魏鵬利 綜述，李倩 審校

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診科，安徽 蕪湖 241000)

急性胸痛是臨床常見的癥狀之一，占搶救中心接診患者的60%[1]，占急診內(nèi)科救治率的20%～30%，并有持續(xù)上升的趨勢[2]。胸壁、胸腔內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)的損害都能夠引發(fā)胸痛。胸痛患者的病因錯綜復(fù)雜，從可威脅生命的急性冠脈綜合征到無需特殊處理的肋間神經(jīng)痛，與之相關(guān)的疾病種類繁多，表現(xiàn)復(fù)雜，危險程度也各異。這類疾病在鑒別診斷、危險分層等方面一直困惑著臨床醫(yī)生。早期精準的診斷直接影響胸痛患者的預(yù)后。

1　急性胸痛診療的現(xiàn)況

2011年關(guān)于急性胸痛快速診斷篩查專家共識[3]的提出,為臨床醫(yī)生對急性高危胸痛的診治和鑒別提供了快捷通路。對于不能及時確診的患者，一般認為可先密切監(jiān)測患者生命體征，予以經(jīng)驗性處理，注意病情變化，必要時邀請相關(guān)科室會診協(xié)助診治。清晰的診療流程，在對胸痛患者的管理過程中不斷發(fā)現(xiàn)其中的不足，不斷優(yōu)化管理模式，才會使更多患者受益。當前，臨床上引發(fā)胸痛兇險的疾病主要有急性冠脈綜合征，急性肺動脈栓塞，主動脈夾層，氣胸以及心包填塞等；除此之外，胸部外傷、食管黏膜撕裂癥、食管痙攣和反流、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肺炎、膽囊炎和胰腺炎等亦可導(dǎo)致胸痛。通過閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻，現(xiàn)就急性胸痛與臨床相關(guān)疾病的最新研究進展作如下綜述。

2　急性胸痛與臨床相關(guān)疾病

2.1　急性冠脈綜合征(acute coronary syndrom，ACS)

據(jù)統(tǒng)計，多數(shù)的急性胸痛患者為心源性胸痛，在我國，以ACS為主的心源性胸痛患者約占35%[4]。曾有對美國人口的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年約有40萬人因冠狀動脈疾病而致命[5]。動脈粥樣硬化為ACS主要的病理基礎(chǔ)。Voigtlnder T等評估了冠張動脈鈣化在ACS中的價值，認為“犯罪”病變部位的冠狀動脈鈣化灶與ACS的發(fā)病相關(guān)性很大，但與遠端血管區(qū)段中的冠狀動脈鈣量沒有統(tǒng)計學(xué)差異[6]。心肌缺血所致的活動耐量受損等表現(xiàn)使患者的生活質(zhì)量顯著下降，甚至可引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題。臨床癥狀的多樣性使醫(yī)生對ACS患者的診斷更具有挑戰(zhàn)性；即使是癥狀典型的急性心肌梗死患者也僅有10%的患者最終被明確診斷[7]。心電圖和心肌酶學(xué)的檢查是診斷ACS的重要指標。2011年歐洲心臟病學(xué)會提出的非ST段抬高型急性冠脈綜合征處理指南以及對急性胸痛患者的2 h加速診斷方案的前瞻性的研究，不僅為胸痛患者的診療提高參照，也顯示了高敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTn)在其早期診斷中的臨床價值[8]。另外，有研究表明，缺血修飾蛋白(IMA)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)有可能作為早期排除ACS的可靠指標[9-10]。Chon H等[11]開發(fā)的快速而靈敏的基于血清的免疫檢測技術(shù)，亦表明這種基于血清的競爭免疫分析可能會成為早期AMI診斷的新方法。

2.2　急性肺動脈栓塞(acute pulmonary embolism，APE)

APE患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，從無癥狀到咯血甚至猝死都有可能，其癥狀與栓塞病情進展、栓子大小及個體心肺功能的差異等密切相關(guān)。難以解釋的呼吸困難、突發(fā)的胸痛為其典型的臨床表現(xiàn)。APE患者大多有胸部正中央的胸膜樣痛，是肺梗死灶累及胸膜所致。大的肺栓塞也可造成ST段抬高的ACS樣表現(xiàn)，冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血可能為其病理基礎(chǔ)[12]。非特異性的臨床表現(xiàn)給臨床醫(yī)生對肺栓塞的診斷與鑒別帶來了新的挑戰(zhàn)。Kim等[13]的研究中表明，APTE患者肌鈣蛋白、D-二聚體也會升高，二者初始濃度、峰值水平的不同有助于鑒別APTE與NSTEMI,但還不足以得到準確的定論。心臟周圍脂肪壞死作為一種罕見的自限性的疾病，也可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)嚴重的胸痛，與肺栓塞的胸痛表現(xiàn)甚為相似[14]。APE的發(fā)病率、病死率都比較高，且相關(guān)輔助檢查和溶栓花費較大，給許多家庭造成了沉重的打擊。目前，預(yù)防疾病的發(fā)生為其中重要舉措。長期臥床、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)婦、長期服用避孕藥、慢性肺心病患者都是PE發(fā)生的危險因素;除此之外，有報道稱低效抗精神病藥物，以及對患有免疫疾病的患者應(yīng)用新型口服抗凝血藥都有可能與肺栓塞的發(fā)生相關(guān)[15-16]，應(yīng)對其做到未雨綢繆。

2.3　主動脈夾層(aortic dissection，AD)

主動脈夾層是一種起病突然且十分兇險的心血管急癥，主動脈夾層患者除典型的撕裂樣疼痛等癥狀外，患者兩側(cè)肢體血壓可存在明顯的差異,這是由主動脈弓的分支或左右髂動脈受壓或被內(nèi)膜裂片堵塞,從而導(dǎo)致一側(cè)肢體動脈血供減少或中斷所造。主動脈弓的夾層還可于胸骨上窩處發(fā)現(xiàn)異常的搏動。對于主動脈夾層的患者，每延誤1 h的診斷和正確處理，病死率便可大大增高。Li Y等[17]統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)AD患者院內(nèi)病死率高達17.7%，且發(fā)病率呈逐年增高趨勢。目前彩色多普勒超聲心動圖、CTA等檢查為診斷AD的主要手段，CTA對診斷AD的敏感度可高達98%～100%[18]。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)協(xié)會關(guān)于主動脈疾病的指導(dǎo)方針,對于涉及升主動脈的AD(A型)應(yīng)行緊急手術(shù)治療；而在不涉及升主動脈的AD(B型)通常推薦藥物治療，其中包括降壓治療(有致命性的并發(fā)癥除外)；在復(fù)雜的B型AD中，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)(TEVAR)在其治療中占重要地位，對于不復(fù)雜的B型AD患者，TEVAR的治療仍存在爭議[19]。外科手術(shù)是治療AD積極有效的方式之一， 國內(nèi)有研究表明，相較于保守治療，住院病死率達42.86%，1年存活率僅為21.4%，通過外科手術(shù)，其住院病死率降低35%左右，1年存活率提高69.8%[20]，因此，手術(shù)治療仍為目前主動脈夾層最有效的治療方案。有研究表明，交感神經(jīng)的興奮性增強可能與AD的形成有關(guān)，這可能給我們提供了預(yù)防AD的有效方法，如交感神經(jīng)阻滯術(shù)等技術(shù)[21]。對于AD患者，應(yīng)綜合評估患者病情并給予最合適的治療方式。同時需注意，在應(yīng)用可能有害的干預(yù)措施如纖維蛋白溶解、血管舒張或抗凝治療之前，需要建立一個高的懷疑指數(shù)和徹底的心血管檢查確定疾病的診斷以排除無痛主動脈夾層[22]。

2.4　氣胸(pneumothorax)

氣胸可由許多因素造成，持重物、劇烈運動、咳嗽、屏氣、便秘和鈍器傷、肺部基礎(chǔ)病變以及從事航空、潛水工作者等均可造成氣胸的發(fā)生；醫(yī)源性的操作，如對肺的介入性操作、胸腔閉式引流中引流量較大時也可造成氣胸的產(chǎn)生；近來，Haga T 等[23]對原發(fā)性氣胸的研究表明，大氣壓力降低可能在其發(fā)生中起重要作用。典型的一側(cè)突發(fā)胸痛結(jié)合肺部聽診、胸片及肺部CT等檢查可對胸痛患者做出診斷。隨著研究的進展，近年來高頻超聲憑借快捷方便、檢查費用低等特點，越來越多地應(yīng)用于胸部疾病中，相較于X 線檢查，床旁超聲有較高的益處，甚至與CT顯得準確率相仿，同時避免了搬運途中意外的發(fā)生，有較好的及時性[24]。當既往肺部疾病的患者，超聲檢查受限時，應(yīng)用胸部放射學(xué)的檢查更為妥當。Higuchi T等[25]在對氣胸患者的研究中發(fā)現(xiàn)，氣胸患者可在胸膜腔的最低處有局部的空氣聚集，應(yīng)與游離性氣腹相鑒別。盡快促進肺復(fù)張、尋找病因以及預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵。閉式胸腔引流是促進肺復(fù)張的一項重要舉措，同時也可對引流液的生化檢查可明確診斷。一般認為氣胸的大小是評估患者是否需要做閉式胸腔引流等治療的重要決定因素。

2.5　心包填塞(cardiac tamponade，CT)

心包填塞系心包腔內(nèi)液體增長速度過快或積液量達到一定程度引起心室舒縮受限，造成心排血量降低，靜脈淤血等心臟受壓的現(xiàn)象。各種類型的心包炎、心室破裂、心臟手術(shù)、腫瘤、腎衰竭、嚴重的體循環(huán)淤血等均可造成心包積液、心包填塞；隨著介入適應(yīng)證的拓展，心臟穿孔及急性心包填塞為其嚴重的并發(fā)癥。急性心包填塞患者若積液量繼續(xù)迅速增長而未得到及時有效的處理很可能造成心臟驟停，這與心包的彈力有限密切相關(guān)。除了呼吸困難及胸痛等的癥狀外，患者常常伴有血壓明顯下降、脈壓差減小。但在非創(chuàng)傷性心包填塞的患者中，有學(xué)者研究表明，低血壓是不常見的；大多數(shù)患者血壓正?；蛏遊26]。所以，急診醫(yī)生在患者血壓正?；蚋哐獕旱那闆r下不應(yīng)排除心臟填塞的可能。除此之外，Ikematsu Y等發(fā)現(xiàn)，心包填塞的患者大多經(jīng)歷了焦慮不安等情緒變化，這可能為此類患者的臨床癥狀做了補充。體格檢查和心電圖可協(xié)助心包填塞的診斷。超聲心動圖是其判定標準。心包穿刺并引流積液占有重要的地位，它是緩解病情及明確病因最為有效措施。需特別指出的是，即使是發(fā)生血性心包積液時，也不能僅考慮心室破裂等常見原因，而忽略了鑒別罕見的心臟血管肉瘤這一特殊疾病[27]。對引流的積液進行脫落細胞學(xué)檢查可明確腫瘤的診斷。心臟填塞的預(yù)后很大程度上取決于病因診斷及救治措施的快慢，及時行心包穿刺術(shù)治療是關(guān)鍵。

3　結(jié)語與展望

急性胸痛是國內(nèi)外患者相對常見的就診原因之一，在臨床工作中，醫(yī)生通過專業(yè)知識對患者進行快速評估、準確判斷病情，并為胸痛患者提供科學(xué)、及時、有效的治療，是改善胸痛患者生活質(zhì)量、降低其死亡率的關(guān)鍵。由于缺乏系統(tǒng)評估準則和診療流程，我國目前絕大數(shù)醫(yī)院胸痛中心的建立還不夠完善，甚至尚未組建。完善急性胸痛疾病的診療規(guī)范、優(yōu)化其流程是當前我國急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的挑戰(zhàn)，廣大急診醫(yī)師可做更深層次的探索。