范澤玲，伊麗努爾·伊力亞斯

北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京昌平 102200

子宮內(nèi)膜異位癥[1]（endometriosis EMs）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的部位所造成的一種激素依賴性病變。子宮腺肌病[1]（daenomyosis）是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層內(nèi)。二者最主要的臨床表現(xiàn)主要為不孕和疼痛。對(duì)于沒(méi)有生育要求的患者，疼痛是其最痛苦的癥狀，主要為痛經(jīng)，其次是慢性盆腔痛、排卵期疼痛、性交痛等，同時(shí)伴有會(huì)陰、肛門等部位放射痛，頭暈或惡心嘔吐，甚至劇痛難忍，出現(xiàn)暈厥、休克等危象，這嚴(yán)重影響到患者日常工作、生活[2]。如何減輕患者疼痛，改善生活質(zhì)量，避免手術(shù)則成為中醫(yī)臨床工作者的研究目標(biāo)。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古籍中并無(wú)相關(guān)的獨(dú)立病名。根據(jù)二者引起的相關(guān)疼痛的臨床表現(xiàn)，可以歸結(jié)為中醫(yī)古籍中的 “痛經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”等幾類病。中醫(yī)古籍中有這幾類病的相關(guān)癥狀、病因病機(jī)等的描述。隋代巢元方所著 《諸病源侯論》云“婦人月水來(lái)腹痛者,由勞傷氣血以致體虛,風(fēng)冷邪氣客于胞絡(luò),損傷沖任之脈”。清代《古方匯精》中有相關(guān)“逆經(jīng)痛”的記載：“此乃少年新娘,男女不知禁忌,或經(jīng)將來(lái)時(shí),或行經(jīng)未凈,遂而交媾,震動(dòng)血海之絡(luò),損傷沖任,以致瘀滯凝結(jié),每致行經(jīng),斷難流暢,是以作疼,名日逆經(jīng)痛”。清代柳寶詒選編的《柳選四家醫(yī)案·婦人門》記載“痛經(jīng)數(shù)年，不得孕育，經(jīng)水三日前必腹痛，腹中有塊凝滯，……詢知閨閣之時(shí)，無(wú)是病，既嫁之后，有是疾。”里面描述的癥狀與子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病引起的繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕類似。由此可見(jiàn)，古代醫(yī)家已經(jīng)提出經(jīng)期前后性生活、過(guò)早性交等是致病的主要原因。

1 現(xiàn)代中醫(yī)病因病機(jī)

總體來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病所引起的相關(guān)疼痛屬于中醫(yī)學(xué)“痛證”的范疇。中醫(yī)素有 “通則不痛，痛則不通”之論，“不通”是痛證發(fā)生的主要病機(jī)。從病理變化來(lái)看，二者主要是異位的子宮內(nèi)膜周期性發(fā)生脫落、出血，此血沒(méi)有出路，停留于局部，久之不能吸收，形成中醫(yī)所說(shuō)的“離經(jīng)之血”。清代唐容川在《血證論》中指出：“既然是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”。瘀血阻滯，不通則痛。大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者一致認(rèn)為二者的基本病機(jī)特點(diǎn)是血瘀[3]。王阿麗等[4]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)EMs患者的全血粘度增高，同時(shí)指出瘀血是產(chǎn)生該病癥狀和體征的關(guān)鍵。雖然血瘀是基本病機(jī)，但在臨證時(shí)各家又有所側(cè)重。王佳蓮[5]通過(guò)對(duì)2003年1—2013年12月中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、歸納、分析、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的根本病機(jī)是血瘀,導(dǎo)致血瘀的原因包括氣虛、寒凝、濕熱、痰瘀、氣滯、腎虛等。吳彥佳[6]通過(guò)對(duì)2003年1—2012年12月發(fā)表的中醫(yī)藥治療Ems的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)血瘀證是所有證型主線，其中氣滯血瘀證、血瘀證、腎虛血瘀證、氣虛血瘀證、寒凝血瘀證為排名前5位的證型。

2 現(xiàn)代中醫(yī)治療進(jìn)展

子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌病相關(guān)疼痛的主要病機(jī)是瘀血阻滯，活血化瘀是其治療大法。目前主要的治療方法有如下幾種。

2.1 內(nèi)治法

2.1 .1辨證治療

①?gòu)母握撝危韪卫須?，活血化?張亞平等[7]應(yīng)用琥珀散加減治療子宮內(nèi)膜異位癥所致的氣滯血瘀型痛經(jīng)療效明顯，方藥組成：三棱、莪術(shù)、牡丹皮、元胡、烏藥 、劉寄奴、當(dāng)歸、白芍、熟地、乳香、沒(méi)藥、甘草、三七、血竭。治療組總有效率是76.67%。崔艷[8]應(yīng)用自擬化瘀通經(jīng)湯治療氣滯血瘀型子宮腺肌病痛經(jīng)，治療組總有效率為69.44%。有研究[9]認(rèn)為子宮腺肌病病機(jī)主要為瘀血膠結(jié)，病位在沖任、胞宮，治療上從肝論治，主要分為肝氣郁結(jié)，肝絡(luò)血瘀及肝氣不足三類證型，根據(jù)證型選用不同方藥。

②從“腎虛”“血瘀”論治，補(bǔ)腎益氣，化瘀止痛。王清等[10]應(yīng)用許潤(rùn)三教授自制院內(nèi)制劑“益坤內(nèi)異丸”治療內(nèi)異癥、腺肌病血瘀腎虛引起的痛經(jīng)，治療內(nèi)異癥總有效率為75.00%，治療子宮腺肌病總有效率為79.54%，兩組療效間比較無(wú)顯著性差異。王慧玲等[11]認(rèn)為子宮腺肌病臨床上以腎虛血瘀證最為多見(jiàn)，腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不能外達(dá)，瘀濁內(nèi)結(jié)，脈絡(luò)不暢，血液運(yùn)行遲滯，凝滯血液而成瘀血，瘀血留結(jié)于下腹，日久形成癥瘕，影響沖任胞宮的功能而發(fā)病。因此治療上應(yīng)益腎溫陽(yáng)，活血化瘀。采用益腎散結(jié)祛瘀方治療，觀察組總有效率達(dá)到了96.10%。

③從“寒凝”“血瘀”論治，溫經(jīng)散寒，化瘀止痛朋研究發(fā)現(xiàn)[12]，子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌病痛經(jīng)的主要病機(jī)是“腎陽(yáng)不足為本，寒凝血瘀為標(biāo)”，臨床運(yùn)用《和劑局方》中的“葫蘆巴丸”加減以溫經(jīng)通絡(luò)，化瘀行氣止痛，臨床取得了一定療效。李燕英[13]運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯加減治療子宮內(nèi)膜異位癥寒凝血瘀型，能有效改善患者癥狀，降低血清炎癥因子，改善性激素指標(biāo)。

④從“濕”“熱”“瘀”論治，清熱利濕，化瘀止痛魏紹斌教授[14]認(rèn)為該病是“瘀毒內(nèi)停，濕熱瘀結(jié)，積久成癥”，臨床采用中醫(yī)二期（經(jīng)期、非經(jīng)期）療法治療，同時(shí)結(jié)合直腸給藥，效果顯著。吳小麗[15]運(yùn)用院內(nèi)自制消積沖劑(赤芍、紅花、三棱、莪術(shù)、香附、蒲公英、黃芪等組成)治療濕熱瘀阻型子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，同時(shí)與米非司酮做對(duì)照，結(jié)果顯示觀察組總有效率達(dá)93.40%，可有效緩解痛經(jīng)，同時(shí)消積沖劑還能降低血沉、血粘度及血清CA125水平。

2.2 周期治療

子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌病中痛經(jīng)多在月經(jīng)期及其前后發(fā)生，具有明顯的周期性，根據(jù)這一特點(diǎn)，臨床上很多醫(yī)家進(jìn)行周期治療。

項(xiàng)軍[16]運(yùn)用活絡(luò)效靈丹加減治療子宮腺肌病痛經(jīng)，經(jīng)前期疏肝理氣，活血化瘀，經(jīng)后期活血消癥，化痰散結(jié)，其總有效率達(dá)93.33%。葉青等[17]根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段配合中藥分期療法調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)氣血，經(jīng)間期用活血消癥膠囊(3粒/次，3次/d)治療，經(jīng)期用化瘀止痛膠囊(3粒/次，3次/d)，3個(gè)月為1個(gè)療程，結(jié)果顯示患者的月經(jīng)量、痛經(jīng)、子宮大小、血清 CA125等指標(biāo)有明顯改善。

2.3 外治法

2.3.1 中藥灌腸 中藥灌腸是指將中藥煎煮成藥液，晾溫后自肛門灌入，在結(jié)直腸內(nèi)保留一段時(shí)間，藥物有效成份通過(guò)腸粘膜直接吸收的一種方法，具有吸收快、直達(dá)病所、避免肝臟首過(guò)效應(yīng)的特點(diǎn)，臨床上應(yīng)用較廣。子宮內(nèi)膜異位癥的病灶大部分位于盆腔內(nèi)，中藥保留灌腸效果顯著。毛利云等[18]應(yīng)用內(nèi)異灌腸方治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性盆腔痛，結(jié)果顯示內(nèi)異灌腸方可減輕EMS患者經(jīng)行腹痛、性交痛程度，可能通過(guò)降低患者腹腔液CA125及PGF2α濃度發(fā)揮治療作用。崔金玲等[19]采用自擬痛經(jīng)灌腸方治療寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經(jīng)患者60例，并與孕三稀酮組對(duì)照，應(yīng)用3個(gè)月為1個(gè)療程，治療組總有效率95.00%，對(duì)照組總有效率75.00%。

2.3.2 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入療法的原理是將中藥煎成湯劑，或者中藥散劑通過(guò)直流電將藥物中的電離子通過(guò)皮膚、粘膜導(dǎo)入體內(nèi)進(jìn)行治療的方法[20]。張磊等[21]采用溫化止痛方（組成：北細(xì)辛3 g，肉桂5 g，炙乳香 10 g，炙沒(méi)藥 10 g，玄胡索 15 g，炙甘草 6 g，五靈脂 10 g，全蝎 3 g，濃煎 100 mL，6 g 生藥／mL）超聲電導(dǎo)穴位藥物透入法治療,同時(shí)與口服藥物比較，顯示與口服效果相當(dāng)，同時(shí)超聲電導(dǎo)藥物透入療法在改善經(jīng)行腹痛、腰部酸痛的癥狀及子宮體積的大小方面優(yōu)于口服途徑。姚春梅[22]運(yùn)用自制中藥離子導(dǎo)入液治療單側(cè)巧克力囊腫患者40例，治愈率達(dá)95.00%，療效顯著。

2.4 中藥外敷

中藥外敷是將藥物調(diào)勻后放置于神闕穴或下腹部等相應(yīng)穴位，外用膠布固定，一段時(shí)間后取下，具有穴位經(jīng)絡(luò)、藥物的雙重治療作用，在子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病相關(guān)疼痛中具有很好療效。汪慧敏等[23]用七厘散外敷患者神闕穴，艾條灸20 min后用麝香止痛膏外貼，治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者31例，治療痛經(jīng)總有效率達(dá)83.90%，同時(shí)還能改善月經(jīng)不調(diào)、肛門墜脹、性交痛等癥狀。姚玉榮等[24]用自擬克異種子丹敷臍治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥113例 （腎虛血瘀型），總有效率94.70%。

局部上藥（陰道后穹窿）：將中藥研成粉末，均勻過(guò)篩消毒，月經(jīng)間期放置于陰道后穹窿，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)、性交痛等有明顯止痛作用。王燕[25]報(bào)道應(yīng)用同仁堂的活血止痛散（主要藥物組成：三七、當(dāng)歸、螫蟲(chóng)等）與醫(yī)院自制11號(hào)粉（乳香、沒(méi)藥、海蛤粉等）混勻后調(diào)成藥丸，置于陰道后穹窿處治療子宮內(nèi)膜異位癥，能有效緩解痛經(jīng)，縮小陰道后穹窿結(jié)節(jié)。

2.5 針灸治療

近年來(lái)針灸在治療子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病相關(guān)疼痛方面取得了良好療效，既有傳統(tǒng)針灸方法，又有耳針、腹針、火針等創(chuàng)新治療。吳秋燕等[26]應(yīng)用溫針灸治療子宮腺肌病痛經(jīng)患者,并與口服布洛芬緩釋膠囊做對(duì)比，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期并隨訪3個(gè)月，治療組總有效率為93.90%，表明溫針灸對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)有良好的止痛和改善癥狀的作用,并且在停止治療后一定時(shí)間內(nèi)仍可發(fā)揮針灸效應(yīng)。劉巧玲等[27]應(yīng)用火針治療子宮內(nèi)膜異位癥，結(jié)果顯示火針治療子宮內(nèi)膜異位癥具有療效好，治愈率高，不影響妊娠等優(yōu)勢(shì)。

3 小結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌病所導(dǎo)致的相關(guān)疼痛嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量，近年來(lái)如何減輕患者不適，提高生活質(zhì)量，避免手術(shù)成為臨床工作者研究的目標(biāo)。中醫(yī)臨床學(xué)者通過(guò)辨證論治、周期治療、中藥外敷、離子導(dǎo)入、針灸等中醫(yī)傳統(tǒng)療法，取得了很好的療效，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，一定程度上彌補(bǔ)了西醫(yī)治療中存在的停藥易復(fù)發(fā)等相關(guān)問(wèn)題。但中醫(yī)目前相關(guān)研究?jī)H局限在療效觀察等表淺層面，樣本量小，缺乏隨機(jī)對(duì)照分組，療效評(píng)價(jià)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)問(wèn)題，如何尋求一條統(tǒng)一規(guī)范、綜合性強(qiáng)、安全客觀的治療路徑，將中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的優(yōu)勢(shì)為世界所公認(rèn)是今后努力的方向。

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