★ 楊勤軍 李澤庚 張星星 童佳兵 倪萍 程建超

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038;2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病防治研究所 合肥 230038;3.安徽省中醫(yī)院 合肥 230031)

COPD是以持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病，具有病程長、起病緩慢、病情重等特點(diǎn)。常伴有全身靶器官的損害，誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，若未及時(shí)治療或治療不當(dāng)極易引發(fā)呼吸衰竭等疾病，致殘、致死率均較高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，COPD是目前全球死亡原因第3位，預(yù)計(jì)至2020年，將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，加強(qiáng)COPD的防治至關(guān)重要[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于COPD急性期的治療主要使用支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素及抗生素等藥物，及時(shí)改善和穩(wěn)定患者臨床癥狀，而穩(wěn)定期患者依然須長期吸入支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素等藥物維持治療，但效果不甚理想[3]。中醫(yī)藥對于COPD穩(wěn)定期的治療具有明顯的優(yōu)勢，可通過整體性辯證施治調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、對抗氧化體系的平衡、降低肺動脈壓、改善呼吸肌功能等方面在COPD穩(wěn)定期內(nèi)進(jìn)行多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)途徑的平衡調(diào)節(jié)作用，達(dá)到各個相關(guān)指標(biāo)的平衡點(diǎn)，改善患者的臨床癥狀，減緩疾病的進(jìn)程[4]。

1 COPD穩(wěn)定期中醫(yī)病因病機(jī)

COPD穩(wěn)定期是指患者慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、胸悶等癥狀的穩(wěn)定或輕微階段。COPD的病位首先在肺，繼則影響脾、腎，最后影響及心。如清代沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰:“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也?！狈沃髌っ?，外邪襲肺，宣降失司，肺氣上逆，則發(fā)為咳喘、咳痰，遷延不愈，痰瘀稽留，則正氣耗傷；“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺虛影響及脾，脾氣虧虛，無力運(yùn)化水濕，水聚為痰，伏藏于肺。肺脾氣虛，則乏力，自汗，怕風(fēng)，遇感引動易發(fā)。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·喘》曰：“肺病日久，肺之氣陰虧耗，不能下蔭于腎，則肺虛及腎……逆氣上奔而為喘。”提示久病肺之氣陰耗傷，宣肅失司，清氣布散失常，不能濡養(yǎng)全身臟腑官竅，濁氣不能排出體外，病久金不生水，腎失攝納，肺腎兩虛則胸悶，喘促聲低，腰膝酸軟，動則尤甚[5]。COPD穩(wěn)定期的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以正虛為主。正虛表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟的虧虛和功能失調(diào)，其中又以肺氣虧虛為主，并貫穿疾病發(fā)展始終；標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為痰飲和瘀血的稽留，本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，相互為病。曾艷[6]認(rèn)為COPD急性加重期以標(biāo)實(shí)為主，痰(痰熱、痰濁)阻或痰瘀互阻，常兼氣虛或氣陰兩虛；發(fā)作緩解后，病情穩(wěn)定，痰瘀內(nèi)阻減輕，但稽留難除，正虛顯露而多表現(xiàn)為肺脾腎、氣(陽)、陰虛損。綜上可知目前大多數(shù)醫(yī)家對于COPD穩(wěn)定期的病因病機(jī)研究結(jié)果基本一致，由于正虛與外邪的共同作用，促使“痰”“瘀”產(chǎn)生，從而形成虛實(shí)夾雜的病機(jī)，肺脾腎虛為本，痰瘀為標(biāo)，兩者可以相互影響，外感邪氣為主要誘因，虛痰瘀是本病的主要病理基礎(chǔ)[7-8]。

2 COPD穩(wěn)定期的辨證分型

整體觀念，辨證論治是中醫(yī)學(xué)診治疾病的核心理論,將辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，可更準(zhǔn)確地抓住疾病的病機(jī)，提供更加合理的個體化治療方案。目前，中醫(yī)學(xué)對COPD穩(wěn)定期的辨證分型種類繁多，證型標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。過去的分型多以臟腑辨證、病因辨證為主，現(xiàn)今多分為本證、標(biāo)證以及標(biāo)本證，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]。張才圣等[10]通過檢索國內(nèi)近20年COPD穩(wěn)定期的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)證候以虛證、虛實(shí)夾雜證為主，單純虛證以肺脾兩虛證、肺氣虛證、肺脾腎虛證最常見；虛實(shí)夾雜證主要為氣虛痰瘀證；實(shí)證中以痰瘀阻肺證為主。余琪等[11]通過對COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)辨證論治文獻(xiàn)進(jìn)行頻次分析、聚類分析、證證貼近度及本病指數(shù)分析，得出肺脾氣虛、肺氣虛、痰濁阻肺、痰瘀阻肺、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛、肺脾腎氣虛為COPD穩(wěn)定期的7個易發(fā)證候。李竹英[12]認(rèn)為COPD穩(wěn)定期的發(fā)生發(fā)展與體質(zhì)類型相關(guān)，把COPD穩(wěn)定期體質(zhì)類型總結(jié)為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)。氣虛質(zhì)表現(xiàn)為肺脾氣虛證、肺腎氣虛證；陽虛質(zhì)表現(xiàn)為陽虛水泛證；痰濕質(zhì)與表現(xiàn)為痰濁壅肺證、痰熱郁肺證；瘀血質(zhì)表現(xiàn)為痰瘀阻肺證。肺氣虛是COPD穩(wěn)定期的一個基本證候，在此基礎(chǔ)上發(fā)展會造成脾氣不足、腎氣虧虛等，形成肺脾氣虛證、肺腎兩虛證；肺、脾、腎等臟腑失調(diào)會導(dǎo)致痰飲和瘀血的產(chǎn)生，在痰濕蘊(yùn)肺的基礎(chǔ)上可以伴隨瘀血阻滯、痰熱傷肺等，遂形成痰濕蘊(yùn)肺證，痰瘀阻肺證[13]。

3 中醫(yī)藥的治療

3.1 中醫(yī)內(nèi)治療法 張念志[14]認(rèn)為痰瘀互結(jié)、肺脾腎虧虛為COPD穩(wěn)定期的關(guān)鍵病因，對于COPD穩(wěn)定期的防治，其尤為注重提高肺臟功能，常用西洋參、麥冬等益氣養(yǎng)陰之品，以補(bǔ)肺潤肺為首；補(bǔ)肺的同時(shí)應(yīng)祛除病理因素，常用半夏、陳皮，赤芍、丹參等理氣化痰，活血祛瘀，配伍藥、茯苓、白術(shù)等健脾益氣，以杜生痰之源，配伍附片、肉桂、蛤蚧等溫腎納氣，每多獲效；久病入絡(luò)，單用化痰祛瘀之品，恐藥力不足，應(yīng)酌情加入血肉有情之品，搜剔絡(luò)中之痰瘀，使?jié)崛ツ_，經(jīng)行絡(luò)暢，邪祛正復(fù)，如地龍、僵蠶等。王倩[15]將80例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為對照組(西藥沙美特羅替卡松粉吸入治療)和治療組(對照組治療的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)肺活血膠囊治療)進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示治療組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，且治療組的SGRQ評分、肺功能和動脈血?dú)庵笜?biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用補(bǔ)肺活血的中醫(yī)療法治療COPD穩(wěn)定期較單獨(dú)使用西藥治療更為有效，可以顯著改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。董卓等[16]臨床將76例COPD患者隨機(jī)分為對照組(常規(guī)療法治療)和觀察組(常規(guī)療法聯(lián)合六味補(bǔ)氣膠囊)，并進(jìn)行生活質(zhì)量評價(jià)，同時(shí)檢測兩組患者肺功能及外周血炎性因子水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療效果都有效，但組間比較，兩組患者在治療后呼吸癥狀、活動受限、疾病影響、生活質(zhì)量評分；兩組患者FVC,FEV1,FEV1/FVC指標(biāo)；外周血TNF-α,CRP及IL-6水平等方面觀察組在各方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明六味補(bǔ)氣膠囊可明顯改善患者氣道炎癥反應(yīng)，提高氣虛型患者的生活質(zhì)量和肺功能。

3.2 中醫(yī)外治療法

3.2.1 中藥穴位敷貼 COPD穩(wěn)定期病機(jī)多為肺腎虧虛，寒痰內(nèi)伏。中藥穴位敷貼是基于“春夏養(yǎng)陽”“既病防變”的中醫(yī)理論所實(shí)施的“冬病夏治”的特殊療法。農(nóng)歷三伏時(shí)，人的陽氣旺盛，腠理開泄，此時(shí)中藥敷貼穴位最易使藥物通過皮膚滲透吸收，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整臟腑陰陽，提高機(jī)體的免疫能力，從而達(dá)到祛散伏痰，溫肺化飲，標(biāo)本兼治目的[17]。丁榮敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)消喘膏貼敷療法可提高COPD患者氣道黏膜分泌物中sIgA水平，改善氣道黏膜免疫，從而減輕氣道炎性反應(yīng)， 增強(qiáng)其黏膜保護(hù)作用，在一定程度上改善患者的肺功能，減少后期年均急性發(fā)作次數(shù)。周勝利等[19]在對照組(西藥常規(guī)治療)的基礎(chǔ)上加中藥穴位(肺俞、腎俞、氣海、關(guān)元等)敷貼治療作為觀察組，經(jīng)治療后，兩組患者臨床癥狀有所善，治療后實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率為85.0%，對照組臨床總有效率為65.0%(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組肺功能改善和生活質(zhì)量的提高優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明中藥穴位貼敷具有溫陽益氣、補(bǔ)肺益腎、調(diào)整經(jīng)絡(luò)之功效，可明顯減輕慢性阻塞性肺疾病所引起的各種臨床癥狀，顯著改善患者肺功能。伍朝霞等[20]將120例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分成治療組和對照組，對照組60例給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組60例在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用溫陽益氣散寒方穴位(大椎穴、天突穴、肺俞穴)敷貼觀察并比較兩組患者的療效，及在治療前、治療結(jié)束后的肺通氣功能指標(biāo)FVC，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC的變化情況，結(jié)果表明治療組的總有效率91.67%，對照組總有效率為73.33%(P<0.05)，說明治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合法冬病夏治伏貼療法能改善COPD患者氣道通氣功能的效應(yīng)，可以延緩或阻止COPD穩(wěn)定期患者的肺通氣功能的進(jìn)行性下降。

3.2.2 穴位注射 穴位注射以“補(bǔ)虛瀉實(shí)”為治療原則，重視中焦脾胃功能，以培土生金。穴位注射主要通過刺激穴位和藥物作用起到治療疾病的目的，臨床上穴位注射的藥物有中成藥注射液和西藥注射液，可辨證選取穴位和選取適當(dāng)?shù)淖⑸渌幬?，達(dá)到減輕患者氣道慢性炎癥，緩解癥狀，提高體體免疫力，減少急性發(fā)作次數(shù)的作用。

研究表明COPD的反復(fù)感染和復(fù)發(fā)與免疫球蛋白G(IgG)的降低關(guān)系密切[21]。黃立搜等[22]研究發(fā)現(xiàn)通過對肺腎氣虛型COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行常規(guī)治療加穴位(雙側(cè)足三里)注射喘可治注射液治療，能明顯提高機(jī)體免疫球蛋白G(IgG)的含量，起到防御局部黏膜感染作用，同時(shí)亦能對機(jī)體免疫功能的標(biāo)志物免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及T淋巴細(xì)胞亞群CD3,CD4,CD8等產(chǎn)生影響，表明在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用喘可治注射液穴位注射能改善COPD患者免疫功能(P<0.05)。秦勤等[23]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)黃芪注射液足三里注射能使COPD大鼠白介素(IL)-10含量升高，IL-17含量、IL-17rmRNA表達(dá)下降，改善COPD小鼠肺功能及局部炎癥，表明能顯著改善COPD穩(wěn)定期患者的肺通氣功能。李敏芳等[24]將56例COPD穩(wěn)定期患者，隨機(jī)分為對照組(常規(guī)吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松粉劑)和治療組(常規(guī)治療加用自血穴位注射療法)，結(jié)果治療12周后，治療組總有效率92.8%，對照組總有效率71.43%(P<0.05)，治療組在改善咳嗽、咯痰、喘息、氣短、等臨床癥狀和肺功能指標(biāo)改善方面均高于對照組(P<0.05)。鄒蘭亭等[25]將87例COPD穩(wěn)定期患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照1組(常規(guī)藥物治療)、對照2組(常規(guī)藥物治療聯(lián)合胸腺肽皮下注射)、治療組(常規(guī)藥物治療聯(lián)合胸腺肽穴位注射)，結(jié)果治療3個月時(shí)，對照2組和治療組患者CAT評分均明顯低于治療前和同期對照1組(P<0.05),且治療組明顯低于對照2組(P<0.05)；治療組患者FEV1值,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比均較對照1組、對照2組有明顯上升(P<0.05)；說明胸腺肽穴位注射或皮下注射都能提高COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量，穴位注射效果又優(yōu)于皮下注射，而穴位注射更能改善患者肺功能，但療程應(yīng)不低于3個月。

3.2.3 針灸療法 針灸對于COPD穩(wěn)定期的防治主要是通過針灸特定穴位達(dá)到調(diào)節(jié)、激發(fā)各臟腑，調(diào)暢全身氣機(jī)的作用,能有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，提高免疫力，穩(wěn)定或改善肺功能，提高COPD穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量[26]。楊平等[27]遵循隨機(jī)對照原則將80例COPD穩(wěn)定期患者分成對照組(肺康復(fù)治療)和觀察組(肺康復(fù)加針灸治療)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過肺康復(fù)配合培土生金針灸法(主穴:足三里、三陰交、關(guān)元、定喘。灸法:灸足三里。)可顯著改善COPD緩解期患者6min行走距離、FEV1,FEV1/FVC及生活質(zhì)量(P<0.05)。余智[28]將60例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分成對照組(西藥配合功能訓(xùn)練)和觀察組(溫針灸配合功能訓(xùn)練)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫針灸在改善患者動脈血?dú)夥矫婧虵EV1、FEV1%、FVC%均優(yōu)于對照組。表明溫針灸(肺俞、風(fēng)門、膻中、定喘等。)配合功能訓(xùn)練可明顯COPD穩(wěn)定期患者臨床癥狀，穩(wěn)定病情。葛炎[29]將44例患者隨機(jī)分為觀察組24例(常規(guī)西藥治療及有氧運(yùn)動訓(xùn)練加安慰針)和對照組20例(對照組基礎(chǔ)上加治療針),結(jié)果觀察組治療前后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)未見明顯改變(P>0.05)，對照組BMI下降明顯(P<0.05)；觀察組治療后平均運(yùn)動里程、6-MWD、運(yùn)動期間Wmax及肺功能指標(biāo)FEV1%、FVC%、MVV均較治療前改善(P<0.05)。表明針刺療法配合有氧訓(xùn)練及常規(guī)西藥可防止COPD穩(wěn)定期患者BMI的下降，改善肺通氣功能，提高患者外周骨骼肌功能并改善其運(yùn)動表現(xiàn)。

3.3 中醫(yī)傳統(tǒng)導(dǎo)引康復(fù)技術(shù) 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，八段錦主要是通過活動全身關(guān)節(jié)、肌肉、調(diào)節(jié)精神緊張、改善新陳代謝、增強(qiáng)心肺功能、促進(jìn)血液循環(huán)，從而提高人體各個生理功能[30]。八段錦包括意念、呼吸、姿勢3大內(nèi)容，講究“調(diào)心”“調(diào)息”“調(diào)身”三者一致[31]。八段錦練習(xí)中采用腹式呼吸，要求氣沉丹田，使呼吸逐漸做到“深、長、細(xì)、緩、勻、柔，”同時(shí)配以擴(kuò)胸運(yùn)動等呼吸肌鍛煉可以達(dá)到改善COPD患者肺功能的作用。朱正剛等[32]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期患者每天練習(xí)坐式八段錦鍛煉2次，每次30min，結(jié)果3個月后發(fā)現(xiàn)患者肺功能指標(biāo)FEV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1%和FEV1/FVC有改善作用，6個月后有顯著的改善作用，提示堅(jiān)持坐式八段錦鍛煉能有效緩解患者的氣道阻塞，改善通氣。太極拳是通過拳術(shù)招式的形體運(yùn)動來促進(jìn)人體內(nèi)部宗氣的形成和分布，在心肺協(xié)同下，將宗氣通過血脈貫通各臟腑組織、表里上下，發(fā)揮其滋潤營養(yǎng)之作用[33]。王月霞等[34]將24例我國農(nóng)村地區(qū)中重度COPD穩(wěn)定期患者，隨機(jī)分太極拳組(進(jìn)行為期8周的太極拳康復(fù)訓(xùn)練)和對照組(給子患者沙美特羅/氛氟替卡松50μg/500μg吸入)。在基線時(shí)和8周時(shí)分別進(jìn)行肺功能、6min步行距離、生存質(zhì)量、BODE指數(shù)的測量，并進(jìn)行組間比較，結(jié)果表明8周的太極拳康復(fù)訓(xùn)練顯著地改善了COPD患者的生存質(zhì)量、運(yùn)動能力和呼吸困難。

4 討論

中醫(yī)藥對于COPD穩(wěn)定期的防治方式多樣,療效突出，相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言有明顯的優(yōu)勢。目前對于COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)藥臨床研究雖然較多，但研究項(xiàng)目的樣本量及涉及的地域往往存在著不足，中醫(yī)藥防治作用機(jī)制的研究不夠深入全面。因此臨床研究學(xué)者應(yīng)采用更加合理和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠绞竭M(jìn)行中醫(yī)藥防治COPD穩(wěn)定期的研究，充分利用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)，了解中醫(yī)藥防治COPD穩(wěn)定期的作用機(jī)制。其次中醫(yī)學(xué)對于COPD穩(wěn)定期還尚未形成客觀統(tǒng)一的癥候判定、辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)，限制了中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期的臨床研究與推廣，這是所有臨床工作者丞待解決與挖掘的問題。

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