何德平

摘要目的：探討胃腸間質(zhì)瘤的臨床及病理特點(diǎn)。方法：收治胃腸間質(zhì)瘤患者152例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：發(fā)病年齡主要集中在60歲左右，多發(fā)生在胃部，主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，CD117、DOG1、CD34的陽(yáng)性率較高。結(jié)論：胃腸間質(zhì)瘤在形態(tài)學(xué)上與平滑肌腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤不易區(qū)分，需要借助免疫組化CD117、DOG1、CD34或c-KIT和PDGFRa基因檢測(cè)，協(xié)助診斷。

關(guān)鍵詞

胃腸間質(zhì)瘤；免疫組化；風(fēng)險(xiǎn)程度；基因檢測(cè)

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是一類特殊的以CD117蛋白表達(dá)陽(yáng)性為特征的胃腸管最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，消化道從食管至直腸均可發(fā)生，少數(shù)病例可發(fā)生在胃腸道外，此腫瘤好發(fā)于中老年人，發(fā)病數(shù)在逐年上升。現(xiàn)收集我院近年來(lái)的GIST病例，對(duì)臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

搜集我院2011-2016年GIST患者152例，年齡30～86歲，男77例，女75例。

方法：所有標(biāo)本以10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色，光鏡下觀察其組織學(xué)及細(xì)胞形態(tài)結(jié)合免疫組織化學(xué)染色。免疫組化用S-P二步法染色，試劑來(lái)源為福建邁新公司，操作采用全自動(dòng)免疫組化機(jī)?？贵w包括CD117、DOG-1、CD34、SMA、S100、Ki-67。

組織學(xué)良惡性判斷：按照曹登峰等提出的2013年《中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤病理診斷專家共識(shí)》，從腫瘤大小、原發(fā)部位、核分裂象及腫瘤有無(wú)破裂等方面將該類腫瘤危險(xiǎn)度分為極低、低、中等和高度4個(gè)等級(jí)。高度風(fēng)險(xiǎn)性的指標(biāo)包括：①腫瘤浸潤(rùn)周圍組織。②腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。③腫瘤破裂。④腫瘤最大徑>10 em或核分裂象>10個(gè)/50HPF。⑤腫瘤最大徑>5 em，同時(shí)核分裂象>5個(gè)/50HPF。⑥腫瘤最大徑2.1～5.0cm，核分裂>5個(gè)，50HPF，非胃原發(fā)。

免疫組化染色陽(yáng)性的判定：CD117以正常小腸肌壁間的間質(zhì)細(xì)胞為陽(yáng)性對(duì)照，CD34以腫瘤組織內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞為陽(yáng)性對(duì)照，SMA以血管壁及腸壁的正常平滑肌為陽(yáng)對(duì)照，S100蛋白以肌壁間神經(jīng)組織為陽(yáng)性對(duì)照。陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞>10%為陽(yáng)性，<10%為陰性。

結(jié)果

臨床癥狀：腹痛及腹部不適71例（46.7%），消化道出血25例（16.4%），腹部腫塊22（14.4%），腸梗阻13例（8.6%），腸穿孔5例（3.3%）無(wú)癥狀16例（10.5%）。

發(fā)病年齡和性別：30～40歲8例，40～50歲14例，50～60歲46例，60～70歲53例，70～80歲26例，80～90歲5例，發(fā)病高峰集中在60歲左右，50～70歲之間；男77例，女75例，男女比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腫瘤直徑：46例<2cm，58例2～5cm，31例5～10cm，17例>10cm；其中胃GIST 78.5%<5 em，小腸GIST72.7%>5cm，36.4%>10cm。

腫瘤部位：發(fā)生于胃部102例（67.%），小腸38例（25%），結(jié)直腸7例（4.6%），食道6例（3.94%），腹腔12例（7.98%）。以胃最多見(jiàn)，小腸次之。6例伴發(fā)胃腸腺癌。

組織學(xué)觀察：GIST的組織學(xué)呈多樣性，腫瘤主要由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，以梭形細(xì)胞為主，梭形細(xì)胞呈編織狀排列，核略呈梭形，有時(shí)出現(xiàn)柵狀排列，少數(shù)細(xì)胞密集，核染色深，核分裂象多見(jiàn)，呈肉瘤樣分化；還有一些病例由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞按不同比例組成，上皮樣細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)寬大，空泡狀，核圓形或卵圓形。

免疫組化染色：由于腫瘤起源于胃腸道cajal細(xì)胞或間質(zhì)干細(xì)胞，GIST表達(dá)KIT基因產(chǎn)物CD117是其非常重要的特征。本組病例免疫組化染色結(jié)果142例CD117（+）（93.4%），136例DOG1（+）（90%），121例CD34（+）（80%），33例SMA（+）（22%），15例S-100（+）（10%），K167平均<10（+）。

討論

GIST是一種特殊的間葉性腫瘤，在組織學(xué)上，具有胃腸道cajal細(xì)胞分化的特征，又具有多向分化的表型，如向平滑肌細(xì)胞分化，或向神經(jīng)鞘膜細(xì)胞分化，或平滑肌和神經(jīng)分化混合，或分化未定，組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是GIST病理診斷的重要前提條件。免疫組織化學(xué)CD117表達(dá)陽(yáng)性是重要的診斷依據(jù)之一，其次是KIT基因表達(dá)或突變或PDGFRa基因的突變。

GIST多見(jiàn)于成人，好發(fā)于40歲以上，本組病例數(shù)據(jù)顯示發(fā)病主要集中在60歲左右，年輕人少見(jiàn)，性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)生部位以胃部最為多見(jiàn)且多在5cm以下，小腸次之，但腫瘤一般較大，多在5cm以上；接下來(lái)為腹腔，食管和大腸最少見(jiàn)，有5例微小間質(zhì)瘤在手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。臨床常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)為隱約的腹痛或腹部不適、上消化道穿孔、出血、梗阻、腹部包塊等，組織學(xué)上，腫瘤細(xì)胞主要由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，根據(jù)兩種成分比例不同，分為梭形細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和上皮樣細(xì)胞型。本組以梭形細(xì)胞為主，其次是混合型，上皮細(xì)胞型最少，梭形細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)形，條索狀排列，細(xì)胞間欠密集，有膠原纖維，部分梭形細(xì)胞核呈胖梭形，排列密集，細(xì)胞呈交錯(cuò)條索狀或彌漫性分布，部分梭形細(xì)胞呈柵欄狀排列，細(xì)胞核兩端可見(jiàn)空泡，梭形細(xì)胞核染色質(zhì)，細(xì)均勻分布，核仁不清楚，少數(shù)器官樣、旋渦狀、車幅狀排列；少數(shù)病例細(xì)胞呈肉瘤樣改變，核分裂易見(jiàn)。臨床侵襲風(fēng)險(xiǎn)程度分4級(jí)，即很低、低，中、高度。本組病例多為低一中度，高風(fēng)險(xiǎn)度主要集中在60歲左右，以胃、腸道多見(jiàn)。GIST表達(dá)KIT基因產(chǎn)物（CD117）是非常重要的特征，表現(xiàn)為全胞質(zhì)、細(xì)胞膜或核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性，陽(yáng)性率90%～95%，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)到達(dá)5%或以上，可判斷陽(yáng)性。DOG1是應(yīng)用基因表達(dá)譜技術(shù)發(fā)現(xiàn)的一種高度表達(dá)于GIST的基因，是一種敏感和特異性的胃腸道間質(zhì)瘤的標(biāo)記物。對(duì)組織學(xué)符合典型GIST，CD117陰性的病例約占5%，推薦采用免疫組化DOG1、nestin、PDGFRa，如其中一種陽(yáng)性，則支持GIST診斷。如它們表達(dá)陰性，建議檢測(cè)c-KIT和PDGFRa基因突變情況，如仍然是陰性，無(wú)基因突變，在排除其他腫瘤（平滑肌腫瘤、纖維瘤病和神經(jīng)源性腫瘤等）后，也可做出GIST的診斷。

目前外科手術(shù)是該腫瘤的治療首選方法，手術(shù)切除腫瘤時(shí)應(yīng)完整切除，避免腫瘤破裂，如有腫瘤組織與周圍組織粘連浸潤(rùn)，必要時(shí)行相鄰臟器聯(lián)合切除，靶向藥物格列衛(wèi)治療效果良好。腫瘤大小、核分裂象指數(shù)、腫瘤原發(fā)部位及腫瘤有無(wú)破裂是預(yù)后及侵襲危險(xiǎn)性評(píng)估的重要指標(biāo)。endprint