王君松，丁有泉，傅潔婷

華法林鈉是目前廣泛應(yīng)用于心房顫動(dòng)、肺栓塞、腦梗死、心瓣膜置換術(shù)后及深靜脈血栓的口服抗凝藥。該藥帶來臨床獲益的同時(shí)，引起的出血也可能以不同尋常的方式出現(xiàn)，如自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫[1-2]。該病多發(fā)生于老年患者，由于各種原因干擾了華法林的代謝造成患者凝血功能異常，從而導(dǎo)致自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫，臨床上易誤診為外科急腹癥引發(fā)不必要的手術(shù)治療，故早期準(zhǔn)確的診斷具有重要的臨床價(jià)值。本研究對8例華法林致自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫的64層螺旋CT影像學(xué)征象進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對本病的臨床診斷能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2017年5月在浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查明確診斷的8例華法林致自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫患者，其中經(jīng)手術(shù)切除部分小腸證實(shí)的患者2例。男5例，女3例；年齡58～80歲，中位年齡70.92歲；其中以臍周及下腹痛為主6例，上腹痛為主2例；病程2～5 d；5例伴黑便，3例伴惡心、嘔吐。查體：8例均有腹部壓痛，伴反跳痛3例。凝血功能檢查包括：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。

1.2 方法 8例患者均行全腹CT平掃+增強(qiáng)掃描，并予以1次或多次復(fù)查。檢查設(shè)備為西門子64排螺旋CT，范圍自肝頂部至恥骨聯(lián)合下緣水平。參數(shù)：160mAs，120 kV，矩陣 380×380，層厚 5mm，螺距1.00 mm，間隔5 mm。三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入碘海醇，注射流率3 ml/s，劑量1.5 ml/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 目前華法林過量引起自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫國際上無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠服藥史、臨床表現(xiàn)及PT延長等，典型的CT表現(xiàn)或剖腹探查可明確診斷。主要觀察：（1）腸壁增厚部位、密度、范圍、程度及強(qiáng)化方式，相應(yīng)受累腸腔狹窄情況；（2）鄰近腸腔擴(kuò)張情況，是否合并腸梗阻；（3）腸周及腸系膜情況，是否合并腹腔積液；（4）復(fù)查表現(xiàn)。由兩名影像科副主任醫(yī)師以上職稱人員應(yīng)用雙盲法分析患者的CT表現(xiàn)，意見不一致時(shí)經(jīng)全科醫(yī)師會(huì)診后確定。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能結(jié)果 INR 9.97±3.22，PT（73.47±33.46）s，APTT（113.13±42.86）s。

2.2 CT表現(xiàn) 腸壁環(huán)形增厚：8例患者均表現(xiàn)為單發(fā)小腸腸壁彌漫性，均勻環(huán)形增厚，其中空、回腸受累各4例；厚度1～2cm的6例，厚度＞2 cm的2例。見封三彩圖1。8例表現(xiàn)為腸壁密度不同程度增高，CT值37.51～55.93 Hu，其中5例表現(xiàn)為腸壁全層均勻性密度增高，3例表現(xiàn)為黏膜下層較漿膜層密度增高。增強(qiáng)后表現(xiàn)為漿膜層和黏膜層強(qiáng)化，腸壁分層顯示清晰，腸管和掃描層面垂直時(shí)呈“靶征”。見封三彩圖2。8例均存在不同程度的腸腔狹窄，其中6例腸腔明顯狹窄。

2.3 腸周及相應(yīng)腸系膜區(qū)征象 8例受累小腸周圍及相應(yīng)腸系膜區(qū)脂肪密度明顯增高，腸間隙模糊，其中6例腸周及腸系膜區(qū)見大量條片狀密度增高影。8例患者均可見腹腔積液（封三彩圖3），CT值31.41～52.56 Hu；其中5例受累小腸周圍及腸系膜區(qū)、肝脾周圍及盆腔均有積液，2例為受累小腸周圍及腸系膜區(qū)、盆腔積液，1例僅有盆腔少量積液。

2.4 并發(fā)腸梗阻 4例合并腸梗阻，表現(xiàn)為鄰近腸管擴(kuò)張、積氣及積液，并可見液平。見封三彩圖4。

2.5 CT復(fù)查表現(xiàn) 未經(jīng)積極治療的3例患者復(fù)查表現(xiàn)為受累腸壁內(nèi)血腫厚度略有增加，腸段長度明顯增加，腸周及腹腔積液也明顯增多，其中2例癥狀明顯加重并出現(xiàn)腸梗阻，予以急診手術(shù)，術(shù)后病理示小腸黏膜下出血（封三彩圖5）。5例停用華法林，予維生素K1及新鮮冰凍血漿治療3～5d后復(fù)查，受累小腸長度縮短，壁內(nèi)血腫及腹腔積血開始吸收，2周后復(fù)查小腸壁內(nèi)血腫及腹腔積血基本吸收。

3 討論

長期服用華法林需定期復(fù)查凝血功能，其主要的不良反應(yīng)是并發(fā)出血，但自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫較為少見，易被誤診為外科急腹癥而予剖腹探查，創(chuàng)傷大，且預(yù)后差。Bettler等[3]曾報(bào)道接受華法林治療發(fā)生出血的概率約0.04%，該病多以腹痛就診[4]，除凝血功能明顯異常及可伴有黑便及貧血外，CT檢查有特征性的表現(xiàn)。經(jīng)內(nèi)科積極治療，絕大部分可短時(shí)間內(nèi)腸道血腫消失，腸道功能恢復(fù)。本組病例一經(jīng)診斷，立即停服華法林，并予維生素K1及輸新鮮冰凍血漿等對癥支持治療，患者第3天腹痛即有所減輕，一般4～5 d腹痛基本緩解。

3.1 病理生理學(xué)改變 華法林所致自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫最常累及空腸，其次是回腸和十二指腸[5]。通常起源于小血管產(chǎn)生的緩慢出血[6-7]，可擴(kuò)展至腸壁全層，造成腸壁腫脹、炎癥及增厚，血液滲漏引起積血[8-9]。

3.2 臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查 本病多見于中老年，男性多于女性[10]，查體可見腹膜刺激征、腸鳴音改變等體征。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中多可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、貧血及血尿，大便隱血陽性；PT時(shí)間明顯延長，且INR多＞3[11]。

3.3 CT特征及診斷價(jià)值 本病腹部平片可見小腸梗阻征象，超聲可發(fā)現(xiàn)黏膜下層回聲增強(qiáng)，但兩者特異性均較差[12]。CT征象包括腸壁均勻環(huán)形、彌漫性增厚及腸壁密度增高、腸周及腸系膜區(qū)積血、腸腔狹窄、腹腔積血及腸梗阻，與Naime等[13]報(bào)道基本一致。筆者認(rèn)為最具特征性的CT表現(xiàn)是腹腔積血與腸壁高密度的血腫，伴或不伴小腸相應(yīng)系膜區(qū)的積血，CT平掃有助于顯示盆腔積血與腸壁高密度血腫，橫斷面圖像上顯示腸管環(huán)形增厚，黏膜下層較漿膜層密度更高，呈“靶征”；長軸位圖像上顯示腸壁邊緣可呈鋸齒狀改變，黏膜皺襞粗大，并對稱性增厚，相應(yīng)部位腸腔不同程度狹窄。本研究中4例發(fā)生在空腸，4例發(fā)生在回腸，無十二指腸受累，與Maher等[2]報(bào)道的空腸最常見基本相符合。

此外，血腫可擴(kuò)展到結(jié)腸，但單純的結(jié)腸血腫非常罕見，筆者認(rèn)為結(jié)腸帶可能起到保護(hù)作用，防止出血或血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。本病例中也未見小腸壁積氣，推測自發(fā)性小腸壁內(nèi)血腫起源于黏膜下層的小血管產(chǎn)生緩慢的出血，黏膜層基本完整，腸腔內(nèi)氣體不容易進(jìn)入。對于彌漫廣泛性小腸壁內(nèi)血腫且小腸受累達(dá)到50%的患者，提示預(yù)后差[14]。血腫厚度對預(yù)后影響不大，本組1例最厚處血腫達(dá)2.5 cm，確診后經(jīng)積極對癥支持治療，血腫完全吸收。

3.4 鑒別診斷 主要與以腸壁增厚為基本改變的疾病相鑒別。（1）創(chuàng)傷性腸壁內(nèi)血腫：CT常表現(xiàn)為腸壁的高密度腫塊，血腫較局限，多呈單發(fā)彌漫性增厚。（2）其他出血性疾病：如血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等也可出現(xiàn)腸壁內(nèi)血腫，應(yīng)逐一相鑒別。（3）克羅恩病：常發(fā)生于右半結(jié)腸和末段回腸，腸壁增厚伴腸腔狹窄，病變以節(jié)段性分布為主，呈“跳躍征”，少數(shù)有膿腫或竇道形成。（4）小腸淋巴瘤：CT表現(xiàn)為腸壁的環(huán)形廣泛浸潤增厚、多發(fā)潰瘍或腔內(nèi)均質(zhì)息肉樣腫塊，增強(qiáng)后呈輕度均勻性強(qiáng)化。

總之，華法林并發(fā)小腸出血壞死的發(fā)病率不高，但對于長期接受抗凝治療的患者，臨床上如出現(xiàn)惡心嘔吐及腹痛等癥狀，伴有黑便及貧血，且PT延長，則應(yīng)考慮并發(fā)小腸出血的可能，建議及時(shí)行腹部CT檢查，有助于明確診斷。早期診斷并給予積極的對癥支持治療，絕大部分患者均有很好的預(yù)后，一旦出現(xiàn)腹膜炎體征或血液動(dòng)力學(xué)的改變應(yīng)急診剖腹探查，行病變小腸切除。

[1] Abdel Samie A,Sun R,Huber A,et al.Spontaneousintramuralsmall-bowelhematoma secondary to anticoagulant therapy：a case se-ries[J].Med Klin Intensivmed Notfmed,2015,108(3)：144-148.

[2]Maher A,Joseph M,Kevin W.SpontaneousIntramuralSmall-BowelHematoma：Imaging Findings and Outcome[J].AJR,2012,179(11)：1389-1394.

[3] Bettler S,Montani S,Bachmann F.Incidence of intramural digestivesystem hematomain anticoagulation：epidemiologic study and clinicalaspects of 59 cases observed in Switzerland[J].Schweiz Med Wochenschr,2016,113(9)：630-636.

[4] SorbelloMP,UtiyamaEM,ParreiraJG,et al.Spontaneous intramuralsmall bowel hematoma induced by anticoagulant therapy：review andcase report[J].Clinics,2016,62(11)：785-790.

[5]Hou SW,Chen CC,Chen KC,et al.Sonographic diagnosis of sponta-neous intramural small bowel hematoma in a case of warfarin over-dose[J].Clin Ultrasound,2014,36(8)：374-376.

[6]Hong SS,KimAY,Byun JH,et al.MDCT of small bowel disease：value of 3D imaging[J].AJ R,2006,187(11)：1212-1221.[7] Birla RP,Mahawar KK,Saw EY,et al.Spontaneous intramural jejunal haematoma：a case report[J].Cases J,2008,1(7)：389-391.

[8] AltikayaN,Parlakgüms A,Demir S,et al.Small bowel obstructioncaused by intramural hematoma sencondry to warfarin therapy：a report of two cases[J].Turk J Gastroenterol,2011,22(13)：199-202.

[9] Levine S,Whelan TJ.Small-bowel infarction due to intramural hema-toma during anticoagulant therapy[J].Arch Surg,2014,95(7)：245-248．

[10]Herbert DC.Anticoagulant therapy and the acute abdomen[J].Br J Surg,2015,55(10)：353-357.

[11]Sears AD,Hawkins J,Kilgore BB,et al.Plain roentgenographic find-ings in drug induced intramural hematoma of the small bowel[J].Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med,1964,91：808-813.

[12]Senturia HR,Susman N,Shyken H.The roentgen appearance of spontaneous intramural hemorrhage of the small intestine associatedwith anticoagulant therapy[J].AJR,2012,86(5)：62-69.

[13]Naime A,Alper P,Senay D,et al.Small bowel obstruction caused by intramural hematoma secondary to warfarin therapy：A report of two cases[J].Turk J Gastroenterol,2016,22(14)：199-202.

[14]Abbas MA,Collins JM,Olden KW,et al.Spontaneous intramuralbowel hematoma：clinical presentation and long germ outcome[J].Archsurg,2013,137(14)：306-310.