顧志群，丁云龍，王文娟，范嬌鑫

靖江市人民醫(yī)院，江蘇泰州 214500

腦微出血 (cerebral microbleeds,CMBs)是腦內(nèi)微小血管病變所致的以血管周?chē)F血紅素沉積為主要特征，在磁敏感加權(quán)成像上顯示為邊界清晰的圓形或類(lèi)圓形、直徑一般小于5 mm低信號(hào)灶的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害[1]。腦梗死患者中常發(fā)現(xiàn)存在CMBs，腦梗死急性期會(huì)產(chǎn)生新發(fā)腦微出血[2]。CMBs是否會(huì)影響腦梗死的治療效果，加重腦梗死的預(yù)后，近年來(lái)有較多的文獻(xiàn)探討這些問(wèn)題。該文就上述相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，綜述如下，供臨床參考。

1 CMBs對(duì)腦梗死急性期溶栓的影響

腦梗死急性期時(shí)間窗內(nèi)治療的重要手段是靜脈溶栓或動(dòng)脈取栓。靜脈溶栓的最大風(fēng)險(xiǎn)是癥狀性顱內(nèi)出血。目前進(jìn)行的一些研究結(jié)論如下[3]：存在CMBs的急性腦梗死患者進(jìn)行動(dòng)脈或動(dòng)靜脈溶栓治療后出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。癥狀性顱內(nèi)出血在是否有CMBs患者中的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)存在CMBs的患者進(jìn)行靜脈溶栓，仍有獲益。一項(xiàng)薈萃分析評(píng)估腦微出血對(duì)靜脈溶栓患者的再發(fā)出血與不良預(yù)后的關(guān)聯(lián)，證實(shí)CMBs與靜脈溶栓后的癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)關(guān)聯(lián)性，但與患者的不良預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，但該作者表示因樣本量的關(guān)系，并無(wú)法明確CMBs是靜脈溶栓的禁忌證[4]。這些研究并未得出統(tǒng)一結(jié)論，因此，仍需要進(jìn)一步臨床研究證明CMBs對(duì)溶栓后顱內(nèi)出血的影響。

2 CMBs對(duì)腦梗死抗血小板治療的影響

抗血小板是腦梗死治療的基石，抗血小板治療可以降低腦梗死的發(fā)生率，但存在出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，抗血小板藥物與CMBs發(fā)生的相關(guān)性存在分歧。Soo等[6]對(duì)行顱內(nèi)外動(dòng)脈支架成形術(shù)的133例患者分析，通過(guò)對(duì)圍術(shù)期口服雙抗 （阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）12周后新發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在CMBs組(4.3%)及無(wú)CMBs組(5.5%)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血管內(nèi)介入治療圍術(shù)期使用抗血小板藥物對(duì)于存在CMBs的患者也是相對(duì)安全的。Kim[7]等通過(guò)對(duì)1452例亞洲健康老年人群的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)服用阿司匹林并不會(huì)增加CMBs的發(fā)生率，且長(zhǎng)期應(yīng)用(≥5年)亦然。然而，一項(xiàng)薈萃分析表明，阿司匹林會(huì)增加CMBs患者的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于多發(fā)CMBs的患者，抗血小板藥物用于一級(jí)預(yù)防，風(fēng)險(xiǎn)可能要大于獲益[8]。Soo等對(duì)908例腦梗死患者研究提示，CMBs較多的患者，服用阿司匹林后顱內(nèi)出血比例增高，CMBs＞5個(gè)病灶的患者使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防其弊大于利。Jia C[9]的研究認(rèn)為CMBs數(shù)量在5個(gè)或更多CMBs的患者中使用抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且CMBs在出血性卒中患者中比在缺血性卒中患者中更易發(fā)現(xiàn)，并且比后者更嚴(yán)重，這表明CMBs數(shù)量的增加高度影響出血性卒中臨床預(yù)后。而Wobith M的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡大于70歲的患者，抗血小板治療是新發(fā)腦微出血的危險(xiǎn)因素[10]。

對(duì)于CMBs是否會(huì)增加腦梗死患者使用抗血小板藥物后顱內(nèi)出血的發(fā)生，目前研究并未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，這需要我們?cè)谂R床工作中繼續(xù)探索研究，尋找新的證據(jù)。

3 CMBs對(duì)腦梗死抗凝治療的影響

CMBs的發(fā)生可能是因?yàn)檠懿±硇源嘈?，因此CMBs可能在一定意義上預(yù)測(cè)抗凝藥物的顱內(nèi)出血發(fā)生率。一項(xiàng)關(guān)于使用抗凝藥物的患者的研究發(fā)現(xiàn)，存在CMBs的患者相比無(wú)CMBs的患者，其未來(lái)發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加達(dá)12倍[11]。CMBs會(huì)增加抗凝藥物相關(guān)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，在服用華法林后發(fā)生顱內(nèi)出血的患者中，存在CMBs的患者達(dá)87%。

目前基本一致認(rèn)為CMBs會(huì)增加抗凝藥物的顱內(nèi)出血發(fā)生率。臨床的CMBs檢查可以指導(dǎo)患者抗凝治療。對(duì)有明確抗凝治療適應(yīng)證的CMBs患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CMBs的變化，可能有助于評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)。

4 CMBs對(duì)腦梗死調(diào)脂治療的影響

有研究[12]發(fā)現(xiàn)低脂血癥是顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素，然而李彥濤的研究發(fā)現(xiàn)，使用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療并不會(huì)增加腦梗死患者的新發(fā)腦微出血的風(fēng)險(xiǎn)，楊義芳、尹華、尚進(jìn)的研究發(fā)現(xiàn)，他汀治療可以減少腦梗死患者的腦微出血數(shù)量[13-15]。然而，Mitaki S[16]的研究提示低血脂與腦微出血的發(fā)生存在相關(guān)性，這與降脂藥物的減少腦微出血存在一定的矛盾性，這些研究的差異提示，目前尚未明確CMBs是否會(huì)增加腦梗死患者調(diào)脂藥物使用的風(fēng)險(xiǎn)，這仍需要進(jìn)一步的臨床研究。

5 總結(jié)

對(duì)合并CMBs的腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療，降脂治療并不會(huì)增加腦微出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，在腦梗死的臨床治療中，對(duì)于存在CMBs的患者需注意權(quán)衡利弊，制定合理的用藥方案，減少顱內(nèi)出血，提高治療療效及改善患者預(yù)后。