周文嬌 綜述，湯圣興 審校

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

心肌的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR)是由Nico Pijls等提出的一項(xiàng)評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的功能性指標(biāo)，其定義為在腺苷等藥物誘發(fā)心肌內(nèi)微循環(huán)最大充血狀態(tài)下，冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端血管內(nèi)壓力與近端血管內(nèi)平均壓力的比值，正常值為1，當(dāng)冠脈狹窄時(shí)，血管FFR的減少程度可定量反應(yīng)病變使冠脈供血區(qū)域內(nèi)心肌血流量的減少程度[1]。DEFER(deferral of percutaneous coronary intervention)研究和FAME(the fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation)系列研究表明：FFR<0.75定義病變誘發(fā)心肌缺血的特異性為100%，而FFR>0.80排除病變導(dǎo)致心肌缺血的敏感性達(dá)95%?，F(xiàn)對各項(xiàng)代表性實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行綜述，總結(jié)FFR在冠脈介入中的研究進(jìn)展。

1　DEFER研究

在DEFER研究[2-3]中，主要采用單中心小樣本的研究方法，其研究目的是探索單支血管的臨界病變是否需要植入支架。在該項(xiàng)研究中，將冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>50%的325名患者列入研究對象，其中FFR<0.75的有144人、FFR≥0.75的有181人。在研究中，將144名FFR<0.75者列為PCI(the percutaneous coronary intervention，PCI)治療參照組(FFR<0.75，n=144)，同時(shí)將181名FFR≥0.75者隨機(jī)分為藥物保守治療組(FFR≥0.75，n=91)和直接PCI組(FFR≥0.75，n=90)，通過5年及15年隨訪，比較3組之間的生存率、心源性猝死及急性心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率。

該項(xiàng)研究于2007年發(fā)布的5年隨訪結(jié)果顯示：當(dāng)FFR≥0.75時(shí)，藥物保守治療組和直接PCI組兩組間的生存率無明顯差異(80% vs 73%，P=0.520)；但兩組均高于PCI治療參照組(63%，P=0.030)。針對3組之間的心源性死亡率及心肌梗死發(fā)生率，藥物保守治療組和直接PCI組未見明顯差異(3.3% vs 7.9%，P=0.210)，且低于PCI治療參照組(3.3%、7.9% vs 15.7%，P=0.003)。該項(xiàng)研究5年隨訪后得出的結(jié)論是：當(dāng)FFR≥0.75時(shí)，藥物保守治療是可行的，其每年與冠脈狹窄相關(guān)的心源性猝死和急性心肌梗死發(fā)生率均<1%，而置入支架也并不能進(jìn)一步改善此項(xiàng)指標(biāo)。

該項(xiàng)研究于2015年在歐洲心臟病學(xué)雜志上發(fā)布的15年隨訪結(jié)果顯示：藥物保守治療組、直接PCI組與PCI治療參照組之間的死亡率沒有明顯差異，(33.0%、31.1%和36.1%，藥物治療組vs 直接PCI組，RR=1.06,95%CI：0.69～1.62，P=0.790)。當(dāng)FFR≥0.75時(shí)，藥物保守治療組的心肌梗死發(fā)生率較直接PCI組更低(2.2% vs 10.0%，RR =0.22，95%CI：0.05～0.99，P=0.030 )。最終得出的結(jié)論是：穩(wěn)定性胸痛患者，當(dāng)FFR≥0.75時(shí)，藥物保守治療有良好的效果，而置入支架并沒有帶來更多的益處。

2　FAME研究系列

2.1　FAME研究

在冠脈多支血管病變中，通過無創(chuàng)檢查來明確是哪支血管導(dǎo)致心肌局部缺血的空間分辨率較低。FAME研究是多中心前瞻性隨機(jī)化研究，其主要研究FFR在冠狀動(dòng)脈多支病變PCI時(shí)的指導(dǎo)意義。該項(xiàng)研究納入了1 005例冠脈造影顯示至少兩支血管病變(病變血管直徑狹窄>50%)的患者,并將其隨機(jī)分為造影+PCI組(496例)和FFR+PCI組(509例)。在CAG+PCI組中，將病變直徑狹窄>50%者植入支架，而FFR+PCI組則是在病變FFR<0.8時(shí)植入支架。

在其1年后發(fā)布的結(jié)果顯示：FFR+PCI組與造影+PCI組相比，前者M(jìn)ACE(major adverse cardiac events )總數(shù)(76 vs 113，P=0.020)、MACE發(fā)生率(13.2% vs 18.4%，P=0.020)、心源性死亡和心肌梗死率(7.3% vs 11%，P=0.040)、支架數(shù)量(1.9±1.3 vs 2.7±1.2,P<0.001)均較低，并且減少了造影劑用量、治療花費(fèi)和住院時(shí)間。

該項(xiàng)研究2年的隨訪結(jié)果顯示[4]：FFR+PCI組與造影+PCI組相比，心肌再梗死率為(8.4% vs 12.9%，P=0.020)、行血管重建術(shù)率為(10.6% vs 12.7%，P=0.300)、MACE總數(shù)(17.9% vs 22.4%，P=0.080)。FFR+PCI組的509例患者共成功FFR測量的1 329處病變，僅0.2%的再發(fā)心肌梗死和3.2%的血管重建，是由于FFR>0.80而未處理的病變。故此，該研究提出，在冠狀動(dòng)脈多支病變需置入支架時(shí)，常規(guī)測量病變冠脈的FFR，根據(jù)FFR數(shù)值指導(dǎo)支架的使用，可以降低死亡率及心肌梗死發(fā)生情況。。

該項(xiàng)研究于2015年發(fā)表于Lancet的5年隨訪結(jié)果顯示[5]：兩組不良事件發(fā)生率均有相似的上升，但FFR指導(dǎo)PCI組，相對地大大降低了主要心血管不良事件的發(fā)生率。5年后的隨訪顯示常規(guī)測量冠脈病變處的FFR，可以更好的指導(dǎo)支架的置入，將支架的益處最大化。Li J等[6]認(rèn)為功能上的血運(yùn)重建比解剖血運(yùn)重建，能更好地緩解冠脈狹窄導(dǎo)致的局部心肌缺血，同時(shí)更節(jié)省資源。

2.2　FAME2研究

FAME 2是一個(gè)多中心的隨機(jī)研究，通過比較PCI聯(lián)合藥物和單純藥物兩種治療方式的療效，觀察證明FFR在穩(wěn)定型缺血性心臟病(SIHD，stable ischemic heart disease )患者管理中的作用。該實(shí)驗(yàn)的研究對象主要是冠脈造影顯示至少一條血管狹窄>50%，F(xiàn)FR ≤0.80[7-8]。

兩年后的結(jié)果顯示：PCI聯(lián)合藥物治療組的患者，其復(fù)合死亡終點(diǎn)事件率、心肌梗死率、緊急血運(yùn)重建率顯著降低，這主要是由PCI聯(lián)合藥物治療組緊急血運(yùn)重建率下降引起的；PCI聯(lián)合藥物治療組的圍手術(shù)期心肌梗死顯著減少，單純藥物治療組自然死亡和心肌梗死率顯著增高。在血流動(dòng)力學(xué)上無明顯缺血的CAD(coronary artery disease)患者單純藥物治療有很好的預(yù)后效果。該項(xiàng)研究的缺點(diǎn)是缺乏雙盲及藥物治療組終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著升高。

3　COMPARE-ACUTE研究

COMPARE-ACUTE研究主要是在STEMI(ST-segment elevation myocardial infarction)多支血管病變中比較FFR指導(dǎo)下的完全血運(yùn)重建與僅處理罪犯血管的差異研究。該項(xiàng)研究納入了885名已對梗死相關(guān)冠脈直接PCI的患者，然后，立即將穩(wěn)定的患者按照1:2隨機(jī)分配，一組接受FFR指導(dǎo)的其他非梗死相關(guān)冠脈評估，當(dāng)FFR≤0.8者接受完全血運(yùn)重建(即完全血運(yùn)重建組，n= 295)，另一組接受FFR指導(dǎo)的其他動(dòng)脈評估但不進(jìn)行進(jìn)一步的血運(yùn)重建(即部分血運(yùn)重建組，n=590)[9-10]。該研究主要終點(diǎn)MACCE(major adverse cardiac and cerebrovascular events)為12個(gè)月時(shí)全因死亡、非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建及腦血管事件的復(fù)合終點(diǎn)。

在研究中，完全血運(yùn)重建組和部分血運(yùn)重建組中FFR≤0.8的患者分別有54.1%和47.8%。1年后，完全血運(yùn)重建組和部分血運(yùn)重建組主要終點(diǎn)發(fā)生率分別為7.8%和20.5%(HR = 0.35；95%CI： 0.22～0.55；P<0.001)；兩組間的心梗發(fā)生率(2.4% vs 4.7%；HR = 0.5；95%CI：0.22～1.13)、全因死亡率(1.3% vs 1.7%；HR = 0.8； 95%CI：0.25～2.56)、再次血運(yùn)重建率(6.1% vs 17.5%；HR = 0.32； 95%CI： 0.2～0.54)、兩組的腦血管事件發(fā)生率分別為0%和0.7%；前者的平均手術(shù)時(shí)間長6 min，且對比劑量多22 mL(P= 0.007)。

該研究顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)STEMI多支血管病變進(jìn)行完全血運(yùn)重建，大體上可以降低在首次PCI中的介入操作，以及后期的血管再重建率，而后期血運(yùn)重建的減少導(dǎo)致復(fù)合終點(diǎn)事件的顯著降低。此外，在非梗死相關(guān)冠脈中，當(dāng)FFR>0.8時(shí)，延遲處理此類病變血管是安全的。

4　小　　結(jié)

FFR可以從功能的角度對狹窄病變進(jìn)行評價(jià)，針對單支血管的臨界病變、多血管罪犯的病變以及STEMI病變的血運(yùn)重建等方面，可以給介入者提供更多的信息，以便更好地處理病變。目前的循證證據(jù)也肯定了FFR在處理冠脈病變中的地位，F(xiàn)FR在今后將有廣泛的應(yīng)用前景。