of 100 cases of pulmonary seleresing hemangioma with immunohistochemical studies：TTF-l is expressed in both round and surface cells,suggesting anOriginfromprimitiverespiratoryepithelium[J].Am J Surg Pathol,2000,24：906-916.

[5] Wang QB,Chen YQ,Shen JJ,et a1.Sixteen cases of pulmonary sclerosing hemangioma：CTfindingsarenot definitivefor preoperative diagnosis[J].Clin Radio1,2011,66：708-714.

[6] Chung MJ,LeeKS,Han J,et a1.Pulmonary sclerosing hemangioma presenting as solitary pulmonary nodule：dynamic CT findingsandhistopathologiccomparison[J].AJR,2006,187(2)：430-437.

[7] 王建衛(wèi),林冬梅,石木蘭.肺硬化性血管瘤的影像學(xué)與病理學(xué)對(duì)照研究[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38(9)：962-966.

[8] 張建強(qiáng),周曉軍,孟奎,等.肺硬化性血管瘤組織中甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子TTF-1的表達(dá)及其組織起源的探討.中華病理學(xué)雜志2002,31(1)：42-44.

[9] 張小麗,趙強(qiáng),馬昕,等.15例硬化性肺細(xì)胞瘤冰凍切片與臨床病理特征分析 [J].臨床與病理雜志,2016,36(12)：1965-1970.

[10]李維華.肺硬化性血管瘤的研究進(jìn)展[J].診斷病理學(xué)雜志,2005,2(1)：1-4.

[11]Miyagawa-HayashinoA,TazelaarHD,Langel DJ,et a1.Pulmonary sclerosing heman giomawithlymphnode metastases：report of4cases[J].ArchPatholLabMed,2003,127(3)：321-325.