★ 周小芳 程曉昱

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230038)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛也稱勞力性心絞痛，是21世紀(jì)嚴(yán)重威脅人們身心健康的疾病之一,是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征[1]。導(dǎo)師程曉昱主任從事臨床醫(yī)學(xué)30年，曾先后多次被省保健委、附院評(píng)為先進(jìn)工作者，2007年被中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)評(píng)為全國(guó)杰出女中醫(yī)，將古代前賢醫(yī)家的認(rèn)識(shí)與自己的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，擅于運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治心血管內(nèi)科疾病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將導(dǎo)師寶貴的臨證治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇很廣，根據(jù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀應(yīng)屬于這一范疇。導(dǎo)致本病發(fā)生的因素有外感與內(nèi)傷兩方面，如寒邪、飲食、情志、年齡等。如《類經(jīng)》曰：“情志之傷，雖五臟六腑各有所屬，然求其所有，無(wú)不從心而發(fā)?！毙臑槲迮K六腑之大主，心神受損可損及肝臟，而肝失疏泄、氣機(jī)紊亂也是導(dǎo)致該病發(fā)生的重要原因。

本病的病機(jī)主要為心脈痹阻。而張仲景《金匱要略》把胸痹的病機(jī)歸為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛。程主任認(rèn)為本病的病機(jī)為本病虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多為氣虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)多責(zé)之病久入絡(luò)，氣、痰、瘀交阻，痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈，其原因多與時(shí)代的進(jìn)步，人們壓力大，情緒急躁，缺少鍛煉，飲食不潔、熬夜等相關(guān)。由此可見現(xiàn)代人的體質(zhì)多見氣滯血瘀。氣為血之帥，氣行則血行，氣機(jī)失暢郁滯，則血液運(yùn)行不暢而致血瘀；梅雨季節(jié)，感受濕邪，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，久而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)而阻滯脈道；脾易生濕，則生化不足，或年過(guò)半百，腎氣漸衰，致心血不足而見陽(yáng)虛諸癥。

2 辨證治療與用藥特點(diǎn)

程曉昱主任根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念中的五臟一體觀的特點(diǎn)，認(rèn)為肝失疏泄也是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變的原因。冠心病穩(wěn)定型心絞痛的病位主要在心，而其次肝臟也占主導(dǎo)地位。根據(jù)五行學(xué)說(shuō)，五臟之間相互資生，肝屬木，心屬火，肝生心即木生火，肝藏血、主疏泄，以濟(jì)心血的充盈和心氣的調(diào)場(chǎng)；肝失疏泄，氣滯血瘀致心脈瘀阻；心主人體精神情志，情志失和，也可使心神不寧。五行之間相生關(guān)系異常中的子病及母，心主血脈，心氣不足，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，血行失常，全身失養(yǎng)心血繼而累及肝血不足的心肝血虛證和心火亢盛，殃及肝經(jīng)，導(dǎo)致心肝火旺證，可見心煩易怒。

程師認(rèn)為本病的治療應(yīng)把病因病機(jī)、臟腑與舌診、脈診相結(jié)合。從舌診、脈診來(lái)看，大多數(shù)患者舌質(zhì)暗、苔薄，舌邊有瘀點(diǎn)，舌下靜脈迂曲，脈弦澀。臨床上證型多為虛實(shí)兼夾，如：氣滯血瘀兼陰虛型、氣滯血瘀兼濕熱型、氣滯血瘀兼痰濕型、氣滯血瘀兼陽(yáng)虛型、氣滯血瘀兼陰陽(yáng)兩虛型。

程師在臨床上主要用理氣藥、活血化瘀藥、安神藥治療心絞痛，運(yùn)用辨證論治的原則隨證化裁。絕大部分是在血府逐瘀湯、酸棗仁湯、生脈散、逍遙散、柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上化裁的，療效甚好。如肝氣郁結(jié)者，加川楝子、佛手疏肝理氣而不傷陰；濕熱者，加竹茹、車前子清熱利濕，使?jié)裼腥ヂ?；寐差者，加茯苓、茯神寧心安神、健脾；驚悸者，加琥珀、酸棗仁震驚、養(yǎng)心安神；便秘者，加大黃清熱瀉火解毒，以奏釜底抽薪之效；陰虛者，加女貞子、麥冬滋陰；肢體麻木者，加蟬蛻、僵蠶息風(fēng)止痙等。同時(shí)，在臨床上可以配伍針灸、耳穴、隔物灸等輔助治療，其中隔物灸對(duì)于陽(yáng)虛患者療效突出。

3 病例舉要

病例一：患者陳某，女性，50歲，2017年5月10日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作性胸悶痛2年余，再發(fā)加重伴乏力5天?，F(xiàn)病史：患者2年前因情緒激動(dòng)及勞累后反復(fù)出現(xiàn)胸悶痛，位置位于心前區(qū)，范圍為手掌大小，持續(xù)時(shí)間為數(shù)十秒不等，后放射至左肩部，無(wú)汗出、無(wú)惡心嘔吐，無(wú)黑曚及暈厥，休息后自行緩解，未予以正規(guī)治療。近5天患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于情緒激動(dòng)及勞累后誘發(fā)。病程中患者有口干、乏力，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)尿頻尿急，無(wú)咳嗽咳痰，飲食可，睡眠差，二便正常，舌質(zhì)紅、苔少，舌下靜脈迂曲，苔淡黃，脈弦澀。既往史：有高血壓病史，最高血壓達(dá)165/100mmHg，目前服用纈沙坦(原研)80mg，qd。血壓控制在110～135/70～85mmHg左右。查體：血壓130/78mmHg，眼震(-)，心率65次/分，律齊，未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。心電圖示：竇性心律；T波低平。西醫(yī)診斷：(1)冠心病，穩(wěn)定型心絞痛；(2)高血壓病 2級(jí)，很高危。中醫(yī)診斷：胸痹(氣滯血瘀兼陰虛型)。治以活血化瘀、疏肝理氣、滋陰安神。方藥：川楝子10g、佛手10g、瓜蔞12g、當(dāng)歸10g、三七3g、枳殼10g、赤芍9g、桔梗10g、川牛膝10g、葛根15g、琥珀3g、酸棗仁10g、川芎6g、女貞子10g、烏梢蛇10g。7劑，水煎，分2次服。。

2017年5月17日二診：病史同前，服藥7劑后，患者訴胸悶痛較前稍好轉(zhuǎn)，睡眠有所改善，偶有情緒抑郁，前方加合歡皮10g、郁金10g、淡豆豉10g；減琥珀3g、酸棗仁10g。7劑，水煎，分2次服用。

2017年5月24日三診：病史同前，患者訴胸悶未見發(fā)作，心情舒暢。舌下靜脈無(wú)迂曲。效不更方，上方繼續(xù)服用治療。

按：患者平時(shí)性情急躁，易動(dòng)肝氣。根據(jù)五行相生的規(guī)律，如張介賓所說(shuō)：“蓋造化之機(jī)，不可無(wú)生，亦不可無(wú)制。無(wú)生則發(fā)育無(wú)由，無(wú)制則亢而為害。”故該方妙在疏肝理氣，震驚、養(yǎng)心安神。蓋心病者多為心急而神不守舍，而性情急躁又加重心病，易形成惡性循環(huán)。故疏肝理氣、震驚、養(yǎng)心安神，使心情舒暢，不僅可以治本，亦可以制標(biāo)。方中瓜蔞甘、微苦、寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，具有寬胸散結(jié)，清熱滌痰等功效，又善寬胸利氣以開痹，為治胸痹之要藥?，F(xiàn)代藥理作用有擴(kuò)張微血管、增加冠脈血流量、保護(hù)心肌缺血及降低血清膽固醇等多種活性[2]。川楝子、佛手具有疏肝理氣而不傷陰的功效。川芎辛、溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血行氣，祛風(fēng)止痛之功效，能上行巔頂，下走血海，旁通四肢，為“血中之氣藥”，可以改善胸痹患者心脈瘀組、胸痛等血瘀氣滯癥狀。現(xiàn)代藥理作用有抗血小板聚集、清除氧自由基、擴(kuò)血管等諸多作用，具有很高的藥用價(jià)值；其中川芎嗪通過(guò)改善心肌收縮力有效降低發(fā)生心肌缺血的可能性[3]。當(dāng)歸具有補(bǔ)血、活血、止痛等功效?，F(xiàn)代藥理作用有造血功能，抗凝血和止血作用、鎮(zhèn)痛作用、抗炎作用，治療青光眼[4]。赤芍散瘀止痛。三七具有化瘀止血、活血定痛之功效，且有“止血不留瘀，化瘀不傷正”的特點(diǎn)?，F(xiàn)代藥理作用有止血、補(bǔ)血、造血的功能[5]。烏梢蛇為血肉有形之品，具有良好的活血止痛之功效。葛根生津止渴，能改善患者口干癥狀。琥珀、酸棗仁震驚、養(yǎng)心安神。女貞子滋補(bǔ)肝腎。枳殼寬胸理氣。方中加入桔梗，以引藥上行，如《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主胸脅痛如刀刺……驚恐悸氣?！?/p>

病例二：患者謝某，男性，50歲，2017年6月10日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作胸悶1年余，再發(fā)加重伴腹瀉3天?，F(xiàn)病史：患者1年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，位置位于心前區(qū)，范圍為手掌大小，持續(xù)時(shí)間為1～2分鐘不等，無(wú)胸痛、無(wú)汗出、無(wú)惡心嘔吐，舌下含服硝酸甘油后緩解，未予以正規(guī)治療。近3天患者因活動(dòng)后胸悶加重，伴腹瀉，無(wú)胸痛、無(wú)汗出、無(wú)嘔吐。病程中患者無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)尿頻尿急，無(wú)咳嗽咳痰，飲食可，睡眠差，小便正常，腹瀉，便質(zhì)稀，不成形，3次/天。舌質(zhì)紅，舌邊有瘀點(diǎn)，舌下靜脈迂曲，苔厚黃膩，脈弦滑。既往史：有慢性腸炎病史。查體：血壓126/70mmHg，心率75次/分，律齊，未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。心電圖示：竇性心律；ST-T輕度改變。心臟彩超示：心臟未見明顯異常。西醫(yī)診斷：(1)冠心病，穩(wěn)定型心絞痛；(2)慢性腸炎。中醫(yī)診斷：胸痹(氣滯血瘀+濕熱證)。治以清利濕熱、活血化瘀、疏肝理氣；方藥如下：川楝子10g、佛手10g、瓜蔞12g、赤芍9g、當(dāng)歸10g、黃連6g、藿香10g、佩蘭10g、黃柏6g、姜厚樸6g、陳皮9g、竹茹10g、茯苓10g、茯神10g。7劑，水煎，分2次服。

2017年6月17日二診：病史同前，服藥7劑后，患者自訴胸悶較前好轉(zhuǎn)，睡眠稍改善，大便2次/天，便稀，前方加白芍10g；減黃柏6g，7劑，水煎，分2次服用。

2017年6月22日三診：病史同前，患者訴胸悶未見發(fā)作，舌邊無(wú)瘀點(diǎn)，苔薄黃，大便1次/天，便稀，效不更方，上方繼續(xù)服用治療。

按：患者平時(shí)多食肥甘厚味，易于傷脾，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致精液不足，而致水濕痰飲，濕而日久化熱；脾失健運(yùn)，清氣不升，則便溏。如《素問(wèn)》曰：“清氣在下，則生飧泄?！背虝躁胖魅芜\(yùn)用川楝子、佛手疏肝理氣，瓜蔞寬胸理氣，使心氣暢通，心情舒暢；陳皮理氣、健脾化痰；赤芍、當(dāng)歸活血化瘀；藿香、佩蘭芳香化濕、止瀉，黃連、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，清利中焦、下焦?jié)駸?；竹茹清利濕熱；姜厚樸溫性，佐制方中藥物寒性，溫中下氣，燥濕消痰；茯苓、茯神健脾、寧心安神。?fù)診加白芍?jǐn)筷?，平抑肝?yáng)。

4 結(jié)語(yǔ)

導(dǎo)師程曉昱主任認(rèn)為治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，應(yīng)當(dāng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，在臨床上運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合之法治療本病，療效更為突出。尤其是應(yīng)用疏肝理氣、活血化瘀、養(yǎng)心安神之法治療本病，可改善心肌缺血，增加冠脈血流量，抑制血小板聚集等，取得了良好的臨床療效。同時(shí)，程師根據(jù)“雙心”理念核心，除藥物治療外，還特別囑咐冠心病患者保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，防止七情內(nèi)傷導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)。

[1]葛均波.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:228.

[2]劉金娜,溫春秀,劉銘,等.瓜蔞的化學(xué)成分和藥理活性研究進(jìn)展[J].中藥材,2013,36(5):843-844.

[3]張文海.川芎的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2013,26(6):117-118.

[4]董晴,陳明蒼.當(dāng)歸化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué).2016，12(2):32-34.

[5]徐家翠.淺談中藥三七及其有效成分對(duì)血液系統(tǒng)的藥理活性研究概況[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(1):184-185.