王娟，康淑華，謝育紅，秦紅云，李萍

(中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029)

手術(shù)器械清洗徹底是手術(shù)安全保障的第一環(huán)節(jié)，是切斷感染傳播途徑，減少院內(nèi)感染的有效方法。隨著手術(shù)新技術(shù)的發(fā)展，各種微創(chuàng)及精密儀器設(shè)備的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，與之配套使用的鏡頭、光導(dǎo)、光導(dǎo)拉鉤、單極、骨科動(dòng)力器械(含電池及電池盒)、眼科器械等設(shè)備相對(duì)精細(xì)貴重，清洗比較特殊，只能進(jìn)行人工清洗干燥，然后進(jìn)行低溫等離子滅菌。人工清洗后的效果大多依賴(lài)于肉眼及放大鏡檢查，檢查結(jié)果主觀性較強(qiáng)。由于這些設(shè)備較為精細(xì)，更有一些結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，如清洗不徹底，則生物膜很容易生成，影響消毒滅菌因子的作用，從而使滅菌失敗。美國(guó)亞特蘭大疾病控制中心[1]認(rèn)為，各種人類(lèi)細(xì)菌感染當(dāng)中有65%是由生物膜引起的。因此對(duì)低溫器械手工清洗效果的監(jiān)測(cè)一直是手術(shù)室人員關(guān)注的重點(diǎn)。近10年來(lái)，三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)生物熒光監(jiān)測(cè)法已經(jīng)在英美等國(guó)家被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療器械清潔效果的快速監(jiān)測(cè)[2,3]。ATP生物熒光技術(shù)在15 s內(nèi)可得到線性、可重復(fù)的結(jié)果。研究[4]顯示，ATP熒光監(jiān)測(cè)法和微生物計(jì)數(shù)結(jié)果具有一定的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)位于0.67～0.90之間。而我國(guó)近幾年來(lái)才開(kāi)始探討這一技術(shù)在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[5-6]。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理已成為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分[7-8]。本研究采用ATP生物熒光法聯(lián)合環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，探討我科部分手工清洗器械的清洗效果并作相應(yīng)清洗流程的改進(jìn)。

1　材料與方法

1.1材料便利抽樣選取2015年7-9月在手術(shù)室低溫器械清洗間需人工清洗的手術(shù)器械共32件，包括：各類(lèi)胸腹腔鏡手術(shù)用硬鏡6件，腔鏡光導(dǎo)6件，眼科精密光導(dǎo)4件，眼科電凝線2件，腔鏡用單極電鉤2件，腦外科精密雙極2件，脊柱手術(shù)用照明光導(dǎo)2件，整形科用光導(dǎo)拉鉤2件，骨科用動(dòng)力器械2件，電池2件，電池盒2件。

1.2方法

1.2.1清洗方法清洗方法和流程按國(guó)家衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》(2009版)要求，采用術(shù)后器械保濕預(yù)處理然后人工清洗的方法。清洗水為醫(yī)用去離子流動(dòng)水，清洗劑采用美國(guó)明科泰公司的MATRIX去生物膜特效清洗劑(酶與水配比為1∶200)。

1.2.2取樣方法取樣人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，采用Neogen公司的AccuPoint HC?ATP熒光監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，取樣在器械清洗前和清洗干燥后進(jìn)行。物表取樣：所有器械均進(jìn)行物表取樣，取100 cm2的表面積作為取樣面積，若表面積小于100 cm2則取全部表面。細(xì)縫取樣方法：主要針對(duì)整形科光導(dǎo)拉鉤、骨科用動(dòng)力、電池盒等結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位，取相當(dāng)于100 cm2的面積作為取樣面積。將采樣器插入ATP儀中讀數(shù)，記錄相對(duì)光單位(relative light unit，RLU)值。

1.2.3清洗過(guò)程的環(huán)節(jié)質(zhì)控取樣人員熟悉清洗流程，對(duì)清洗人員進(jìn)行從清洗到干燥過(guò)程的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，不干擾清洗人員的工作。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)以檢測(cè)的器械表面RLU值≤250為清洗合格標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2　結(jié)果

2.1器械清洗前后物表取樣及細(xì)縫取樣的結(jié)果按照我科的回收流程，手工清洗器械術(shù)畢均由巡回護(hù)士在手術(shù)間進(jìn)行初步擦拭(1000 mg/L的健之素水)，以消除肉眼可見(jiàn)的血跡。回收至低溫清洗間后進(jìn)行物表取樣，所有器械清洗前的生物殘留值均較高。進(jìn)行手工清洗及干燥后，再次取樣發(fā)現(xiàn)生物殘留值均有明顯降低，清洗前RLU值為(1040.53±156.66)，清洗后為(221.59±48.50)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.994,P<0.05)。

但清洗后部分器械表面生物殘留值高于250 RLU(婦科腔鏡鏡頭330，骨科動(dòng)力電池339，電池盒985，骨科動(dòng)力1364，脊柱用照明光導(dǎo)269，腦外雙極501)，清洗合格率為75.00%。 對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械(整形科光導(dǎo)拉鉤、腦外雙極、骨科動(dòng)力器械、電池盒等)的細(xì)縫或死角處進(jìn)行人工清洗前后細(xì)縫取樣，RLU值清洗前為(1982.63±246.02)，清洗后為(669.63±219.37)，器械的生物殘留值明顯降低，清洗前后生物殘留值的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.983,P<0.05)。但清洗后器械的生物殘留值RIU仍較高(平均值為669.63)，清洗合格率較低，僅為50.00%。

2.2清洗流程改進(jìn)前后取樣結(jié)果分析

2.2.1存在的主要問(wèn)題針對(duì)部分器械清洗不合格的情況，結(jié)合取樣人員記錄的問(wèn)題，我們發(fā)現(xiàn)主要存在以下問(wèn)題：(1)結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜的器械，清洗過(guò)程中未能充分去除細(xì)縫或死角處的生物殘留；(2)貴重的器械(如腔鏡內(nèi)鏡)，清洗時(shí)擔(dān)心損壞未能用力擦拭；(3)清洗用具未能做到“一用一更換”，酶液未及時(shí)更換；(4)在清洗完畢進(jìn)行干燥前，或者從干燥箱取出時(shí)未進(jìn)行手衛(wèi)生或更換手套，導(dǎo)致干燥前后的二次污染。

2.2.2改進(jìn)措施及效果針對(duì)這些問(wèn)題，對(duì)醫(yī)輔人員進(jìn)行了培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械的清洗方法、貴重器械的妥善放置及清洗方法、補(bǔ)充各種大小及角度的清洗用具并使其做到一用一更換、規(guī)定酶液更換頻率，對(duì)清洗環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理并規(guī)定進(jìn)行手衛(wèi)生操作的環(huán)節(jié)。改進(jìn)清洗流程后，對(duì)清洗不合格的器械又再次進(jìn)行了清洗，分別對(duì)清洗后的器械進(jìn)行了物表或細(xì)縫取樣，生物殘留值測(cè)定范圍為9～138 RLU，均明顯小于250 RLU，合格率達(dá)到100%。

3　討論

由于某些器械的特殊性(腔鏡硬鏡、光導(dǎo)、雙極、骨科動(dòng)力器械等)，器械回收后只能采用手工清洗，然后進(jìn)行低溫等離子滅菌，因此采用規(guī)范的手工清洗方法是器械滅菌合格的前提。我科對(duì)手工清洗的低溫器械，要求術(shù)后在手術(shù)間就由巡回護(hù)士完成初步的清潔，去除器械上大量的血液、體液等。對(duì)回收的低溫器械，嚴(yán)格執(zhí)行清洗流程，清洗之前噴灑能去除生物膜的多酶保濕劑于表面，達(dá)到預(yù)先降解血液蛋白質(zhì)等成分的作用，此舉能有效去除器械上的生物殘留，為達(dá)到較好的清洗效果提供保障。本研究結(jié)果顯示，清洗后器械的生物殘留值均較清洗前明顯降低，表明我科的手工清洗方法能有效降低此類(lèi)器械上的微生物負(fù)載水平。

ATP生物熒光法作為手術(shù)器械清潔效果的監(jiān)測(cè)是一及時(shí)、科學(xué)、準(zhǔn)確的方法，由于它現(xiàn)場(chǎng)取樣后即可讀出數(shù)值，可達(dá)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)目的，符合由“事后控制”向“事先預(yù)防”轉(zhuǎn)變的理念[7-8]，能為器械清洗的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制提供保障。在本研究中，雖然手術(shù)間護(hù)士完成了初步清潔，清洗間完成了器械清洗，肉眼已完全監(jiān)測(cè)不到任何血液殘留，但經(jīng)ATP法監(jiān)測(cè)仍發(fā)現(xiàn)了有25%的器械清洗不合格，細(xì)縫取樣結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械的不合格率高達(dá)50%，這就及時(shí)提示我們對(duì)監(jiān)測(cè)出的不合格器械進(jìn)行重新清洗，才能進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，防止消毒滅菌失敗造成醫(yī)院內(nèi)感染。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)ATP的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，手工清洗存在清洗不到位的情況，尤其提示我們對(duì)結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜器械的清洗需要查找原因，以改進(jìn)清理流程，提高清洗效果。經(jīng)過(guò)程及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的分析,我們發(fā)現(xiàn)，清洗人員由于擔(dān)心器械較為貴重精密(如腔鏡硬鏡)，為防止損壞而不敢用力擦拭鏡面；也存在擦拭用軟布未能一用一更換、擦拭用酶液未能及時(shí)更換、清潔人員未能及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生取放干燥后的器械等現(xiàn)象，以致人工清洗過(guò)程或干燥過(guò)程中造成二次污染；還有部分器械結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，人工清洗過(guò)程中未能充分去除細(xì)縫或死角處的生物殘留。因此，我們對(duì)清潔人員加強(qiáng)培訓(xùn)，進(jìn)一步完善清洗流程。結(jié)果表明基于ATP監(jiān)測(cè)的結(jié)果，很小的流程改進(jìn)就能帶來(lái)很大的改變，為進(jìn)一步消毒滅菌合格、切斷感染途徑提供了保障。實(shí)踐表明，ATP生物熒光法能提供手術(shù)器械清洗效果的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及持續(xù)改進(jìn)的作用，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)清洗各環(huán)節(jié)的效果，聯(lián)合環(huán)節(jié)質(zhì)量管理能及時(shí)發(fā)現(xiàn)清洗過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，從而改進(jìn)清洗流程，提高器械的清洗質(zhì)量，減少或杜絕醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

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