★ 胡健 李澤庚,2* 童佳兵 曾時杰 張至強 汪丹陽

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病防治研究所 合肥 230038； 3.安徽省中醫(yī)院 合肥 230031)

慢性阻塞性肺疾病是臨床中的常見病、多發(fā)病，是一種多發(fā)于中年以后的常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病年齡多在50歲以上。臨床以長期反復(fù)咳嗽、咯痰和喘息為特點，病情反復(fù)，纏綿難愈，呈進(jìn)行性發(fā)展。由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，已成為目前一個重要的公共衛(wèi)生問題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主流的干預(yù)措施主要包括支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、長期家庭氧療等，其在發(fā)揮治療作用的同時，也存在一定的不良反應(yīng)；而中醫(yī)學(xué)博大精深，源遠(yuǎn)流長，其在現(xiàn)代疾病治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。中醫(yī)外治法作為其中一種有效治療手段，于本病中應(yīng)用具有簡便、廉捷、有效等特點，本文就有關(guān)近年來中醫(yī)外治療法治療慢阻肺的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中西醫(yī)對COPD的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)對COPD的認(rèn)識 慢性阻塞性肺疾病在古代沒有其病名，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”“喘證”或“肺脹”范疇。追本溯源，早在《內(nèi)經(jīng)》時期，已對本病的癥狀有所描述?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”。認(rèn)為其證候多表現(xiàn)為胸滿、喘咳，《靈樞·脹論》亦載“肺脹者，虛滿而咳喘。醫(yī)圣張仲景又進(jìn)行了發(fā)揮，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈癥并治》曰：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。后世醫(yī)家對本病的認(rèn)識逐漸深入，如《諸病源候論·咳逆短氣候》“肺虛為微寒所傷則咳嗽……肺脹則氣逆”，闡述肺脹的病機為久病肺虛?！稄埵厢t(yī)通·肺痿》曰：“蓋肺脹實證居多”。以上均為古代醫(yī)家對肺脹的認(rèn)識?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)自己的臨床或?qū)嶒炑芯恳矊Ρ静〔∫虿C多有發(fā)揮。洪氏[1]強調(diào)COPD 的急性加重期和穩(wěn)定期，都存在痰瘀互結(jié)現(xiàn)象。并進(jìn)一步認(rèn)為痰瘀阻肺是本病的病理基礎(chǔ)。程氏[2]總結(jié)各家之言，認(rèn)為肺脾腎三臟虛衰是 COPD 發(fā)病的基礎(chǔ)，而伏痰不去、痰瘀互阻，是COPD 反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的重要病機。管翰栗等[3]認(rèn)為肺脹日久，導(dǎo)致肺氣虛衰，從而無力推動血行而成瘀血，痰瘀阻于氣道而致病。李澤庚等[4]通過多次動物實驗以及臨床研究結(jié)果認(rèn)為本病首發(fā)在肺，繼則影響脾、腎，早期主要存在痰濁，后期痰瘀互結(jié)，終至痰濁、血瘀、水飲錯雜為患。

1.2 西醫(yī)對COPD的認(rèn)識 2017年GOLD指南定義為一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限是由有毒顆粒或氣體導(dǎo)致的氣道和(或)肺泡異常引起的[5]。COPD的發(fā)展是一個多復(fù)雜、多因素、多層次的三多過程，目前對于其發(fā)病機制尚不確切，氣道炎癥、氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡、自身免疫、細(xì)胞凋亡、基因多態(tài)性等均參與了慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展過程[6]。

2 中醫(yī)外治法治療慢阻肺的可能機制

2.1 改善免疫功能 胡鳳臻等[7]通過觀察中藥穴位貼敷對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)與對照組患者相比，加用中藥穴位貼敷的觀察組IgE、CD4+、CD4+/ CD8+明顯低于治療前以及對照組(P<0.05) ，Treg 細(xì)胞含量升高(P<0.05)，提示中藥穴位貼敷可通過改善患者免疫功能從而提高患者生存質(zhì)量。邢筱華[8]研究冬病夏治穴位貼敷對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者免疫因子的影響，發(fā)現(xiàn)行穴位貼敷治療者能提高血清 CD+3、CD+4、CD+4/ CD+8水平(P<0.05)，免疫球蛋白 Ig A、Ig G 水平(P<0.05)。這說明消喘散對COPD穩(wěn)定期患者免疫功能具有良好的調(diào)節(jié)作用。朱潔等[9]對黃芪注射液治療慢性阻塞性肺疾病作相關(guān)的 Meta 分析，結(jié)果顯示治療組總有效率、 免疫功能指標(biāo)如免疫球蛋白 IgG、 IgA、 IgM 水平，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，大量文獻(xiàn)研究結(jié)果提示黃芪注射液能調(diào)節(jié)患者的免疫功能。

2.2 抑制炎癥反應(yīng) 田氏[10]從氣道炎癥為出發(fā)點，設(shè)計冬病夏治消喘膏穴位貼敷療法治療慢性阻塞性肺病(COPD)穩(wěn)定期患者試驗。發(fā)現(xiàn)應(yīng)用消喘膏穴位貼敷患者治療后中性粒細(xì)胞比例較治療前明顯下降(P<0.05)。誘導(dǎo)痰中IL-8水平也較治療前及對照組治療后降低(P<0.05)。張新芳等[11]設(shè)計相關(guān)動物實驗，觀察針刺足三里對慢阻肺模型大鼠的肺通氣功能及IL-1β和IL-6的影響，結(jié)果顯示肺組織勻漿中IL-1β和血漿IL-6含量顯著降低(P<0.01)。針刺足三里穴可以下調(diào)肺組織IL-1β及血漿IL-6的含量，抑制肺組織炎性反應(yīng)，這可能是針刺改善肺通氣功能的機制之一。近年來，有研究迷走神經(jīng)傳出纖維具有抗炎作用，可以降低局部炎性反應(yīng)實現(xiàn)對炎癥的調(diào)控。劉小云等人[12]以迷走神經(jīng)為切入點，設(shè)計動物實驗探求電針“肺俞”穴對慢性阻塞性肺疾病大鼠迷走神經(jīng)放電的影響，結(jié)果提示電針“肺俞”穴可使COPD大鼠迷走神經(jīng)放電增強，并促進(jìn)肺局部ACH遞質(zhì)的釋放。參與抑制體內(nèi)炎癥。湯杰等[13]以血清 TNF-α、IL-8為觀察指標(biāo)，設(shè)計臨床試驗探究穴位埋線治療慢阻肺的臨床研究及其對患者血清 TNF-α、IL-8 的干預(yù)作用。埋線組患者治療后6個月內(nèi) ，血清中 TNF-α、IL-8 水平較治療前明顯降低(P<0.01) ，與此認(rèn)為其治療機制可能與下調(diào)患者血清中TNF-α和IL-8水平有關(guān)。劉曉明等[14]觀察醒腦靜注射液穴位注射對慢阻肺患者血清 Orexin A、PCT、IL-17的影響。結(jié)果顯示治療后血清 Orexin A、PCT、IL-17 水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 周昌妮等[15]設(shè)計相關(guān)的動物實驗，舒肺貼可以明顯改善慢阻肺大鼠的肺通氣功能，降低炎癥因子 IL-8、TNF-α含有量，減輕氣道及肺組織炎癥，下調(diào) MUC5AC 黏蛋白，對氣道黏蛋白高分泌有明顯的抑制作用。

2.3 調(diào)節(jié)氧化-抗氧化失衡機制 姚青平等[16]觀察針?biāo)幉⒅畏▽Ψ文I兩虛型慢性阻塞性肺疾病緩解期血清氧化指標(biāo)及肺功能的影響，治療后發(fā)現(xiàn)谷胱甘肽(GSH) 、超氧化物酶(SOD) 和脂質(zhì)氧化物( MDA) 水平明顯降低。表明針?biāo)幆煼ň哂酗@著的抗氧化作用。唐漢慶等[17]研究壯醫(yī)藥線點灸聯(lián)合針挑療法抗氧化損傷與衰老的機制，通過相關(guān)動物實驗發(fā)現(xiàn)模型組ROS、MDA 和LF水平升高或顯著升高(P<0. 05或P<0. 01)，SOD、GSH-Px 活性均顯著降低(P<0. 01) 。李志同[18]研究電針不同穴位對COPD的療效機制，動物實驗發(fā)現(xiàn)其GSH含量在體內(nèi)顯著升高。提示可能是通過調(diào)節(jié)氧化-抗氧化失衡機制而發(fā)揮作用。除此之外，相關(guān)研究也證明電針治療可以防止肺部缺氧，其可能的機制是調(diào)節(jié)內(nèi)皮源性血管收縮劑和血管擴張劑的平衡[19]。

3 中醫(yī)外治法治療慢阻肺的現(xiàn)代臨床研究

3.1 經(jīng)穴位治療 周勝利等[20]觀察中藥穴位貼敷對COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛證肺功能及生活質(zhì)量影響，設(shè)立相關(guān)臨床試驗，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中藥穴位貼敷治療組臨床總有效率為85.0%，而對照組臨床總有效率為65.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明中藥穴位貼敷能提高患者生活質(zhì)量，有效治療慢性阻塞性肺疾病，值得臨床推廣。

楊淑荃等[21]觀察不同季節(jié)穴位貼敷對寒痰阻肺型慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期療效，納入COPD穩(wěn)定期患者150例，按隨機數(shù)字法分為伏九組、三伏組和三九組各50例，進(jìn)行相同的穴位敷貼干預(yù)措施，結(jié)果顯示：伏九組總有效率為88.0%，三伏組的76.0%、三九組的70.0%(P<0.01，P<0.01)。不同季節(jié)穴位貼敷對COPD穩(wěn)定期患者皆具有較好的臨床療效，但伏九貼敷優(yōu)于單純的三伏貼敷和三九貼敷，三伏貼敷又優(yōu)于三九貼敷。鄭彩霞等[22]觀察冬令寧肺膏合穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期臨床研究，按納入標(biāo)準(zhǔn)選取60例患者隨機分為治療組和對照組各30例，對照組采用西藥常規(guī)治療，治療組加用冬令寧肺膏和夏令貼治療。結(jié)果治療組總有效率為96.67%，對照組總有效率為70.00%。冬令寧肺膏合夏令貼可以改善COPD患者的臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)和住院次數(shù)，改善肺功能，提高機體的免疫力。張云偉等[23]觀察穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效，發(fā)現(xiàn)治療組治療后感冒次數(shù)、AECOPD 次數(shù)、AECOPD住院次數(shù)均相應(yīng)減少。林飛雪等[24]進(jìn)行三伏貼防治慢性阻塞性肺疾病的 Meta 分析，結(jié)果提示目前有效的證據(jù)表明，應(yīng)用三伏貼防治COPD可以提高臨床療效。陳沁等[25]運用平喘膏穴位敷貼治療62例COPD穩(wěn)定期患者，結(jié)果提示補虛平喘膏穴位敷貼可改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、減少急性發(fā)作，更好地達(dá)到GOLD治療目標(biāo)。張曼運[26]用中藥穴位貼敷治療急性發(fā)作期慢性阻塞性肺疾病60例，臨床癥狀明顯改善，動脈血氣分析觀測指標(biāo)變化更明顯。李國勤等[27]為了驗證冬病夏治消喘膏穴位貼敷療法對COPD穩(wěn)定期生存質(zhì)量的改善，納入42 例慢阻肺患者隨機分為2組，分別給予消喘膏和安慰劑貼敷治療，連續(xù)貼敷2年。觀察 SGRQ 量表、BODE 指數(shù)、年均感冒次數(shù)。結(jié)果消喘膏貼治2年后，SGRQ 量表活動、影響及總分評分均較對照組下降；BODE指數(shù)下降值大于對照組。王春文[28]選擇肺俞穴、合谷穴、定喘穴三穴注射川芎嗪，觀察其臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位注射組總有效率為93.88%, 高于常規(guī)組的77.55%。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。劉曉明等[29]運用醒腦靜注射液穴位注射治療120慢阻肺患者，結(jié)果提示醒腦靜注射液穴位注射能明顯改善AECOPD患者的肺功能，降低炎性反應(yīng)，控制感染，療效顯著。黃立搜等[30]觀察喘可治注射液穴位注射為主對慢性阻塞性肺疾病患者免疫功能的影響，結(jié)果顯示西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用喘可治注射液能改善COPD患者免疫功能，具有較好的臨床應(yīng)用價值。王世強等[31]運用穴位埋線結(jié)合適時御邪方案治療160例COPD穩(wěn)定期患者，治療后觀察組治療總有效率為93.8% ，顯著優(yōu)于對照組的78.8% (P<0.05)在西醫(yī)基礎(chǔ)上，穴位埋線結(jié)合適時御邪方案可有效改善 COPD 穩(wěn)定期患者癥狀、體征及炎癥指標(biāo)，提高 COPD 穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量。黃怡等[32]運用微創(chuàng)穴位埋線治療慢阻肺穩(wěn)定期患者，選取臨床療效、外周血NF-KB活性和 TNF-α、IL-8 水平等相關(guān)指標(biāo)；埋線組治療后 CAT 評分、m MRC 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ；埋線組治療后外周血NF-KB活性較對照組顯著下降，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01) 。李璟等[33]運用穴位埋線配合西藥治療治療肺腎兩虛型慢阻肺療效，在定喘、肺俞、腎俞、豐隆、足三里進(jìn)行穴位埋線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位埋線結(jié)合西藥能有效減少AECOPD次數(shù)，改善咳嗽、胸悶等癥狀。王余民等[34]也運用同樣的干預(yù)措施證明埋線聯(lián)合西藥治療慢阻肺穩(wěn)定期患者可改善其臨床癥狀，與此同時，對于焦慮情緒也有一定程度的改善。董嘉怡等[35]采用核酪穴位注射治療中重度慢性阻塞性肺疾病，部位為雙側(cè)定喘穴，療程 1 年。發(fā)現(xiàn)治療后急性發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)均較對照組減少。

3.2 針灸拔罐治療 余智[36]運用溫針灸療法治療老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者，治療后發(fā)現(xiàn)可改善患者動脈血氣指標(biāo)、肺部通氣功能。李瀚等[37]研究近年來灸法治療慢阻肺的文獻(xiàn)，得出灸法治療能改善 COPD穩(wěn)定期患者的臨床癥狀和肺功能，提高患者的生存質(zhì)量謝洋[38]通過對針刺治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臨床研究文獻(xiàn)的分析，肯定了針刺治療 COPD穩(wěn)定期的療效，提高了患者的生存質(zhì)量。曹愛玲等[39]進(jìn)行針刺治療慢性阻塞性肺疾病療效的Meta分析，結(jié)果提示針刺治療可增加 COPD 患者的肺通氣功能，提高其運動耐量，并改善生活質(zhì)量，但仍需要大樣本的高質(zhì)量隨機對照試驗進(jìn)一步證實。朱吉鵬[40]觀察溫針灸對老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響，結(jié)果提示可顯著改善COPD 第 1 秒用力肺活量( forcedexpiratory volume in first second，F(xiàn)EV1 ) 、FEV1 / 用力肺活量( forced vital capacity，F(xiàn)VC) 及生活質(zhì)量。折艷濤等[41]應(yīng)用熱敏灸治療 COPD 穩(wěn)定期患者，觀察治療前后肺功能及生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)熱敏灸能夠顯著改善 COPD 穩(wěn)定期患者的肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，值得推廣。

黃海玲等[42]采用扶陽火艾灸治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病，發(fā)現(xiàn)其能改善患者肺功能，延緩肺功能進(jìn)行性下降，提高患者生存質(zhì)量。覃光輝等[43]運用六孔灸盒灸法治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病，發(fā)現(xiàn)治療后末梢血氧濃度明顯升高，改善患者生存質(zhì)量。

3.3 霧化治療 張遠(yuǎn)杰[44]采用補肺益腎方中藥霧化吸入輔助治療重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，治療后發(fā)現(xiàn)可以明顯提高患者的肺功能和免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量?；羧饦荹45]觀察中藥(黨參、黃芪、紫蘇子、山茱萸、熟地黃、枸杞子、茯苓、牛膝、赤芍藥、當(dāng)歸、芡實)霧化吸入治療131例穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病，治療后白細(xì)胞介素 6( IL-6) 、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF-α) 及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP) 水平明顯降低 ，肺功能改善。

3.4 離子治療 郭義娟等[46]運用清金逐瘀方(葶藶子12g，苦杏仁10g，黃芩12 g，桔梗9g，雞血藤30g，地龍10g，紅景天15g，川芎12g，虎杖12g)離子導(dǎo)入治療慢性阻塞性肺疾病 55 例，治療7d后患者氧分壓，二氧化碳分壓，C-反應(yīng)蛋白 (CRP) 及 D-二聚體水平明顯改善。秦玉玲等[47]也采用清金逐瘀方離子導(dǎo)入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，治療后發(fā)現(xiàn)能明顯改善患者的癥狀和體征。王林昌等[48]運用桑白皮湯霧化聯(lián)合離子導(dǎo)入治療31例COPD 急性加重期患者。治療后發(fā)現(xiàn)血氣指標(biāo)及肺功能明顯改善。

3.5 聯(lián)合療法 陳晟茜等[49]運用拔罐聯(lián)合中藥熏蒸治療痰熱郁肺型慢性阻塞性肺疾病患者，結(jié)果治療組臨床有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。姜昕等[50]采用穴位貼敷聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入法治療慢性阻塞性肺疾病患者，結(jié)果提示觀察組臨床療效總有效率93.3%，對照組為76.7%。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。劉洋等[51]運用中藥霧化聯(lián)合離子導(dǎo)入治療35例慢阻肺急性加重期患者，治療后發(fā)現(xiàn)平均抗生素使用天數(shù)明顯減少，咳嗽、咯痰積分較對照組改善明顯。侯從嶺等[52]采用穴位貼敷聯(lián)合督灸治療慢阻肺患者，治療后發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀積分與明顯降低。鄭云[53]治療50例慢阻肺患者采用的干預(yù)措施為穴位貼敷聯(lián)合足三里注射，治療后對照組 50 例患者的有效率為66%，觀察組的有效率為88% (P<0.05) ，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

現(xiàn)今，西醫(yī)對于COPD的治療主要依賴于藥物療法，而在其發(fā)揮治療作用的同時，總是不可避免的帶來一定程度的不良反應(yīng)，而中醫(yī)外治法因其“ 簡、便、廉、捷 ” 特點，已在臨床實踐中取得肯定的療效，其局部的操作不僅可以使藥物的有效成分迅速有效地到達(dá)病所，也更能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時用藥安全有效、經(jīng)濟方便等巨大優(yōu)勢，已在臨床上越來越受到重視。雖然優(yōu)勢明顯，但也存在一些問題: ①現(xiàn)如今，中醫(yī)外治療法治療慢阻肺的臨床試驗質(zhì)量尚低，缺乏大樣本多中心隨機雙盲對照試驗，若要得出肯定的療效,尚需要進(jìn)一步高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究。②對于不同病情的患者如何確定中醫(yī)外治法手段，沒有堅持中醫(yī)“辨證論治”的特色，只是簡單應(yīng)用或隨機聯(lián)合應(yīng)用，違反了治療個體化原則。③外治法屬人為操作，同一外治法不同操作者可能會出現(xiàn)治療上的差異，如何減少這樣的差異，如何去規(guī)范治療，很有必要。④現(xiàn)階段，對于中醫(yī)外治法治療 COPD 的機制尚不明確，其研究的水平尚淺，可重復(fù)性差，這限制了中醫(yī)外治法的進(jìn)一步臨床應(yīng)用與推廣。今后需加強這方面的研究。