(中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會，中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床路徑加以優(yōu)化，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應激反應，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者快速康復。2010年，ERAS研究小組在瑞典成立了ERAS學會(http://www.erassociety.org)，通過不斷的研究教育，制定最佳圍術(shù)期實踐流程的模型，聚焦并鞏固圍術(shù)期最優(yōu)流程的建立。這一優(yōu)化的臨床路徑包括住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后及出院后的完整治療過程。目前ERAS已在普通外科、骨科、婦產(chǎn)科、心胸外科等多個領(lǐng)域得到較為廣泛的應用，中國已發(fā)布或待發(fā)布多項ERAS指南，包括結(jié)直腸手術(shù)、胃切除術(shù)、肝切除術(shù)等。在泌尿外科領(lǐng)域，ERAS康復策略已經(jīng)開始用于如前列腺癌根治手術(shù)[1-3]、膀胱根治性切除術(shù)[4-5]等手術(shù)的圍術(shù)期管理。我國已有多家中心開始了前列腺癌根治手術(shù)ERAS的臨床應用及研究[6-7]，但不同中心應用ERAS的具體措施仍有差異。

為規(guī)范ERAS在前列腺癌手術(shù)中的應用，本指南撰寫組由泌尿外科專家與麻醉科專家聯(lián)合，在閱讀大量文獻并結(jié)合我國臨床實踐基礎上，撰寫出前列腺癌根治手術(shù)圍術(shù)期ERAS管理相關(guān)處理意見。

本指南中證據(jù)等級和推薦強度依據(jù)定量系統(tǒng)評價證據(jù)分級(Grade of Recommendations Assessment，Development and Evaluation,GRADE) 系統(tǒng)分級，證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低”級別；推薦強度分為“強推薦和弱推薦”兩個等級。“強”一般指基于高級別證據(jù)的建議，臨床行為與預期結(jié)果存在一致性；“弱”一般指低級別證據(jù)，臨床行為與預期結(jié)果間存在不確定性。

1 術(shù)前宣教

有證據(jù)顯示，充分地了解手術(shù)相關(guān)信息，包括麻醉相關(guān)問題，可以減少患者的焦慮，進而可以幫助康復與術(shù)后恢復，并且可以減少腹部手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前教育患者積極配合完成整個流程中自己的任務，如圍手術(shù)期的進食、早期下床活動、鎮(zhèn)痛及呼吸鍛煉等，可以減少相關(guān)的并發(fā)癥，減少患者的恐懼及焦慮，并促進術(shù)后康復及早期出院[8]。

術(shù)前宣教形式多樣，包括展開個人咨詢、宣傳彩頁或多媒體方式等。如果患者及家屬與相關(guān)的外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護理人員進行一次面對面的交流則更理想。宣教內(nèi)容應包括解釋在整個流程中患者的任務，鼓勵患者術(shù)后早期進食，早期下床活動，配合鎮(zhèn)痛及呼吸功能鍛煉等，并應向患者及家屬詳細說明出院標準。

建議：應常規(guī)對患者進行術(shù)前的咨詢及教育，術(shù)前宣教的目的在于緩解患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，通過對麻醉、手術(shù)、圍術(shù)期處理等治療流程的講解，使患者樹立治愈疾病的信心并在飲食、疼痛管理、術(shù)后活動等方面給予理解、支持和配合。

證據(jù)等級：低

推薦強度：強

2 術(shù)前預康復

術(shù)前預康復是指在術(shù)前針對有可能影響術(shù)后康復的狀態(tài)進行調(diào)理，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后患者的康復速度。術(shù)前1個月的戒酒有利于減少出血、傷口愈合不良、心肺并發(fā)癥等。術(shù)前戒煙有利于降低肺部及切口并發(fā)癥的風險，術(shù)前戒煙1個月以上獲益更多。通過改善營養(yǎng)，糾正術(shù)前低蛋白、貧血情況可有效改善預后，針對術(shù)前存在中度以上通氣功能障礙的患者，術(shù)前呼吸功能鍛煉(如指導患者進行有效咳嗽，體位引流及胸背部拍擊等)有利于提高患者肺功能及對手術(shù)的耐受性，顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。

營養(yǎng)不良是外科患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立風險因素。評估和治療營養(yǎng)不良是術(shù)前預康復的重要組成部分，歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)指南建議采用下列指標判斷患者是否存在重度營養(yǎng)不良：①6個月內(nèi)體重下降10%～15%；②患者進食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；③體重指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5；④血清白蛋白<30g/L(無肝腎功能不全)。如存在重度營養(yǎng)不良，建議在營養(yǎng)科醫(yī)師指導下進行營養(yǎng)支持治療。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為7～10d，嚴重營養(yǎng)風險患者可能需要更長時間的營養(yǎng)支持，以改善患者營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

建議：術(shù)前預康復是ERAS的一個重要措施。

證據(jù)等級：高

推薦強度：強

3 術(shù)前腸道準備

機械性腸道準備可致水、電解質(zhì)的大量丟失及腸壁水腫，增加手術(shù)應激及術(shù)后并發(fā)癥。有薈萃分析顯示，機械性腸道準備不能使患者獲益，并未降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。前列腺癌根治手術(shù)并不涉及胃腸道操作，因此對胃腸道影響較小。以往常規(guī)行腸道準備的原因是術(shù)中有一定的直腸損傷幾率，腸道準備的目的是為了便于術(shù)中行I期直腸修補。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進步，前列腺癌根治手術(shù)術(shù)中損傷直腸的幾率已經(jīng)大大降低。文獻顯示，腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)前不進行機械性腸道準備，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]，而采用ERAS康復策略可使患者術(shù)后腸道功能恢復更快[1]。

建議：不推薦術(shù)前常規(guī)進行機械性腸道準備。

證據(jù)等級：中

推薦強度：強

4 術(shù)前禁飲食時間及口服碳水化合物飲品

有研究表明術(shù)前長時間禁食并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，反而會引起胰島素抵抗和饑渴、焦慮等不適。美國及歐洲麻醉學會均推薦術(shù)前6h自由進食，術(shù)前2h飲清水或術(shù)前2～3h口服含碳水化合物的飲品，此舉有利于應對手術(shù)應激，減少手術(shù)及饑餓引起的胰島素抵抗，減少患者術(shù)前饑渴及焦慮，減少術(shù)后氮及蛋白質(zhì)的丟失，更好地維持瘦肉質(zhì)群及肌肉強度，縮短住院時間[1]。所以對術(shù)前無胃腸動力障礙或腸梗阻等的患者，術(shù)前禁高脂高蛋白食物8h，禁固體食物6h，禁飲清流質(zhì)2h并不會增加術(shù)后并發(fā)癥[12]。但肥胖及糖尿病患者缺乏相關(guān)證據(jù)支持。

建議：不建議術(shù)前長時間的禁食禁飲。術(shù)前無胃腸動力障礙或腸梗阻的患者，麻醉前8h禁食高脂高蛋白食物，麻醉前6h禁食固體食物，麻醉前2h可口服300mL以內(nèi)的清流質(zhì)。

證據(jù)等級：中

推薦強度：強

5 術(shù)前用藥

術(shù)前避免使用長效鎮(zhèn)靜劑，以減少對術(shù)后早期下床活動及口服進食的影響。嚴重緊張或焦慮時可酌情使用。

建議：患者常規(guī)不應在術(shù)前使用長效鎮(zhèn)靜藥物。

證據(jù)等級：弱

推薦強度：弱

6 預防性抗血栓形成

前列腺癌手術(shù)患者宜接受機械性的預防性抗血栓治療，如合適的彈力襪、間歇性壓力梯度儀治療。惡性腫瘤、有盆腔手術(shù)史、術(shù)前使用皮質(zhì)激素、有多種合并癥及高凝狀態(tài)是深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的高危人群。對于高危人群預防性使用低分子肝素進行藥物性抗血栓預防也是有效的。術(shù)后更長時間的預防性抗血栓治療，目前證據(jù)仍不足。

建議：患者圍術(shù)期宜進行機械性抗血栓預防；對于DVT高危人群可使用低分子肝素進行藥物性預防。

證據(jù)等級：中

推薦強度：高

7 預防性抗生素及皮膚準備

前列腺癌根治手術(shù)需預防性使用抗生素，以減少手術(shù)部位感染的發(fā)生。最好在切皮前30～60min靜脈使用抗生素；宜選用廣譜抗生素。若手術(shù)時間>3h或超過所用抗生素半衰期的2倍，或成年患者術(shù)中出血量>1500mL，術(shù)中應追加單次劑量。而口服抗生素的預防作用仍不明確。目前外科領(lǐng)域多項研究已證實術(shù)前無需進行皮膚準備。

建議：前列腺癌根治手術(shù)應在手術(shù)前30～60min常規(guī)靜脈使用預防性抗生素。

證據(jù)等級：強

推薦強度：高

8 手術(shù)方法的選擇

機器人輔助前列腺癌根治手術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)的長期治療效果已經(jīng)被國內(nèi)、外廣泛認可。目前，在歐美發(fā)達國家，機器人手術(shù)已經(jīng)逐步取代了腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)。但是，在國內(nèi)，受設備和技術(shù)原因的限制，目前，前列腺癌微創(chuàng)治療仍然以腹腔鏡手術(shù)為主。多項研究顯示，腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)，具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛較輕、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢[13-14]。因此建議，將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與加速康復外科理念相結(jié)合應用于臨床。

建議：在前列腺癌根治手術(shù)中推薦使用機器人輔助或腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)。

證據(jù)等級：高

推薦強度：強

9 麻醉方案

9.1區(qū)域阻滯麻醉還是全身麻醉在大手術(shù)(如開腹手術(shù))和高?；颊咧袇^(qū)域阻滯麻醉可能具有優(yōu)勢。一項針對各種手術(shù)患者的薈萃分析顯示，與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉降低術(shù)后30 d內(nèi)肺炎發(fā)生率和死亡率[15]。在一項針對接受各類手術(shù)、并合并慢性阻塞性肺病患者的傾向性評分匹配分析中，區(qū)域阻滯麻醉伴隨術(shù)后30 d肺部和其他并發(fā)癥發(fā)生率降低[16]。

區(qū)域阻滯麻醉可能對前列腺癌患者遠期預后有益。一項薈萃分析納入了10項回顧性研究、13 765例接受前列腺癌切除手術(shù)的患者，結(jié)果顯示與單純?nèi)砺樽硐啾?，椎管?nèi)麻醉(復合或不復合全身麻醉)未延長無復發(fā)生存時間，但延長了總生存時間[17]。在其他腫瘤手術(shù)中，區(qū)域阻滯麻醉患者也顯示出延長總體生存時間的作用[18]。但是在腫瘤遠期預后方面還缺乏前瞻性研究結(jié)果。

區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛可能通過減少阿片類藥物的使用而改善腫瘤患者預后。一項針對1 111例前列腺癌根治手術(shù)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，應用舒芬太尼伴隨術(shù)后復發(fā)風險增加，而硬膜外阻滯和其他鎮(zhèn)痛藥物(酮咯酸、可樂定、氯胺酮)無類似作用[19]。在一項針對593例T4期前列腺癌患者的回顧性研究中，阿片類藥物用量大的患者腫瘤復發(fā)早、生存時間縮短[20]。但這方面也缺乏前瞻性研究結(jié)果。

建議：在開腹手術(shù)和高?；颊?如合并慢性阻塞性肺病)中使用或復合使用區(qū)域阻滯麻醉。

證據(jù)等級：低

推薦強度：強

9.2吸入麻醉還是靜脈麻醉納入3項隨機對照研究(randomized controlled trials，RCT)研究的薈萃分析結(jié)果表明[21]，尚無法確定哪種麻醉方式更有優(yōu)勢(如在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率方面)。但是低級別證據(jù)顯示丙泊酚可減少術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的發(fā)生。在一項針對多種腫瘤患者的回顧性研究中，接受全靜脈麻醉的患者術(shù)后生存時間長于接受吸入麻醉的患者[22]，但同樣也缺乏前瞻性研究的證據(jù)。

尚無足夠的證據(jù)證明全身麻醉藥物對前列腺癌根治手術(shù)患者預后有影響，現(xiàn)有的全身麻醉藥均可應用于前列腺癌根治手術(shù)患者。

證據(jù)等級：低

推薦強度：弱

10 麻醉深度管理

對于全身麻醉患者，麻醉維持過深會導致蘇醒延遲、麻醉恢復室停留時間長、PONV發(fā)生率高，甚至增加術(shù)后譫妄和認知功能障礙的發(fā)生。盡管還缺乏前瞻性研究結(jié)果，回顧性研究顯示全身麻醉過深可能導致術(shù)后30 d死亡率增加和腫瘤患者遠期生存時間縮短[23]。但也應避免因麻醉過淺而發(fā)生術(shù)中知曉。

建議：全身麻醉期間常規(guī)監(jiān)測麻醉深度，避免麻醉過深或過淺。

證據(jù)等級：中

推薦強度：強

11 血壓管理

在觀察性研究中，術(shù)中低血壓可伴隨術(shù)后心肌損傷、急性腎損傷、譫妄、腦卒中增加甚至近期(30 d)死亡率增加[24-25]。最近的一項隨機對照研究顯示，在接受腹部大手術(shù)(≥2 h)的高?；颊咧?，嚴格控制圍術(shù)期血壓(收縮壓維持在基礎血壓的10%以內(nèi))可減少術(shù)后器官功能障礙的發(fā)生[26]。針對前列腺癌手術(shù)患者的相關(guān)研究仍然有限。機器人輔助的腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)因采用極端的頭低腳高體位，可對患者的循環(huán)產(chǎn)生明顯不良影響[27]，尤其需要加強圍術(shù)期血流動力學監(jiān)測管理。

建議：術(shù)中密切監(jiān)測血壓，避免發(fā)生低血壓。

證據(jù)等級：中

推薦強度：強

12 呼吸管理

機械通氣本身會造成肺臟的損傷，由此對機械通氣患者提出了肺保護性通氣概念。在滿足機體氧合與氣體交換的前提下，采取低吸入氧濃度、小潮氣量(6～8 mL/kg理想體重)、個體化的呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)和必要時手法肺復張[28]。研究顯示：對于全身麻醉下機械通氣的患者，采用肺保護性通氣策略會降低術(shù)后肺損傷和肺部感染的發(fā)生[29]。強調(diào)的是，在低吸入氧濃度基礎上，3種措施聯(lián)合應用方可產(chǎn)生有效的保護作用，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥、縮短住院時間[30]。

機器人輔助的腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)因采用極端的頭低腳高體位，肺順應性明顯降低[27]。此時采用壓力控制模式替代容量控制模式，或在容量控制模式下延長吸呼比(如采用1∶1的吸呼比)，可降低氣道峰壓、改善肺順應性，但未改善氧合，對其他結(jié)局的影響尚不清楚[31-32]。

建議：對全身麻醉機械通氣的患者采用肺保護性通氣策略。

證據(jù)等級：中

推薦強度：強

13 體位與眼內(nèi)壓

機器人輔助的腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)因采用極端的頭低腳高體位會造成眼內(nèi)壓升高，升高幅度隨手術(shù)時間延長和呼氣末CO2分壓升高而加重，并伴隨眼灌注壓的進行性下降；患者恢復平臥位后眼內(nèi)壓力會迅速降低[33]。雖然目前因極度頭低腳高位而造成的眼部并發(fā)癥很罕見，但這種并發(fā)癥風險是存在的；而且一旦發(fā)生將是災難性的[34]。最近的一項隨機對照研究顯示：與30°頭低腳高位相比，25°體位明顯降低了眼內(nèi)壓升高幅度，且并未增加手術(shù)難度[35]。在一項薈萃分析中，丙泊酚靜脈麻醉可能有助于減輕因頭低位引起的眼內(nèi)壓升高[21]。

建議：在極端頭低腳高體位時，應關(guān)注患者眼內(nèi)壓升高的情況；可能的情況下應盡量減小頭低位的角度、縮短手術(shù)時間和避免高碳酸血癥。

證據(jù)等級：低

推薦強度：強

14 液體管理

最近的一項研究，納入了9 294例在全身麻醉下接受非心臟手術(shù)的患者，分析顯示術(shù)中液體輸入量與術(shù)后30 d死亡率、醫(yī)療費用和術(shù)后住院時間呈現(xiàn)U型曲線關(guān)系，接受中等程度限制性輸液(相當于在沒有額外失血失液的情況下以6～7 mL/(kg·h)速度輸液，或3 h手術(shù)輸液1 L)的患者術(shù)后綜合結(jié)局最好[36]。考慮到該研究的納入標準，該輸液速度應該適合于術(shù)前一般情況相對較好的手術(shù)患者。

對于接受大手術(shù)的高?；颊撸繕藢蛞后w治療仍然是推薦的液體管理方案。一項薈萃分析顯示，目標導向液體治療可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和高?；颊咝g(shù)后死亡率[37]。在另一項薈萃分析中，目標導向液體治療減少了高?；颊咝难懿l(fā)癥發(fā)生率和心律失常發(fā)生率[38]。需要注意的是不同研究所采用的“目標”并不完全一致，目前也沒有公認的最好目標，臨床實踐中仍需個體化處理。

機器人輔助的腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)時，極端頭低腳高體位會使中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)升高3倍、肺動脈壓和肺動脈嵌壓升高2倍、平均動脈壓升高35%，這些變化在術(shù)畢恢復平臥位后即刻恢復正常[27]。此時應限制輸液，以避免低垂部位水腫。但是目前還缺少關(guān)于該體位下目標液體治療的相關(guān)研究。

建議：對“健康”患者采用中度限制輸液，對高危患者采用目標導向輸液；對極端頭低腳高位體位患者應限制輸液，但恢復體位后應注意容量補充。

證據(jù)等級：中

推薦強度：強

15 體溫管理

術(shù)中低體溫(核心體溫<36 ℃)的發(fā)生率很高，國內(nèi)報告的發(fā)生率為25.7%～44.3%[39-40]，國外報告的發(fā)生率可高達50%～90%[41-42]。低體溫會影響多個器官系統(tǒng)的功能，會導致出血量增加、心臟不良事件發(fā)生、蘇醒期寒戰(zhàn)、蘇醒延遲、麻醉后監(jiān)護病房(post anesthesia care unit，PACU)停留時間延長、傷口感染和住院時間延長等[40-42]。

術(shù)中體溫的變化分為3個階段：第一個階段是由于麻醉等因素造成血流分布改變引起的核心體溫快速下降，一般會在第1 h內(nèi)下降0.5～1.5 ℃；第二個階段是由于手術(shù)傷口熱量揮發(fā)、室溫等因素引起的持續(xù)體溫下降，一般持續(xù)時間為2～4 h；第三個階段為平緩期，體溫的變化取決于熱量丟失及補充的平衡狀態(tài)[42]。通過減少體表暴露、升高室溫、使用溫毯、加溫輸入液體和縮短手術(shù)時間等方法有助于維持體溫。

建議：加強圍術(shù)期體溫監(jiān)測，采用主動保溫措施。

證據(jù)等級：強

推薦強度：強

16 鼻胃管

前列腺癌手術(shù)對胃腸道影響較小，手術(shù)中無需常規(guī)置放鼻胃管。不插鼻胃管可減少發(fā)熱、咽炎、肺不張、肺炎和術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，縮短術(shù)后排氣時間[43]。

建議：前列腺癌手術(shù)患者無需常規(guī)放置鼻胃管。如果放置了鼻胃管(除非消化道功能受損，需要留置鼻胃管)，可在麻醉蘇醒前拔除，以減輕患者蘇醒后不適。

證據(jù)等級：弱

推薦強度：強

17 盆腔引流管

放置盆腔引流管限制了患者自由活動的能力，增加了患者的疼痛感及其他不適感，還增加了逆行感染的風險。國際上已經(jīng)采用ERAS流程的醫(yī)療機構(gòu)，在前列腺癌根治手術(shù)后，患者無需常規(guī)留置盆腔引流管，或在術(shù)后第1天直接拔除，并不增加術(shù)后感染及吻合口漏等并發(fā)癥[1-3]。但目前國內(nèi)許多中心進行腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)時，更傾向于選擇腹膜外入路，這類患者的盆腔引流管是否放置則可由外科醫(yī)生自行決定。因此，前列腺癌根治手手術(shù)可選擇性留置盆腔引流管，如術(shù)后排除吻合口漏、盆腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥后，經(jīng)腹腔入路時，建議引流量一般在100 mL以內(nèi)可以拔除；經(jīng)腹膜外入路時，建議引流量在50 mL以內(nèi)可以拔除。

建議：①外科醫(yī)生可根據(jù)術(shù)中情況選擇是否留置盆腔引流管，②可以不常規(guī)留置盆腔引流管，以利于減少疼痛及利于術(shù)后早期下床活動。

證據(jù)等級：低

推薦強度：弱

18 導尿管

前列腺癌根治手術(shù)，因為需要進行膀胱頸和尿道的吻合，術(shù)后需要常規(guī)留置導尿管。尿管保留時間可由術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況自行決定。目前，國內(nèi)的中心術(shù)后尿管保留時間多為2～3周，但國外許多中心行腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)后6～8 d即可拔除尿管，并未增加尿道吻合口并發(fā)癥[10]。

建議：由術(shù)者根據(jù)手術(shù)情況決定導尿管保留時間，情況允許時宜盡早拔除導尿管。

證據(jù)等級：低

推薦強度：弱

19 預防術(shù)后腸麻痹

術(shù)后腸麻痹是延緩手術(shù)患者出院的一個重要因素，減少術(shù)后腸麻痹也是ERAS的一個重要目標。中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛比常規(guī)靜脈阿片類藥鎮(zhèn)痛對預防術(shù)后腸麻痹更有效，尤其是開腹手術(shù)[44]。應該避免術(shù)中及術(shù)后的過度液體負荷，減少對胃腸功能恢復的影響。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)相比，能使腸功能的恢復更快，更早恢復口服進食。咀嚼口香糖及使用愛維莫潘等藥物，都有可能對促進術(shù)后腸麻痹的恢復有效[43-45]。

建議：推薦使用多模式鎮(zhèn)痛及腹腔鏡手術(shù)；盡量避免液體過量。

證據(jù)等級：中

推薦強度：強

20 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是手術(shù)患者術(shù)后的最大應激因素之一，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以緩解患者緊張和焦慮，改善睡眠，有利于患者早期下床活動等，是ERAS中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。開腹前列腺癌根治手術(shù)，術(shù)后疼痛較劇烈，主要為創(chuàng)傷痛、炎癥痛、尿道痙攣痛。腹腔鏡手術(shù)可明顯減少應激和創(chuàng)傷，降低疼痛強度。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛措施和藥物(如神經(jīng)阻滯、非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等)，在保證良好鎮(zhèn)痛同時，降低阿片類藥物用量，以減少術(shù)后腸麻痹和促進腸道功能恢復。對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)已被美國和歐洲多個國家的指南推薦為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎用藥[46-47]，可減少術(shù)后阿片類藥物用量，從而降低相關(guān)不良反應的發(fā)生，其中，非選擇性NSAIDs效果更為顯著[48]。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛雖然被推薦用于上腹部手術(shù)和開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛，但對于下腹部開放手術(shù)，并不比腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane，TAP)和靜脈鎮(zhèn)痛更有優(yōu)勢[49]。雖然目前對于前列腺癌切除術(shù)患者ERAS的鎮(zhèn)痛方案尚無高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持，但是仍有研究證實多模式鎮(zhèn)痛可以安全用于泌尿外科手術(shù)。

有研究顯示靜脈使用皮質(zhì)激素可以提高鎮(zhèn)痛效果，也具有改善肺功能及全身抗炎作用，且并不增加切口感染及裂開的并發(fā)癥，但仍需要增加臨床安全性的研究。使用NSAIDs之前應評估患者腎功能損傷、出血等風險及獲益。

建議：推薦常規(guī)進行多模式鎮(zhèn)痛，方法包括：使用羅哌卡因等藥物進行切口浸潤或周圍神經(jīng)阻滯或中下胸段硬膜外阻滯控制傷害性疼痛；無禁忌證患者可使用NSAIDs藥物控制炎性痛，適量應用阿片類藥物治療重度疼痛。開放手術(shù)推薦聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，腹腔鏡手術(shù)不推薦常規(guī)使用硬膜外鎮(zhèn)痛。

證據(jù)等級：中

推薦強度：強

21 術(shù)后惡心嘔吐的控制

術(shù)后惡心嘔吐(post operative nausea and vomiting，PONV)在手術(shù)患者中的發(fā)生率約為25%～35%，是住院患者不適及導致延遲出院的主要因素之一。PONV的病因是多因素的：主要包括患者自身因素、鎮(zhèn)痛方案和手術(shù)因素。非吸煙者、女性患者、既往有暈動病病史以及使用阿片類鎮(zhèn)痛藥等都是PONV的高危人群。除此之外，揮發(fā)性吸入麻醉藥、笑氣和阿片類藥物都對PONV有影響。在這些患者，應預防性應用多聯(lián)止吐藥物。

良好地控制PONV將減少患者的不適，提高患者的滿意度。近年來，提出了多模式控制PONV的概念，包括了藥物及非藥物方法的聯(lián)合[50]。非止吐藥物的方法包括避免使用吸入性麻醉藥，而使用異丙酚進行誘導及維持麻醉；縮短術(shù)后禁食時間、口服碳水化合物飲品均有良好效果；在麻醉時吸入高濃度的氧也可能減少PONV的發(fā)生率；區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)如硬膜外及腹橫肌平面阻滯技術(shù)，可以有效地減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量。使用NSAIDs也是另一種減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的方法。

止吐藥根據(jù)受體系統(tǒng)分為4類：類膽堿能、多巴胺能、5-羥色胺及組胺類。還有證據(jù)顯示使用地塞米松通過中樞或外周機制對控制PONV也有效。

建議：高?；颊卟捎枚嗄Ｊ降姆椒A防及治療PONV。

證據(jù)等級：低

推薦強度：強

22 術(shù)后營養(yǎng)管理及術(shù)后早期進食

研究顯示，聯(lián)合使用術(shù)前口服碳水化合物、硬膜外鎮(zhèn)痛及術(shù)后腸道營養(yǎng)，有利于維持術(shù)后氮平衡、維持血糖正常水平而不需要使用外源性胰島素[51]。如果患者體重嚴重下降應口服輔助營養(yǎng)，并持續(xù)至患者出院。對于老年人的特殊營養(yǎng)素的缺乏，應根據(jù)情況給予補充維生素及微量元素。有研究顯示早期口服或腸內(nèi)營養(yǎng)與完全禁食相比，可以促進術(shù)后腸功能的早期康復，減少術(shù)后感染并發(fā)癥及縮短住院時間。然而，如果不使用多模式鎮(zhèn)痛的方案，術(shù)后早期進食有可能增加嘔吐的風險。

建議：對于無潛在并發(fā)癥的患者術(shù)后第1天進清質(zhì)流食，逐漸過渡至正常飲食?？诜o助營養(yǎng)是重要的營養(yǎng)補充方法。

證據(jù)等級：低

推薦強度：強

23 早期活動

長期不活動將導致骨骼肌的丟失、體弱、酸血癥、胰島素抵抗及血栓形成等并發(fā)癥，并將導致工作能力的下降。早期活動可以減少胸部并發(fā)癥及減少不活動引起的胰島素抵抗；聯(lián)合早期下床活動及營養(yǎng)支持，將改善肌肉強度。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期活動與ERAS的成功與否顯著相關(guān)[2]。相反，術(shù)后第1天不能早期下床活動，可能是由于鎮(zhèn)痛不足、持續(xù)的靜脈輸液、留置盆腔引流管、患者的動力及合并疾病等因素所導致。有研究發(fā)現(xiàn)，不能下床活動是影響ERAS依從性及延長住院時間重要因素之一。

建議：長期不活動將增加肺炎、胰島素抵抗、肌肉虛弱的風險。鼓勵患者術(shù)后第1天開始下床活動并完成每日制定的活動目標，如術(shù)后第1天下床活動1～2 h，至出院時逐日增加活動量。

證據(jù)等級：中

推薦強度：強

24 評估及審查制度

出院后及時隨訪，定期總結(jié)臨床路徑的標準化及審查ERAS執(zhí)行的質(zhì)量，將有利于質(zhì)量的持續(xù)改進。主要評估包括以下四點：①衡量臨床預后(術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等)；②衡量非臨床結(jié)局(花費及效用比、患者滿意程度)；③評價ERAS方案的服從度；④盡可能維持這個概念(包括新證據(jù)和修正概念)。

證據(jù)等級：低

推薦強度：強

25 出院標準及隨訪

出院標準一般包括：自由行走、口服鎮(zhèn)痛劑時無痛、恢復口服營養(yǎng)或半流飲食，已無發(fā)生并發(fā)癥的風險、回家有照護的條件且患者愿意出院。

應建立明確的再入院的“綠色通道”。在患者回家的24～48 h內(nèi)應進行電話隨訪及指導，術(shù)后7～10 d應來門診進行回訪，如進行傷口拆線以及討論進一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應持續(xù)到術(shù)后30 d。

證據(jù)等級：低

推薦強度：強

加速康復外科不僅僅是一個理念，更是一個重要的臨床實踐，需要在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，通過研究積累循證醫(yī)學的證據(jù)，不斷優(yōu)化臨床的路徑及指南。加速康復外科的未來研究方向?qū)⒕劢褂谕饪茟ごx規(guī)律的探索、手術(shù)并發(fā)癥的預防及臨床隊列、大數(shù)據(jù)及真實世界的研究等諸多領(lǐng)域。加速康復外科將實現(xiàn)以患者為優(yōu)先的多贏局面。

撰寫組名單(按姓氏拼音排序)

泌尿外科部分

郝 瀚 北京大學第一醫(yī)院泌尿外科(執(zhí)筆人)

李長嶺 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院泌尿外科

田 野 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科

徐 濤 北京大學人民醫(yī)院泌尿外科

張 冠 中日友好醫(yī)院泌尿外科

周利群 北京大學第一醫(yī)院泌尿外科

麻醉科部分

馮 藝 北京大學人民醫(yī)院麻醉科(執(zhí)筆人)

李 洪 第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院麻醉科

米衛(wèi)東 中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心

婁景盛 中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心

田 鳴 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科

王東信 北京大學第一醫(yī)院麻醉科(執(zhí)筆人)

王 俊 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科

王 強 西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部

吳安石 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科

祝勝美 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院麻醉科