田哲菁,張文婷,王耀獻(xiàn)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京 100007)

中醫(yī)理論中的“體質(zhì)”和“證候”，兩者密切相關(guān)又存在區(qū)別。在疾病的診療和防治過程中，對于“辨體”和“辨證”也存在許多誤區(qū)。簡單來說，“體質(zhì)”是機(jī)體在先天遺傳以及后天生活環(huán)境共同的作用下,在生長壯老已的生命過程中，所形成的代謝、機(jī)能和結(jié)構(gòu)上相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài)。這種特定的狀態(tài)通常決定了機(jī)體對某類致病因子的易感性以及罹患某種疾病后病情的轉(zhuǎn)歸情況。而“證候”則是疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，某一階段的外在表現(xiàn)，是對于疾病的一種時相性的最本質(zhì)反映，是在致病因素作用下，機(jī)體內(nèi)外環(huán)境、各系統(tǒng)之間相互關(guān)系發(fā)生紊亂所產(chǎn)生的綜合反應(yīng)。

1　體質(zhì)的內(nèi)涵

體質(zhì)是由先天遺傳與后天環(huán)境等各種因素綜合形成的，就某個個體而言，其在結(jié)構(gòu)、功能、代謝以及心理性格等方面都具有相對固定的基本特性[1]。體質(zhì)之間的差異，主要體現(xiàn)在機(jī)體在生理狀況下對外部環(huán)境的適應(yīng)能力和反應(yīng)能力上有所差別，以及在病理狀況下對不同致病因素的反應(yīng)和疾病的發(fā)展方向上有所不同。

2　體質(zhì)與發(fā)病

《內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”與“邪之所湊，其氣必虛”等經(jīng)典條文，其特意強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)在發(fā)病過程中所起到的重要作用。即外邪入侵人體的過程中，機(jī)體體質(zhì)的強(qiáng)弱，才是其發(fā)病與否的根本原因[2]。并且由于體質(zhì)的不同，會使機(jī)體對不同疾病的易感性和發(fā)病后的轉(zhuǎn)歸有所不同。如同是感受風(fēng)寒之邪，因體質(zhì)差異而有表實(shí)與表虛證的不同。另一方面感受的邪氣不同但體質(zhì)因素相同時，也可表現(xiàn)為相同或相似的證候類型。例如陽虛體質(zhì)之人，感受風(fēng)邪，易從寒化；而素體陰虛之人感受風(fēng)邪，易化為熱證。又如陽熱體質(zhì)者，感受暑、熱邪氣而出現(xiàn)熱證，勢所必然；若系感受風(fēng)寒邪氣，亦可郁而化熱，表現(xiàn)為熱性證候。但這種“從化”現(xiàn)象并不是絕對的，在機(jī)體發(fā)病的過程中，體質(zhì)并不是一成不變的，在各種干擾因素的作用下，患者的體質(zhì)是有可能發(fā)生變化的。

3　體質(zhì)與治療

體質(zhì)在在治療學(xué)的應(yīng)用上，主要包括“因人制宜”[3]、“同病異治、異病同治”[4]及“辨體用藥”[5]3個方面。其中，因人制宜是說個體之間存在體質(zhì)上的差異，所以，在治療疾病時，一定要關(guān)注患者的體質(zhì)，從而確保療效。例如，陽虛體質(zhì)的人多數(shù)是面色蒼白，形體肥胖，且痰濕內(nèi)蘊(yùn)，若感受寒濕，非姜附參苓不能去；與之相反，陰虛體質(zhì)的人顴紅如妝，形體消瘦，虛火較旺，濕從熱化，耗傷陰津，故在治療上，二者應(yīng)完全相反。除此之外，性別、年齡、居住環(huán)境等均可對體質(zhì)造成影響，治療時應(yīng)同時給于考慮。另一方面，提到同病異治、異病同治，即由于體質(zhì)的不同，即使罹患同一種疾病，治療時要采取不同的方法。反之，不同的疾病，如果患者體質(zhì)相同，那么治療時，也可能采取相同的措施。最后一點(diǎn)，辨體用藥，即不同的體質(zhì)應(yīng)該選取不同的處方，以提高療效。例如，氣郁體質(zhì)的人，治宜理氣解郁；而血瘀體質(zhì)的人，治宜活血化瘀等。

4　證候的內(nèi)涵及應(yīng)用

現(xiàn)代中醫(yī)界，相對于體質(zhì)，更重視對“證候”的把握，“辨證論治”亦在疾病的診療過程中有著舉足輕重的地位。證候作為《中醫(yī)診斷學(xué)》中的重要概念，有其獨(dú)特的性質(zhì)。

首先，證候是自身與外界以及機(jī)體內(nèi)個系統(tǒng)之間關(guān)系紊亂的綜合反應(yīng)。這種整體觀念很好的體現(xiàn)了中醫(yī)理解生命和疾病本質(zhì)的獨(dú)特思維方式。雖然中醫(yī)的證候也關(guān)注局部病情變化，但更主要的是著眼于機(jī)體整體的病理狀態(tài)和異常變化。

其次，證候反映了疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的動態(tài)演變過程中階段性的病理特征[6]。各種疾病的動態(tài)演變都有氣特定的規(guī)律性。中醫(yī)辨證體系中，有很多種辨證方法，八綱辨證是總綱，是分析疾病共性的辨證方法，是八種整體機(jī)能性定型反應(yīng)形式，是疾病動態(tài)變化過程中相似的規(guī)律。此外中醫(yī)基礎(chǔ)理論以藏象為核心，按照各個臟腑生理功能及其相互作用關(guān)系，將臟腑經(jīng)絡(luò)分成不同的系統(tǒng)。以此為基礎(chǔ)出現(xiàn)了臟腑辨證，使證候的內(nèi)容更豐富充實(shí)更具體,也對疾病的認(rèn)識及診療有指導(dǎo)意義。需要注意的是，中醫(yī)認(rèn)為人與自然界是統(tǒng)一和諧的整體，人體內(nèi)在本身也是統(tǒng)一和諧的整體。人體本身及人與自然界既是互根互用，又是對立制約的，這種對立統(tǒng)一關(guān)系維持著機(jī)體的相對平衡狀態(tài)。證候則是由于機(jī)體內(nèi)部及與自然界各部分聯(lián)系發(fā)生紊亂導(dǎo)致平衡狀態(tài)被打破而產(chǎn)生的,且受到外界環(huán)境和機(jī)體內(nèi)部各系統(tǒng)的制約。在判斷某疾病的致病因素時，可以根據(jù)造成機(jī)體內(nèi)部系統(tǒng)之間關(guān)系紊亂的因素，來明確病因。臨床中，亦可根據(jù)這些關(guān)系來制定一系列的治療措施。

最后，證候并非一成不變，其必定是隨著疾病的發(fā)展變化而變化[7]。醫(yī)術(shù)古籍《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》及《溫?zé)峤?jīng)緯》等著作則分別提出了五臟病、六經(jīng)病和溫病的傳變規(guī)律。再比如，外感風(fēng)寒，風(fēng)寒束表，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗、頭痛等癥狀，可辨證為“風(fēng)寒表實(shí)證”。而如果患者未及時治療，或者失治誤治，則病邪可能入里化熱，形成高熱、煩渴伴大汗出的“里熱實(shí)證”。故隨著疾病的發(fā)展演變，其證候也隨之不斷變化，因此證候的傳化是非常多見的。

5　體質(zhì)與證候的關(guān)系

前面分別論述了體質(zhì)與證候的含義及其特征，可以看出，二者之間既有著本質(zhì)的區(qū)別，同時也有著密不可分的聯(lián)系。

5.1　體質(zhì)與證候的區(qū)別

首先，體質(zhì)是先天就已形成的，父精母血結(jié)合后，以及外界環(huán)境的刺激，就已決定了個體的體質(zhì)。體質(zhì)更多情況下代表著某個個體的整體狀態(tài)，且在很長的一段時間內(nèi)甚至一生中，都會保持一種穩(wěn)定的狀態(tài)。而證候則是受到后天環(huán)境影響和病邪刺激，病理狀態(tài)下的產(chǎn)物，是疾病狀態(tài)下的某一階段的具體表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)的是一種個性化的特征，證候隨著疾病的發(fā)展而變化，是一種不穩(wěn)定的狀態(tài)。

其次，體質(zhì)代表的是機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的特定狀態(tài)的整體觀念，著眼的是全身的狀態(tài)和功能活動，而證候相對來說更偏重于局部的病變，例如某一臟腑經(jīng)絡(luò)，或者某些臟腑經(jīng)絡(luò)等。且這些證候的分型比體質(zhì)的分類復(fù)雜很多。目前比較公認(rèn)分類法將體質(zhì)分為9種[8]：平和體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、氣郁體質(zhì)及特稟體質(zhì)?？梢钥闯?，體質(zhì)的分類相對比較簡單，證候的分型方法就復(fù)雜很多，如六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證等，目前最常用的是八綱辨證系統(tǒng)，即以陰陽為總綱，還包括表里、寒熱、虛實(shí)。證候有時可分外感和內(nèi)傷，而體質(zhì)一般由先天稟賦所決定，不存在外感這一說法。且體質(zhì)有平和與偏頗之別，而證候均體現(xiàn)的是機(jī)體的偏頗狀態(tài)，不存在平和狀態(tài)之說。

此外，在治療方面，體質(zhì)不能說是治療，應(yīng)該稱之為調(diào)理。調(diào)理體質(zhì)的目的是糾正偏頗，使機(jī)體達(dá)到陰陽調(diào)和的最佳生理狀態(tài)，減少或消除對某些致病因素的易感性，主要針對的是人。而治療某種證候則需要通過辨證論治，來消除某病理因素及其癥狀，主要針對的是疾病。

5.2　體質(zhì)與證候的聯(lián)系

雖然體質(zhì)與證候差別很大，但二者又有這緊密的聯(lián)系。

首先，許多體質(zhì)的命名與證候的命名相似。例如氣虛體質(zhì)，相對應(yīng)有氣虛證，再比如血瘀體質(zhì)，相對應(yīng)有血瘀證等。其次，某種體質(zhì)與其相同名稱的證候在臨床表現(xiàn)及舌脈上的表現(xiàn)相似。例如痰濕體質(zhì)，表現(xiàn)為面白肥胖，頭身困重且痰多，舌淡胖有齒痕，苔膩，脈滑，而痰濕證大多也有此表現(xiàn)。既然二者在癥狀及舌脈有相似性，那么在調(diào)理治療原則上，也存在相似性。例如氣郁體質(zhì)和氣郁證的治療方法均為理氣開郁；痰濕體質(zhì)及痰濕證的治療方法均為燥濕化痰等。

其次，對體質(zhì)的辨識過程中，有助于判斷疾病的證候。例如“胖人多痰、瘦人多火”等體質(zhì)特點(diǎn)，即體現(xiàn)為不同體質(zhì)對某種證候有著易感性。如能正確的對患者體質(zhì)做出判斷，則可以更全面精確的診斷臨床中錯綜復(fù)雜的證候。

此外，體質(zhì)在很大的程度上決定了證候類型[9]。機(jī)體對某種致病因素的易感性，感受病邪后發(fā)為某病，發(fā)病后的動態(tài)演變，最終導(dǎo)致形成某種特定類型的證候，在很大程度上取決于個體的體質(zhì)因素。相同的致病因素，作用在不同體質(zhì)，很可能表現(xiàn)出不同的證候。例如，同樣是感受寒邪，陽虛體質(zhì)的患者一般會順著病性從寒化，而陰虛體質(zhì)的人多數(shù)會入里化熱。而不同的致病因素，侵襲相同體質(zhì),很可能表現(xiàn)出同種證候。同是陰虛體質(zhì)的人，感受熱邪會有發(fā)熱的證候，而感受了寒邪，同樣有可能入里化熱，均表現(xiàn)為熱證。故機(jī)體感受某一致病因素的刺激，表現(xiàn)為何種證候，很大程度上是由其特定體質(zhì)所決定的。

6　證候病理演變與體質(zhì)類型密切相關(guān)

機(jī)體感受病邪后可以不發(fā)病，亦可以發(fā)病，從而產(chǎn)生相應(yīng)的證候。發(fā)病與否主要取決于致病因素和機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱。若致病因素的作用強(qiáng)，例如某些機(jī)械因子如外界暴力損傷，或化學(xué)因子如某些劇毒物質(zhì)，則機(jī)體都將受到損傷形成疾病，無論是何種體質(zhì)。致病因素作用效果不強(qiáng)，如某些反常的時令等，則機(jī)體發(fā)病與否或者發(fā)生何種疾病產(chǎn)生何種證候，就存在“同氣相求”的關(guān)系。正常體質(zhì)的人在某種致病因素的刺激下，即在體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的病理變化，不同的致病因素所產(chǎn)生的病理改變是不相同的，且不同的體質(zhì)類型對于不同的致病因素有潛在的、相對穩(wěn)定的傾向性。機(jī)體一旦收到致病因素的刺激而發(fā)病，此病理改變是特定體質(zhì)的人特定的“證”，這個過程即“質(zhì)化”[10]。所謂質(zhì)化，即病邪進(jìn)入機(jī)體后，其原有屬性隨病人的體質(zhì)類型而轉(zhuǎn)化的過程。具體體現(xiàn)在很多疾病在不同患者身上其始而同，其終而異的表現(xiàn)?；蛘?，感受不同的病邪，疾病最開始階段表現(xiàn)的證候不相同，但因體質(zhì)的相同而在疾病發(fā)展的某一時期表現(xiàn)為相同證候。由此可見，“證”是在“質(zhì)”的基礎(chǔ)上發(fā)展而形成的。必須透過“證”去辨明“質(zhì)”。

值得注意的是，雖然很大程度上體質(zhì)決定證候，但是通過證候也可反推質(zhì)。即某個體平素經(jīng)常罹患某種疾病，表現(xiàn)為某種特定證候，且常常用某種方劑或某一類方劑治療后是證候緩解，那么其體質(zhì)很可能是其同命證候的名稱。例如某患者中醫(yī)診斷為胸痹病，心血瘀阻證，此患者平素很可能是血瘀體質(zhì)。再如某患者中醫(yī)診斷為感冒，辨證為氣虛感冒，那么患者平素很可能是氣虛體質(zhì)。

綜上所述，體質(zhì)與候分別代表的是兩種不同的事物，其各有各的含義，各有各的特征，但二者又有著密切的聯(lián)系，不能全然割裂的去認(rèn)識和運(yùn)用。在臨床中，既要正確的把握證候，盡量做到辨證論治，又要注意結(jié)合患者的體質(zhì)，辨體辨證相結(jié)合。只有如此，在治療過程中才會達(dá)到更滿意的效果，事半功倍。