羅永香

欽州市第一人民醫(yī)院普通外科，廣西欽州 535000

傳統(tǒng)的開(kāi)腹脾切除術(shù)切口長(zhǎng)、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，1991年，Delaitre成功完成了世界首例腹腔鏡脾切除術(shù)[1](laparoscopic splenectomy，LS)。LS在20多年時(shí)間里憑借著以切口小、術(shù)后美觀、輸血量少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)迅速得到外科醫(yī)生的認(rèn)可，并在臨床廣泛應(yīng)用，隨著手術(shù)方法的不斷成熟與完善，LS已經(jīng)成為臨床脾臟切除的首選術(shù)式[2]。但是脾臟病理性腫大、操作空間狹窄、有多組韌帶牽連，脾臟質(zhì)脆且血流豐富、血管曲張度高導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中過(guò)度牽拉暴露視野，很容易易造成大出血、胰尾損傷、門(mén)靜脈栓塞并發(fā)癥等[3]，有時(shí)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，需要醫(yī)師具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及熟練的技術(shù)操作才能順利完成。

1 手術(shù)的必要性及可行性

為保持機(jī)體脾臟正常的免疫功能，部分脾切除術(shù)切除病變的脾組織時(shí)保留健康脾組織，這樣子可以保留部分記憶性B細(xì)胞，而這部分細(xì)胞所分泌的IgM在機(jī)體的抗感染免疫中有著十分重要作用[4]。腹腔鏡技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于脾臟外科，也是部分脾切除術(shù)等保脾手術(shù)之一。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)的腹腔鏡手術(shù)同時(shí)避免了不必要的開(kāi)腹手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)所帶來(lái)一些列不良影響。腹腔鏡部分脾切除術(shù)一方面可以起到治療作用，同時(shí)也有助于相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷[5]。腹腔鏡下部分脾切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是脾臟內(nèi)分區(qū)段血流分布。術(shù)中阻斷脾動(dòng)脈分支后即可將脾臟血流分界清晰顯現(xiàn)出來(lái)，臨床上依據(jù)此分界線(xiàn)進(jìn)行脾臟的部分切除。

2 手術(shù)適應(yīng)證

①血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)疾病是腹腔鏡部分脾切除的主要手術(shù)適應(yīng)證之一，其中包括慢性粒細(xì)胞白血病、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等[6]。②脾臟占位性病變：非寄生蟲(chóng)性脾囊腫、血管瘤或內(nèi)皮瘤等脾臟良性腫瘤[7]。③不明原因的脾腫大：當(dāng)不能明確診斷時(shí)，行腹腔鏡下行部分脾切除進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，為進(jìn)一步診斷提供參考依據(jù)[9]。④造血干細(xì)胞移植術(shù)前：可有效保留脾臟的抗感染免疫力，進(jìn)而提高造血干細(xì)胞移植的成功率[10]。

3 手術(shù)方式

3.1 全腹腔鏡脾切除術(shù) （total laparoscopic splenectomy，TLS)

即全部手術(shù)均在腹腔鏡下完成。目前腹腔鏡均具有超高清晰度，能清楚暴露胰尾部與脾蒂后方的狹小空間，LigaSure的止血功能在使術(shù)野清晰顯露的同時(shí)，也為順利完成手術(shù)提供安全保障，TLS已作為脾切除疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)。浙江省象山第一人民醫(yī)院[11]于2010年用雙極電凝成功完成14例LS，并進(jìn)行相關(guān)報(bào)道，是目前認(rèn)為雙極電凝手術(shù)最成功的手術(shù)，但現(xiàn)在大部份分醫(yī)院均使用超聲刀。

3.2 手助式切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)

早期腹腔鏡脾切除術(shù)均采用HALS，HALS手觸覺(jué)精細(xì)，能夠游刃有余地游離脾臟，促進(jìn)手術(shù)順利完成；能夠迅速控制出血點(diǎn)，脾能夠快速裝入標(biāo)本袋[12]。但手術(shù)視野不夠清晰，腔鏡器械不能夠靈活運(yùn)用，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行造成一定影響。

3.3 免氣腹裝置輔助的腹腔鏡脾切除術(shù)(GDLS)

利用非氣腹裝置機(jī)械性地提拉或拱起前腹壁來(lái)代替氣腹?fàn)I造腹腔鏡手術(shù)所需的空間，旨在避免氣腹并發(fā)癥拓寬腹腔鏡手術(shù)范圍，增加手術(shù)安全性，降低手術(shù)費(fèi)用，在腹腔鏡輔助的胃腸外科手術(shù)中顯示出越來(lái)越大的價(jià)值。

3.4 經(jīng)自然腔道切除術(shù)

采用內(nèi)鏡經(jīng)胃腸、膀胱或陰道等自然腔道，腹部器官多經(jīng)陰道進(jìn)行，切口小，美觀、住院時(shí)間短，臨床會(huì)得到廣泛推廣[13]。

3.5 機(jī)器人輔助切除術(shù)

此術(shù)式裝備了高清、三維、放大的影像采集系統(tǒng)，操作臂能夠模擬人腕關(guān)節(jié)，操作靈活，同時(shí)進(jìn)行震顫濾除，達(dá)到更加精細(xì)和準(zhǔn)確的效果。尤其在切除惡性腫瘤、門(mén)靜脈高壓和復(fù)雜的脾方面療效確切。但是視野不開(kāi)闊、費(fèi)用高、安裝比較復(fù)雜[14]。

4 LS手術(shù)操作方法

4.1 體位及操作孔位置

采用平臥位，便于分離脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶，充分暴露脾門(mén)。左腰部墊高。實(shí)施五孔法（位置不需一成不變）。穿刺孔：鏡孔取肚臍周?chē)?2 mm；主刀右手孔：在右腹直肌中部臍以上4 cm建立；主刀左手孔：在劍突下偏右建立；助手左手孔：在左鎖骨中線(xiàn)臍以上2 cm處建立；助手右手孔：在腋中線(xiàn)肋緣下3 cm建立。每臺(tái)手術(shù)具體位置可根據(jù)脾臟的大小進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，分別設(shè)置于巨脾下緣，觀察孔和操作孔還可互換[15]。

4.2 韌帶離斷

探查腹腔后，脾下極用吸引器抬起，脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶以超聲刀分離，若血管較粗大時(shí)，先采用結(jié)扎夾夾閉，再進(jìn)行離斷；用超聲刀逐步分離脾胃韌帶，直至脾臟上極；不強(qiáng)求完全離斷，可暫時(shí)保留2～3支胃短血管，結(jié)扎脾動(dòng)脈。2016年，帥曉明等[16]提出在韌帶離斷過(guò)程中操作要輕柔，避免撕裂血管或拉傷胃壁。

4.3 離斷脾蒂

分離脾蒂周?chē)M織，仔細(xì)游離脾的后方、下極，充分游離脾蒂，插入腔鏡切割閉合器，盡量一次完成脾蒂的閉合切割。對(duì)于周?chē)尺B嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)模糊不清的脾蒂，直接以切割閉合器離斷更為安全[17]。脾蒂離斷方式：①使用腔鏡直線(xiàn)型切割閉合器，操作簡(jiǎn)單、安全、有效、快速，但是并發(fā)癥高，住院時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；②解剖脾蒂用超聲刀離斷能精準(zhǔn)結(jié)扎脾動(dòng)脈分支，結(jié)扎更牢靠，操作復(fù)雜，技術(shù)難度高，解剖結(jié)構(gòu)模糊不清、周?chē)M織粘連嚴(yán)重者不適用。在臨床操作中可聯(lián)合應(yīng)用兩種方法[18]。

4.4 處理脾臟

脾蒂離斷后向外翻開(kāi)脾臟，離斷暴露出來(lái)的脾膈韌和余下的胃短血管。切除的脾臟放置于取物袋內(nèi)，拉出體外，用卵圓鉗將脾臟組織夾碎，逐塊取出，要仔細(xì)操作，防止脾實(shí)質(zhì)或脾血濺染，流入腹腔導(dǎo)致脾種植。用溫鹽水沖洗，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)左側(cè)操作孔放置引流管引出[19]。

5 LS操作技巧

5.1 放置

選擇帶封蓋切口保護(hù)器放置多通道套管，能夠穿置3個(gè)單個(gè)Trocar，避免使用多個(gè)Trocar，取脾需要切開(kāi)腹壁組織，操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

5.2 手術(shù)路徑的綜合運(yùn)用

后入路與前入路聯(lián)合應(yīng)用，不必在前入路中一次性完成胃短血管的處理，暴露后入路才能更好地處理脾蒂。出現(xiàn)脾蒂不能一次完整閉合時(shí)，前入路與后入路聯(lián)合應(yīng)用，縫合空間充足，快速有效止血，維持術(shù)野清晰。

5.3 腹腔鏡器械加以改進(jìn)

桿狀部分采用半剛性材料，可在術(shù)中隨意變形，避免筷子效應(yīng)。

5.4 粗縫線(xiàn)懸吊脾下極

帶針縫線(xiàn)經(jīng)左季肋部腋中線(xiàn)穿入入腹，經(jīng)鎖骨中線(xiàn)肋間穿出，牽拉脾臟下極，顯露脾門(mén)，有利于解剖脾門(mén)，切除脾臟，牽拉力度要適度，避免損傷脾臟，割裂脾被膜，導(dǎo)致大出血[20]。

5.5 脾動(dòng)脈的優(yōu)先結(jié)扎

游離胰腺上緣的脾動(dòng)脈，然后進(jìn)行夾閉，脾臟自體血回輸，脾臟開(kāi)始回縮，有利于處理脾門(mén)和脾周?chē)g帶。術(shù)前存在脾動(dòng)脈栓塞有利于處理脾蒂，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

5.6 脾蒂處理

2015年，李索林等[21]提出集中型可用超聲刀沿脾蒂主干剝離，游離脾動(dòng)脈主干予以?shī)A閉，當(dāng)脾臟縮小變軟后，再分離出脾靜脈主干，先行夾閉。分散走行者可采取血管分級(jí)分別進(jìn)行夾閉，即剝離胰尾、游離脾蒂、游離脾動(dòng)脈主干給予夾閉，由下往上依次分離，隨后用Hem-o-lok夾逐支夾閉脾葉分支血管。

5.7 器械應(yīng)用

超聲刀、離子刀、無(wú)損傷鉗和 LigaSure等器械的充分應(yīng)用，能維持術(shù)野清潔，縮短手術(shù)時(shí)間，操作省時(shí)省力，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

5.8 外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)技巧的提高

在肝膽外科進(jìn)行多年對(duì)肝膽胰脾疾病的臨床實(shí)際操作，完成了LS學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，再進(jìn)行高難度巨脾切除手術(shù)。

6 預(yù)防并發(fā)癥

6.1 出血

出血操作過(guò)程中易發(fā)生失誤損傷脾被膜、脾蒂破裂、脾實(shí)質(zhì)破裂和撕裂胃短靜脈等，導(dǎo)致術(shù)中出血，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程[22]。對(duì)腫大脾臟，先分離夾閉脾動(dòng)脈，使脾臟自體血回輸，回縮變小，更有利于處理脾門(mén)和脾周?chē)g帶；游離脾臟周?chē)g帶時(shí)，切忌暴力操作，抓鉗過(guò)度和用力提拉，損傷脾臟。宜用鈍頭器械，且其遠(yuǎn)端距離足夠大，避免戳破脾臟。處理脾蒂時(shí)動(dòng)作要精細(xì)輕柔，切忌用力牽拉，勿直接鉗夾血管，必要時(shí)放置引流管于體外，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無(wú)出血。處理脾蒂時(shí)，切忌反復(fù)試插，損傷胰腺及脾周血管，造成大出血、胰瘺等相關(guān)并發(fā)癥。一旦發(fā)生出血，應(yīng)立刻后退腹腔鏡，用吸引器吸盡積血，保持視野清晰，迅速找到出血點(diǎn)，采取有效止血手段進(jìn)行止血。2016年，Wang等[23]提出手術(shù)過(guò)程中若出血難以控制，應(yīng)盡早考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

6.2 胰腺損傷

應(yīng)用直線(xiàn)切割閉合器與術(shù)前門(mén)靜脈栓塞易導(dǎo)致胰腺損傷。術(shù)中仔細(xì)探查，操作輕柔，避免胰腺損傷。胰腺滲漏量少，CT、超聲引導(dǎo)穿刺引流，保持引流通暢即可[24]。

6.3 脾動(dòng)脈栓塞

脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后盡快行LS，兩次手術(shù)的間隔時(shí)間在24 h之內(nèi)[25]，減少患者發(fā)熱、脾區(qū)疼痛、脾周粘連等并發(fā)癥。此癥可阻斷巨脾血供，促進(jìn)后續(xù)手術(shù)治療的開(kāi)展。

6.4 門(mén)、脾靜脈血栓

LS后脾靜脈成為盲端，血流淤滯，極易發(fā)生血栓。大部分患者的臨床癥狀不明顯，部分患者有低熱左上腹隱痛、術(shù)后需行CT或B超聲隨訪(fǎng)檢查，常規(guī)用低分子肝素進(jìn)行治療和預(yù)防。門(mén)靜脈、脾靜脈血栓發(fā)生率與脾大小密切相關(guān)，血栓發(fā)生率隨著脾重量增大而提高。2015年，別平等[26]提出通過(guò)全身抗凝治療血栓或者血液透析清除是有效的治療方式。

6.5 血小板增多癥

LS術(shù)后特別是巨脾切除術(shù)后更容易出現(xiàn)血小板增多癥。血小板計(jì)數(shù)＞500×109/L時(shí)，口服華法林同時(shí)皮下注射低分子肝素抗凝；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＞300×109/L時(shí)，口服阿司匹林腸溶片。

6.6 胰瘺

由于術(shù)中離斷脾蒂時(shí)損傷胰尾，導(dǎo)致胰瘺，多為自限性，腹腔引流保持通暢，術(shù)后約15 d可自行愈合。

7 LS手術(shù)效果評(píng)價(jià)

隨著腹腔鏡脾切除術(shù)技術(shù)的日益成熟，該技術(shù)在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的醫(yī)院與日俱增，帶來(lái)不斷擴(kuò)大的適應(yīng)證范圍，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。部分脾切除術(shù)不僅可以保留脾臟正常的免疫功能，有效減少術(shù)后血液系統(tǒng)的并發(fā)癥的發(fā)生如門(mén)肺動(dòng)脈高壓、脾靜脈血栓、靜脈血栓等，在改善術(shù)后血液流動(dòng)狀態(tài)，提高術(shù)后殘余脾臟組織的再生，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮組織的清除率，降低脾臟組織免疫功能恢復(fù)時(shí)間等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡部分脾臟切除術(shù)是一種有效且安全，技術(shù)上同時(shí)可行的手術(shù)方式[27]。

8 小結(jié)

腹腔鏡脾切除術(shù)是安全、可行、有效的治療手段，在把握好LS適應(yīng)證，選擇合理的手術(shù)方式，時(shí)間短、出血量少、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低，選擇脾臟正常大小合適者病例，積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中精細(xì)操作，能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床廣泛開(kāi)展。