黃華

靖江市中醫(yī)院普外科，江蘇靖江 214500

甲狀腺手術(shù)是臨床上常見的術(shù)式，甲狀旁腺功能減退是該術(shù)式常見、且嚴(yán)重的并發(fā)癥，以患者低鈣血癥為主要表現(xiàn)。甲狀旁腺功能減退會(huì)增加患者神經(jīng)肌肉應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致癲癇、胃腸道功能紊亂、心血管異常、轉(zhuǎn)移性鈣化等多種后果[1]。近年來，研究者們提出，在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)，顯露甲狀旁腺并保護(hù)其血供能夠顯著降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，有助于患者預(yù)后，這一方法的應(yīng)用也得到了認(rèn)可[2]。該次研究以該院2015年1月—2018年4月期間收治的56例行甲狀腺手術(shù)患者為例，探討甲狀腺術(shù)中顯露和保護(hù)甲狀旁腺對(duì)患者術(shù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧該院接受甲狀腺手術(shù)的56例患者臨床資料，56例患者中男30例，女26例，年齡在20～65歲，平均（42.34±11.47）歲，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例、腺瘤11例、甲狀腺癌11例、橋本甲狀腺炎2例、甲狀腺功能亢進(jìn)12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為對(duì)應(yīng)甲狀腺疾??；②符合手術(shù)指征；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾有甲狀腺手術(shù)史；②術(shù)前血清鈣及甲狀旁腺激素異常者；③未簽署同意書者。該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者資料獲取經(jīng)患者或其家屬簽字同意。

1.2 方法

所有患者均行甲狀腺手術(shù)，取患者仰臥位，墊高肩部，保持頭部向后仰，以充分顯露頸部，用兩個(gè)小沙袋固定頭部?jī)蓚?cè)，防止術(shù)中頭部移動(dòng)污染切口。麻醉后，于胸骨上切跡上方2橫指處沿皮紋作弧形切口，兩端至胸鎖乳突肌外緣，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，用組織鉗牽起上下皮瓣，下達(dá)胸骨柄切跡。打開甲狀腺外側(cè)的外科被膜，翻起甲狀腺背面，仔細(xì)觀察甲狀旁腺及其血管蒂，游離被膜暴露甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙，并沿著間隙游離甲狀旁腺直至其血管蒂的位置，輕輕推開腺體及其血管[3-4]。術(shù)中，為保護(hù)甲狀旁腺的血管，在進(jìn)行結(jié)扎時(shí)應(yīng)盡量在外科被膜內(nèi)結(jié)扎并切斷其血管分支，避免損傷到動(dòng)脈主干，目的是保存甲狀旁腺動(dòng)脈血供和靜脈回流[5]。另外，術(shù)中結(jié)扎甲狀腺蒂時(shí)應(yīng)緊貼甲狀腺分束小心結(jié)扎，使用鉗夾時(shí)動(dòng)作要輕柔，要避免長(zhǎng)時(shí)間鉗夾同一個(gè)位置。最后，若甲狀旁腺的血管太小不宜分離的，術(shù)中不要刻意分離，以避免引起血栓形成損傷斷裂[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

獲取患者的手術(shù)資料，比較患者術(shù)前術(shù)后血鈣水平。血清鈣的正常值為2.1～2.7 mmol/L，因此，將血清鈣＜2.1 mmol/l且由低鈣血癥癥狀者歸為發(fā)生低鈣血癥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中甲狀旁腺位置及血供情況

術(shù)中28例患者顯露單側(cè)上、下甲狀旁腺，26例顯露雙側(cè)甲狀旁腺。上甲狀旁腺共計(jì)53枚，38枚位于甲狀腺背面甲狀軟骨下緣水平、5枚緊貼喉返神經(jīng)入喉處上方、6枚位于甲狀腺上動(dòng)脈旁、4枚位于喉上神經(jīng)部位。53枚上甲狀旁腺中16枚確切顯露上甲狀旁腺血管，占30.19%。顯露下甲狀旁腺共計(jì)88枚，其中58枚位于甲狀腺背面下1/3處、18枚位于甲狀腺側(cè)葉最下端、12枚位于喉返神經(jīng)與甲狀腺動(dòng)脈交叉下方；88枚下甲狀旁腺中，23枚確切顯露下甲狀旁腺血管，占26.14%。

2.2 術(shù)后患者低血鈣癥發(fā)生情況

56例患者均順利完成手術(shù)，其中24例行一側(cè)葉全切除術(shù)、11例行一側(cè)葉全切除術(shù)和對(duì)側(cè)葉次全切除術(shù)、14例行甲狀腺全切除術(shù)、7例行甲狀腺全切＋頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中2例患者未找到明確的甲狀旁腺。術(shù)后檢測(cè)血清鈣發(fā)現(xiàn)8例患者低鈣血癥，發(fā)生率為14.29%。

3 討論

甲狀旁腺是位于甲狀腺附近很小的組織，多呈圓形或橢圓形，屬于內(nèi)分泌腺，位于甲狀腺側(cè)葉后，也可出現(xiàn)在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，其表面有薄層的結(jié)締組織被膜覆蓋，被膜中有血管、淋巴管和神經(jīng)伸入腺內(nèi)，將腺體分為不完全的小葉。因其位置比較特殊，在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)容易損傷組織，影響甲狀旁腺的血液供應(yīng)，從而引發(fā)嚴(yán)重的術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥[7]。有研究者指出[8]，大約存在7%～46%的甲狀腺手術(shù)患者會(huì)在術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性的甲狀旁腺功能減退癥，對(duì)患者的預(yù)后生活帶來了嚴(yán)重的影響。

甲狀旁腺減退癥主要以低血鈣癥為表現(xiàn)，患者還可伴有血磷升高，尿鈣排量減少，血PTH值降低的情況。為預(yù)防甲狀腺術(shù)后患者發(fā)生甲狀旁腺減退癥，研究者[9]提出術(shù)中顯露甲狀旁腺，保護(hù)其血供及功能的手術(shù)方法。該次研究結(jié)果顯示，術(shù)中顯露上甲狀旁腺共計(jì)53枚，其中16枚確切顯露上甲狀旁腺血管；顯露下甲狀旁腺共計(jì)88枚，23枚確切顯露下甲狀旁腺血管。這是因?yàn)槭中g(shù)中尋找甲狀旁腺并不容易，既要熟悉甲狀旁腺的正常解剖部位，又要了解其可能存在的變異情況，還必須按照順序耐心查找；有時(shí)在正常位置或頸部區(qū)域內(nèi)找不到甲狀旁腺，還必須探查前縱膈和胸腺進(jìn)行查找。再加上分離困難，對(duì)于部分患者，術(shù)中可直接放棄尋找。另外，因甲狀旁腺的位置與其血供存在密切的關(guān)系，術(shù)中顯露和保護(hù)其血供也存在一定的難點(diǎn)。一般來說，正常的甲狀旁腺具有多形狀的特點(diǎn)，當(dāng)腺體位于甲狀腺上及包膜下時(shí)，多為扁平狀；而位于環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨等位置的多為卵圓形，根據(jù)其位置分別稱為上甲狀旁腺和下甲狀旁腺。上甲狀旁腺的位置比較恒定，較少發(fā)生異位的情況，因此術(shù)中顯露和保護(hù)比較容易；而下甲狀旁腺的位置變化較大，而其血供主要從甲狀腺下動(dòng)脈分支，但也可從甲狀腺上、下動(dòng)脈之間的吻合支或甲狀腺最下動(dòng)脈獲得血液供應(yīng)。因此，在實(shí)際手術(shù)過程中，處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)要緊貼甲狀腺被膜，結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺分支，以保留主干；分離組織時(shí)應(yīng)盡量保留甲狀腺被膜的完整性，避免損傷甲狀旁腺和影響血供。

研究還指出，術(shù)中顯露并保護(hù)甲狀旁腺及血供，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例患者低鈣血癥，發(fā)生率為14.29%。這說明，實(shí)施甲狀腺手術(shù)術(shù)中顯露并保護(hù)甲狀旁腺的方法，術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥的情況較少。此次手術(shù)操作醫(yī)師在經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床訓(xùn)練后，能夠在術(shù)中直視下辨認(rèn)甲狀旁腺，并對(duì)其進(jìn)行原位保護(hù)，甲狀旁腺及其血供被完整的保留下來，其被膜組織未受到傷害，因此術(shù)后血液供應(yīng)情況良好。

傅智敏[10]針對(duì)其收治的156例甲狀腺手術(shù)患者均行術(shù)中直視下顯露并原位保護(hù)甲狀旁腺及其血供。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，上甲狀旁腺150枚,其中144枚位于甲狀腺背面甲狀軟骨下緣水平；明確顯露48枚上甲狀旁腺的血管,其中32枚由甲狀腺下動(dòng)脈上行支供血。下甲狀旁腺共245枚,位置不定,106枚位于甲狀腺背面下1/3處,53枚位于甲狀腺側(cè)葉最下端近甲狀腺下動(dòng)脈入腺體處；確切顯露65枚下甲狀旁腺的血管,其中54枚血供來自甲狀腺下動(dòng)脈或最下動(dòng)脈分支。術(shù)中32.69%的患者發(fā)生低鈣血癥，但在治療后恢復(fù)正常。這與該次研究結(jié)果一致。再次證實(shí)，為避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能降低,應(yīng)該在術(shù)中精細(xì)解剖,最大程度地原位保護(hù)甲狀旁腺及其血供,必要時(shí)行甲狀旁腺自體移植。