蔡浩鹽城市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224000

開放性踝關(guān)節(jié)骨折是足踝部常見的骨折類型之一，發(fā)生率約為5%，該病治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確復(fù)位踝關(guān)節(jié)、閉合創(chuàng)面、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后需及時實(shí)施功能康復(fù)訓(xùn)練[1]。臨床針對GustiloⅠ-Ⅱ型開放性踝關(guān)節(jié)骨折多采用急診切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，臨床療效較好。因嚴(yán)重開放性踝關(guān)節(jié)骨折患者（GustiloⅢ型）常合并創(chuàng)面的異物與污染、踝關(guān)節(jié)脫位以及嚴(yán)重、廣泛的軟組織挫裂傷等，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療時易發(fā)生感染，功能恢復(fù)差；外固定架固定護(hù)理不便，易造成固定架松動，而延期手術(shù)治療易發(fā)生軟組織損傷復(fù)位、固定效果不佳[2-4]。基于此，該研究2011年2月—2017年7月就診于該院的45例嚴(yán)重開放性踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，旨在分析分期治療嚴(yán)重開放性踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

就診于該院的45例嚴(yán)重開放性踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，男33例，女12例；年齡22～70歲，平均年齡（46.02±3.45）歲；受傷至致一期手術(shù)時間為 3～15 h，平均（6.21±1.21）h；一期手術(shù)至二期手術(shù)時間 6～14 h，平均（9.10±0.98）h；Gustilo分型：ⅢA 型 24 例，ⅢB 型17例，ⅢC型4例；致傷原因：車禍傷28例，高處墜落傷5例，工業(yè)損傷12例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：開放性踝關(guān)節(jié)骨折；Gustilo分型為Ⅲ型；原始損傷后患肢末梢血運(yùn)存在；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿??；踝關(guān)節(jié)骨骺未閉合；既往患肢無退行性關(guān)節(jié)病、畸形；存在手術(shù)禁忌癥者；合并其他部位骨折和脫位。

1.2 方法

一期使用清創(chuàng)縫合VSD及組合式內(nèi)外固定，二期采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。所有患者急診均實(shí)施支架外固定、頭孢菌素預(yù)防感染。急診對存在踝關(guān)節(jié)脫位者實(shí)施手法復(fù)位，實(shí)施清創(chuàng)縫合后，行有限內(nèi)固定術(shù)和VSD。先用稀釋碘劑、雙氧水、生理鹽水等沖洗、浸泡創(chuàng)面，以由外向內(nèi)、由淺入深法實(shí)施清創(chuàng)，逐步將壞死的肌組織、皮緣、關(guān)節(jié)囊以及異物清除，至無異物、無壞死組織存在并保留皮緣血運(yùn)。明確脛距關(guān)節(jié)位置，對開放傷側(cè)的骨折以張力帶與克氏針固定。采用粗克氏針由足底至脛距關(guān)節(jié)對脛距關(guān)節(jié)實(shí)施固定、牽引。邀請顯微外科醫(yī)生對脛前動脈斷裂者實(shí)施血管吻合，保持血管通暢。因踝部腫脹皮膚回縮會造成閉合創(chuàng)面難度增加，此時需盡量稀釋減張縫合傷口，并以無菌VSD負(fù)壓吸引敷料覆蓋創(chuàng)。術(shù)后4～7 d拆除VAD負(fù)壓吸引材料，密切觀察創(chuàng)面，并及時給予清潔換藥。常規(guī)使用抗生素5 d，如患者有創(chuàng)面感染組織、發(fā)熱、白細(xì)胞水平增高等不良情況的出現(xiàn)，需繼續(xù)使用抗生素。待創(chuàng)面無感染跡象、出現(xiàn)皮紋且踝部軟組織腫脹減輕時實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。對剩余骨折行復(fù)位、固定，避免因原手術(shù)切口裂開。旋后內(nèi)收損傷：盡可能經(jīng)螺釘垂直骨折線固定或脛骨內(nèi)側(cè)解剖板固定內(nèi)踝骨折；旋前外展損傷：對外踝骨折使用重建接骨板與管型鋼板固定；旋后外旋骨損傷：對外踝骨折使用外踝后側(cè)防滑接骨板固定。旋前損傷術(shù)中對下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，若其穩(wěn)定性欠佳，則在下脛腓關(guān)節(jié)上緣位置使用皮質(zhì)骨螺釘3層皮質(zhì)固定。術(shù)后8～12周將下脛腓螺釘（實(shí)施下脛腓關(guān)節(jié)固定者）取出。傷口愈合后，實(shí)施CPM機(jī)功能康復(fù)訓(xùn)練，被動活動范圍根據(jù)患者耐受程度逐漸增加。二期手術(shù)后48 h內(nèi)停止使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入組患者的住院時間、AOFAS評分、骨折愈合時間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

入組的45例患者均獲取為期1年的隨訪，住院時間為 11～20 d，平均（16.01±1.22）d。 AOFAS 評分為70～92 分，平均（83.21±0.98）分。 骨折愈合時間為 10～17周，平均（12.98±1.02）周；45例患者術(shù)后經(jīng) X 線片檢查均骨折解剖復(fù)位。一期：術(shù)后均為發(fā)生深部感染，有9例（20.00%）患者發(fā)生傷口淺表感染，給予抗生素治療后均愈合；發(fā)生皮緣發(fā)黑7例（15.56%），之后逐漸愈合。二期：術(shù)后有7例（15.56%）患者出現(xiàn)傷口延期愈合，換藥后逐漸愈合。末次隨訪時：行脛前動脈吻合術(shù)者中有5例（11.11%）患者術(shù)后可觸及足背動脈搏動；2例（4.44%）患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面位置骨密度增高，骨贅增生且無臨床癥狀。

3 討論

VSD治療各種類型軟組織感染及損傷的療效在國內(nèi)外已獲得肯定，在正確評估感染風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)格清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用VSD或建立良好的引流后，一期封閉創(chuàng)面不會明顯增高骨折不愈合率、骨折感染率、延遲愈合率[5-6]。該研究中，一期手術(shù)患者均使用VSD負(fù)壓灌注沖洗引流，可有效防止組織創(chuàng)面的顯露、組織活性的喪失（如骨膜、肌腱等）；經(jīng)封閉創(chuàng)面，減少創(chuàng)面暴露，降低院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后無深部感染，僅有9例患者出現(xiàn)傷口淺表感染，分析原因可能與術(shù)前實(shí)施靜脈滴注預(yù)防性抗生素、徹底清創(chuàng)和術(shù)中骨折斷端的固定、通暢的引流、早期閉合創(chuàng)面、灌注沖洗有關(guān)。術(shù)中用鹽水持續(xù)沖洗引流創(chuàng)口，能保持組織中最小抑菌濃度時間長、維持局部藥物濃度高[7]。持續(xù)沖洗引流創(chuàng)口，可見創(chuàng)口內(nèi)殘留的血凝塊、細(xì)菌、組織碎屑等用水流機(jī)械力沖洗清除，同時能帶走組織修復(fù)過程中潴留的代謝產(chǎn)物；確保創(chuàng)口內(nèi)有相對濃度的抗生素，發(fā)揮抑菌或滅菌的作用。

目前，臨床針對實(shí)施一期閉合創(chuàng)面或清創(chuàng)延期閉合創(chuàng)面治療嚴(yán)重開放性損傷持有不同的意見，但因一期閉合創(chuàng)面易有局部感染現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)重時可危及患者的生命安全，多數(shù)患者傾向于徹底清創(chuàng)后實(shí)施延期閉合創(chuàng)面。研究顯示[8]，一期閉合創(chuàng)面可恢復(fù)自身防御系統(tǒng)與組織細(xì)胞的生長微環(huán)境，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。智良等[9]分析顯示，采用分階段有重點(diǎn)治療方案治療GustiloⅡ、ⅢA型開放性跟骨骨折患者，可促進(jìn)軟組織損傷恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，為骨折二期修復(fù)創(chuàng)造良好條件。二期閉合創(chuàng)面中肌腱、骨膜、神經(jīng)血管的顯露可能會出現(xiàn)干燥壞死，需再次實(shí)施手術(shù)清除，會導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，加上術(shù)中顯露關(guān)節(jié)腔與關(guān)節(jié)軟骨可造成關(guān)節(jié)軟骨損傷，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此，一期閉合創(chuàng)面需建立在無感染跡象與清創(chuàng)徹底的前提下，后期按患者實(shí)際皮膚缺損程度選擇游離植皮、旋轉(zhuǎn)皮瓣等方式實(shí)施二次閉合創(chuàng)面，最終減少皮緣發(fā)黑、傷口延期愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

嚴(yán)重開放性踝關(guān)節(jié)骨折患者的軟組織損傷嚴(yán)重且廣泛，愈合的瘢痕會限制踝關(guān)節(jié)的活動。CPM機(jī)功能鍛煉可有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，致使關(guān)節(jié)活動度快速恢復(fù)至正常，降低術(shù)后發(fā)生早期關(guān)節(jié)退行性提改變幾率。曾林如等[12]研究顯示，對老年旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施內(nèi)固定術(shù)治療，骨折愈合時間(3.2±0.5)個月，AOFAS 踝-后足功能評分(85.6±9.5)分，提示內(nèi)固定術(shù)治療老年旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折骨折愈合時間較短且踝關(guān)節(jié)恢復(fù)較好。該研究結(jié)果與上述結(jié)果相似，AOFAS 評分為（83.21±0.98）分，骨折愈合時間（12.98±1.02）周，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)均較好、住院時間相對較短，在一期術(shù)后背屈功能位固定足部，二期術(shù)后傷口愈合后，引導(dǎo)患者行CPM機(jī)功能康復(fù)鍛煉，按患者實(shí)際耐受程度逐漸增加被動活動范圍，利于提高踝關(guān)節(jié)的活動度，足部腫脹與疼痛程度減輕，從而預(yù)防踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，嚴(yán)重開放性踝關(guān)節(jié)骨折實(shí)施分期治療效果顯著，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)較好，骨折愈合時間與住院時間相對較短；治療成功的關(guān)鍵在于早期給予抗生素、VSD沖洗灌注引流、徹底清創(chuàng)、解剖復(fù)位、后期功能康復(fù)訓(xùn)練。