李帆，朱瑞儀，官莉，陶春花，方利，汪敏，李保蘭

(重慶市人民醫(yī)院 護(hù)理部，重慶 400014)

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous access ports,TIVAP)簡(jiǎn)稱靜脈輸液港(venous access ports,VAP)，是一種可植入皮下長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，導(dǎo)管尖端直達(dá)上腔靜脈，可為長(zhǎng)期輸液治療及化療的患者提供安全可靠的預(yù)留靜脈通路[1]。1982年，美國(guó)MD安德森癌癥中心Niederhuber等首次應(yīng)用外科技術(shù)將TIVAP通過頭靜脈放入中心靜脈，此后TIVAP開始應(yīng)用于臨床，我國(guó)于1988年引進(jìn)靜脈輸液港[2]。化療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，由于化療藥物的強(qiáng)刺激、高濃度等原因，經(jīng)外周靜脈輸注易導(dǎo)致靜脈炎、組織損傷等[3]，中心靜脈血流量大、血流速度快可迅速稀釋藥物，從而減少其對(duì)血管和組織的損傷，成為化療藥物靜脈輸注的理想選擇。VAP的使用為乳腺癌化療患者提供了可靠、方便的靜脈輸液通路，現(xiàn)已在臨床得到推廣[4]。本文就VAP在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用情況及研究進(jìn)展等方面綜述如下。

1　我國(guó)乳腺癌化療患者應(yīng)用VAP現(xiàn)狀及存在問題

1.1使用率的探討VAP常用于惡性腫瘤患者，如乳腺癌、白血病、淋巴瘤患者等[5]。由于適用范圍較廣，且其在靜脈輸注方面具有眾多優(yōu)點(diǎn)[6]，因此該技術(shù)逐漸被國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院接受并應(yīng)用，相關(guān)報(bào)道逐步增多。周濤等[7]通過對(duì)2007例使用VAP的患者分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者占1909例(95.18%)，可能與乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，在中心靜脈置管的選擇中VAP更具優(yōu)勢(shì)有關(guān)。李海洋等[8]通過探討VAP植入方式得出,由于需要外科醫(yī)生或麻醉醫(yī)師在手術(shù)室或?qū)Ч苁野赐饪剖中g(shù)要求完成，且需要直接切開靜脈植入或數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)、超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺植入，導(dǎo)管留置到位后再建立皮下隧道和皮袋以固定注射座，最后將導(dǎo)管與注射座進(jìn)行連接完成操作，植入72 h后再經(jīng)放射檢查確認(rèn)導(dǎo)管末端位置正常且排除氣胸等并發(fā)癥后方可使用；植入程序較復(fù)雜，價(jià)格較昂貴，患者需要有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)才能安裝，且出院后每月需維護(hù)1次，目前社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)還無法單獨(dú)完成VAP的維護(hù)，專業(yè)護(hù)理人員也無法單獨(dú)開設(shè)護(hù)理門診等，因此需要患者往返大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期維護(hù)，導(dǎo)致成本增加。VAP作為有創(chuàng)操作，對(duì)操作者專業(yè)技術(shù)要求較高，且操作及留置過程中有并發(fā)癥發(fā)生的可能：相伴動(dòng)脈和神經(jīng)損傷、動(dòng)靜脈瘺、血腫形成、氣胸、血?dú)庑?、感染[9]、血栓[10]、導(dǎo)管裂縫、導(dǎo)管斷裂[11]等，故影響患者使用積極性。雖然對(duì)乳腺癌患者使用VAP的報(bào)道較多，但目前還沒有制定一款評(píng)估工具來綜合評(píng)估哪些乳腺癌患者適合使用VAP，也沒有數(shù)據(jù)分析使用VAP的乳腺癌化療患者占總數(shù)的比例，進(jìn)而探討VAP目前的使用率[12]，分析未使用的原因及制定對(duì)策。

1.2植入方式的探究VAP 的植入通常分為靜脈切開和靜脈穿刺兩種方法，植入方法不同，靜脈的選擇也會(huì)不同。靜脈切開植入VAP時(shí)常選用上肢頭靜脈或者頸外靜脈，根據(jù)患者是否進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)而篩選是否采用頭靜脈[13]。頸外靜脈較為表淺，易于尋找和操作，但目前國(guó)內(nèi)缺乏詳細(xì)全面的技術(shù)描述，因此開展經(jīng)頸外靜脈植入VAP的報(bào)道較少[14]。靜脈穿刺植入VAP時(shí)，血管通路選擇較多，包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上肢頭靜脈、股靜脈、肋間靜脈、經(jīng)皮穿刺肝靜脈等入路[15]?；颊咭话闱闆r較好，無其他禁忌時(shí)，國(guó)內(nèi)醫(yī)生通常選擇頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈穿刺，且相關(guān)研究報(bào)道最多，對(duì)于并發(fā)癥的分析和討論占比較大。在選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺植入過程中可能會(huì)損傷肺尖，引起氣胸、血?dú)庑氐取＿x擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺可能誤穿至胸導(dǎo)管，可能還會(huì)伴有氣體栓塞、心律失常等其他并發(fā)癥。選擇鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，還可能出現(xiàn)潛在并發(fā)癥-夾閉綜合癥(pinch-off)[16]。暫無其他血管通路相關(guān)并發(fā)癥的研究報(bào)道?？傊琕AP的植入屬于有創(chuàng)操作，因此在穿刺過程中可能會(huì)引起相伴動(dòng)脈和神經(jīng)損傷、動(dòng)靜脈瘺、血腫形成等并發(fā)癥[17]。王黎明等[18]通過對(duì)比研究經(jīng)DSA引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)鎖骨下區(qū)鎖骨下靜脈和經(jīng)鎖骨上區(qū)鎖骨下靜脈植入VAP患者的手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)舒適度的異同，發(fā)現(xiàn)在DSA引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨下靜脈入路植入VAP安全有效，且患者術(shù)中更舒適，并發(fā)癥發(fā)生率更低，故可在植入VAP時(shí)優(yōu)先考慮。但由于目前國(guó)內(nèi)尚無VAP植入術(shù)中穿刺血管選擇的明確規(guī)定，故在血管選擇時(shí)更多的是依賴于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的身體狀況進(jìn)行綜合評(píng)估后判斷。適合患者的穿刺血管對(duì)于降低手術(shù)并發(fā)癥是有意義的，但在沒有指南性文獻(xiàn)出現(xiàn)時(shí)，對(duì)于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)具有很大的依賴性。

1.3管理模式研究國(guó)內(nèi)對(duì)于VAP的管理報(bào)道較多，主要偏重于并發(fā)癥預(yù)防和健康教育等方面。王建新等[19]總結(jié)864例乳腺癌化療患者運(yùn)用VAP進(jìn)行靜脈治療后植入相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)管留置并發(fā)癥和初期/成熟期并發(fā)癥的發(fā)生率，針對(duì)性分析出管理對(duì)策，比較細(xì)致全面。曾艷等[20]將前饋控制應(yīng)用于VAP的質(zhì)量管理，發(fā)現(xiàn)VAP局部感染、輸液不暢、完全堵管以及藥液外滲等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減低(P<0.05)，提高了VAP的安全性和有效性。鄒艷玲等[21]探討乳腺癌化療患者VAP健康教育方法得出，對(duì)患者及家屬進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟的健康教育能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。不少學(xué)者也針對(duì)VAP的管理提出了一些探討方式：焦俊琴等[22]研究成立VAP護(hù)理專業(yè)組進(jìn)行VAP的管理與實(shí)踐，得出可確保VAP使用和維護(hù)的安全，并促進(jìn)組內(nèi)成員的成長(zhǎng)，推動(dòng)護(hù)理科研的發(fā)展；趙瑾等[23]探討成立護(hù)理門診進(jìn)行VAP的導(dǎo)管維護(hù)，增加了置管患者滿意度，建立了事前控制的輸液安全管理網(wǎng)絡(luò)。由于VAP出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)不僅糾正手段復(fù)雜，還給患者造成身體和心理上的痛苦，甚至經(jīng)濟(jì)上的損失，因而后期管理尤為重要[24]。目前對(duì)于VAP的管理尚無系統(tǒng)性指南出臺(tái)，有待國(guó)家層面制定相關(guān)規(guī)范，促使VAP管理模式的構(gòu)建。

1.4與其他靜脈方式比較文獻(xiàn)[25-26]檢索發(fā)現(xiàn)，VAP與外周深靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)應(yīng)用對(duì)比研究文章較多，也有研究[27-28]將頸內(nèi)靜脈置管納入其中與VAP對(duì)比研究，探討一次性穿刺置管成功率、非計(jì)劃性拔管率、帶管期間生活質(zhì)量、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等。王今等[29]通過研究比較VAP與PICC在一次穿刺成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)VAP明顯優(yōu)于PICC，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。王虹等[30]針對(duì)年輕乳腺癌化療人群應(yīng)用靜脈輸液港進(jìn)行臨床觀察，得出年輕乳腺癌化療患者應(yīng)用靜脈輸液港的臨床效果優(yōu)于PICC置管，可有效降低置管期間的并發(fā)癥(P<0.05)。陳新華等[31]對(duì)留置靜脈輸液港的乳腺癌患者進(jìn)行真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究，采用個(gè)人深度訪談法，對(duì)治療前后生活質(zhì)量評(píng)分及情緒變化進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療后抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分明顯低于治療前，患者生理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛和精神健康等均較治療前明顯提升(P<0.05)。但一次性穿刺成功率與操作者的靜脈穿刺技術(shù)及熟練程度有一定的關(guān)聯(lián)，因此對(duì)于最終結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定程度的偏倚[13]。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)比較VAP和PICC的研究文章質(zhì)量普遍不高，詳細(xì)描述隨機(jī)、雙盲的研究數(shù)較少，因此研究結(jié)論的可信度可能會(huì)受到影響。

2　規(guī)范乳腺癌化療患者應(yīng)用VAP的對(duì)策分析及研究進(jìn)展

2.1制定乳腺癌化療患者應(yīng)用VAP的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌化療患者常需要多個(gè)療程靜脈輸注大劑量的化療藥物及高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，傳統(tǒng)外周靜脈給藥途徑極易出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥[32]。VAP導(dǎo)管末端直達(dá)上腔靜脈，高流速、大流量的優(yōu)勢(shì)可不受藥物pH值、濃度等限制，迅速稀釋和播散藥物，將藥物對(duì)血管損傷降至最低[33]，因此成為乳腺癌化療靜脈給藥途徑的較好選擇。同時(shí)，VAP留置時(shí)間多可超過1年，且植入后無傷口，保證了患者自我形象完整，日常生活不受限制，在非治療期間一般只需每4周到醫(yī)院沖管維護(hù)1次，對(duì)提高乳腺癌化療患者生活質(zhì)量有積極意義。但目前國(guó)內(nèi)外尚無VAP方面的指南可供參考。由于VAP 的使用受多因素影響，年齡、文化程度、居住地、經(jīng)濟(jì)條件、穿刺技術(shù)、疼痛、并發(fā)癥、日常生活受影響程度、院外維護(hù)便捷性等均會(huì)影響VAP 的應(yīng)用[34-35]。建議由臨床靜脈治療專家牽頭組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過專家討論和臨床研究后，制定乳腺癌化療患者應(yīng)用VAP 的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以提高VAP 的使用率。

2.2明確VAP置管血管的選擇原則臨床中VAP的植入均在專用導(dǎo)管室或手術(shù)室，由外科醫(yī)師和麻醉師共同完成。血管的選擇主要取決于術(shù)者習(xí)慣和患者病情等相關(guān)因素，同時(shí)避開解剖扭曲、腫瘤侵犯、手術(shù)和放療過的部位。推薦超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)血管以防止盲穿對(duì)血管內(nèi)膜的損傷[36]，并在術(shù)中使用X線或者DSA輔助定位導(dǎo)管，促使導(dǎo)管頭端達(dá)到最佳位置即上腔靜脈與右心房的交界處[37]。由于受多種因素的影響，VAP置管時(shí)血管選擇的隨機(jī)性較大，且目前尚無任何血管選擇的指南可供參考，醫(yī)師在操作時(shí)基本憑借學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)或工作經(jīng)驗(yàn)。德國(guó)Almasi等[38]對(duì)雙側(cè)乳腺癌患者通過股靜脈穿刺置入VAP，發(fā)現(xiàn)裝置感染發(fā)生率和深靜脈血栓發(fā)生率明顯增高，因此建議不適合頭靜脈穿刺置入VAP的雙側(cè)乳腺癌患者再選擇股靜脈穿刺。澳大利亞Hsu等[39]通過比較發(fā)現(xiàn)，使用頭靜脈穿刺置入VAP時(shí)，經(jīng)皮靜脈穿刺比靜脈切開具有更高的穿刺成功率，兩者在總體并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異；但在選擇鎖骨下靜脈穿刺置入VAP時(shí)，經(jīng)皮靜脈穿刺比靜脈切開具有更高的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，且經(jīng)皮靜脈穿刺技術(shù)常用于鎖骨下靜脈通路，只有少數(shù)試驗(yàn)報(bào)道用于頸內(nèi)靜脈，因此還需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)研究明確結(jié)論。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院學(xué)者對(duì)208例VAP患者回顧性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)上臂靜脈組比鎖骨下靜脈組導(dǎo)管移位率高(P=0.04)，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的總體發(fā)生率和輸血障礙明顯較低(P=0.01)，因此建議選擇上肢靜脈作為置入VAP的端口[40]?！吧虾＜夜沧R(shí)”[41]中提出，推薦首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，左側(cè)頸內(nèi)靜脈、雙側(cè)鎖骨下靜脈備選，股靜脈用于最后選擇。但尚無高質(zhì)量的對(duì)照研究支撐該結(jié)論，建議國(guó)內(nèi)使用VAP病例較多的醫(yī)院收集數(shù)據(jù)后完善相關(guān)研究。

2.3探索乳腺癌化療患者VAP管理模式VAP是一種昂貴的輸液通道，與外周靜脈輸液相比，在使用和維護(hù)過程中存在一定的難度，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，不僅糾正手段復(fù)雜還會(huì)給患者的身心帶來痛苦，甚至造成經(jīng)濟(jì)上的損失[42]。VAP的后期維護(hù)主要依賴于護(hù)理人員，且VAP的維護(hù)是否到位直接影響輸液港的使用壽命，因而對(duì)護(hù)理人員專業(yè)能力要求較高。隨著VAP的推廣應(yīng)用，培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人員管理VAP是護(hù)理發(fā)展方向，也是患者的迫切需求。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院乳腺中心[22]于2011年在護(hù)理部的策劃與指導(dǎo)下成立了VAP護(hù)理專業(yè)組，承擔(dān)對(duì)院內(nèi)各科室及基層醫(yī)院護(hù)士VAP相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)考核及資質(zhì)準(zhǔn)入評(píng)審等工作，并規(guī)范表格的填寫，制定了相關(guān)管理制度和質(zhì)量控制評(píng)價(jià)方法，確保了VAP使用和維護(hù)安全。上海中山醫(yī)院使用“喬安娜布里格斯學(xué)院臨床證據(jù)系統(tǒng)實(shí)際應(yīng)用方案”研究VAP維護(hù)，得出對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育、示范、臨床實(shí)習(xí)及評(píng)估等干預(yù)措施可以有效提高VAP維護(hù)的安全與質(zhì)量[43]。但在治療間歇期，患者每4周才會(huì)返回醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，因此患者對(duì)VAP的自我護(hù)理也會(huì)影響輸液港的壽命，而如何有效地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，以提高遵醫(yī)行為、延長(zhǎng)VAP使用壽命也是目前研究的熱點(diǎn)。鄒艷玲等[21]對(duì)69例行VAP的乳腺癌化療患者及家屬進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟的健康教育，讓患者和家屬掌握了正確的護(hù)理方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證了輸液港的長(zhǎng)期使用。護(hù)理信息化高速發(fā)展的今天，智能手機(jī)等移動(dòng)終端逐步普及，可否探索出依托于智能終端的VAP管理模式來提高使用壽命，也是我們護(hù)理人員下一步研究的方向。

2.4合理選擇深靜脈置管方式乳腺癌化療患者有治療長(zhǎng)期性和病損位置特殊性的特點(diǎn)，因此選擇一種合適的深靜脈置管方式很有必要?，F(xiàn)臨床中最常見的置管方式有PICC和VAP，兩者對(duì)比研究的文獻(xiàn)也較多。據(jù)郭錦全[44]研究報(bào)告顯示VAP在置管過程、置管后及總的并發(fā)癥發(fā)生率均低于PICC(P<0.01)，但與PICC并發(fā)癥種類不盡相同。而阮葉等[45]通過比較分析VAP和PICC在置管并發(fā)癥和留置時(shí)間方面得出，VAP組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥較PICC少；但兩組并發(fā)癥類型各有偏重，PICC并發(fā)癥以靜脈炎、滲血、感染等為主，VAP并發(fā)癥主要為夾閉綜合征導(dǎo)致的堵塞移位；VAP留置時(shí)間多可超過1年，顯著高于PICC組。雖然VAP較PICC具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但我國(guó)臨床應(yīng)用中PICC仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，可能原因是：PICC經(jīng)過外周靜脈置入，操作相對(duì)便利，且費(fèi)用易于接受；而VAP置管費(fèi)用較高，對(duì)操作人員及操作環(huán)境要求較高等有關(guān)[46]。但VAP克服了常規(guī)深靜脈置管不能在靜脈內(nèi)長(zhǎng)期留置的難題，解決了患者日?；顒?dòng)受限的問題，極大改善了患者的生活質(zhì)量，并在并發(fā)癥發(fā)生率、留置時(shí)間等方面更具優(yōu)勢(shì)，因此可根據(jù)患者化療周期、維護(hù)便捷性、經(jīng)濟(jì)狀況、工作類型等綜合評(píng)估后，選擇適宜的深靜脈置管方式。

3　小結(jié)

綜上所述，VAP作為乳腺癌化療患者靜脈輸注藥物的理想通路，可降低化療藥物對(duì)外周血管的損傷，且置入后無傷口，日?；顒?dòng)不受影響，能有效提高患者生活質(zhì)量，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他深靜脈置管方式。目前，我國(guó)尚缺乏應(yīng)用VAP的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南，且VAP維護(hù)的專業(yè)護(hù)理人員不足，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能承擔(dān)后期維護(hù)和管理等功能，對(duì)VAP的管理還處在探討和研究中，一定程度上制約了臨床推廣VAP。因此，建議由臨床靜脈治療專家牽頭組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過專家討論和臨床研究后，制定VAP 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指南，指導(dǎo)臨床使用VAP。同時(shí)，在互聯(lián)網(wǎng)全面覆蓋、信息化平臺(tái)快速發(fā)展的今天，可探討依托智能終端加強(qiáng)患者和家屬健康教育，延長(zhǎng)VAP使用壽命，引導(dǎo)更多患者選擇VAP；并且可考慮在靜脈治療?？谱o(hù)士培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，形成VAP專科護(hù)士培養(yǎng)模式，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，促使VAP維護(hù)和管理規(guī)范化。

靜脈輸液港；乳腺癌；化療患者；研究進(jìn)展

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