謝玉艷

[摘要]目的探究分析比較卒中單元綜合治療與傳統(tǒng)普通病房單一藥物治療對(duì)腦梗死軀體癥狀及精神心理障礙的療效。方法選取我院2009年1月～2016年9月收治的86例新發(fā)腦梗死患者，按治療方式分為卒中單元組（43例行卒中單元綜合治療）和對(duì)照組（43例行常規(guī)藥物治療），比較兩組在發(fā)病2、4、6、8、10、12周時(shí)神經(jīng)功能缺失評(píng)分（NIHSS）、日常生活能力指數(shù)（BI指數(shù)）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分并進(jìn)行評(píng)估；比較兩組患者住院時(shí)間及治療效率。結(jié)果在兩組患者基線資料無明顯差異的情況下，發(fā)病6周后卒中單元組較對(duì)照組同期NIHSS評(píng)分及BI指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在發(fā)病2～6周時(shí)HAMA評(píng)分HAMD評(píng)分均改善不顯，有加重趨勢(shì)，但卒中單元組自6周以后HAMA評(píng)分HAMD評(píng)分有明顯改善（P<0.05），而對(duì)照組自6周后HAMA及HAMD評(píng)分沒有明顯改善（P>0.05），兩組同期數(shù)據(jù)自6周后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；卒中單元組的住院時(shí)間（15.89±2.56）d與對(duì)照組住院時(shí)間（19.78±1.25）d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；卒中單元組患者的總有效率為90.70%，對(duì)照組患者的總有效率為74.42%，卒中單元組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論卒中單元綜合治療對(duì)腦梗死軀體癥狀及精神心理康復(fù)愈后明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單一治療模式。

[關(guān)鍵詞]卒中單元；腦梗死；神經(jīng)功缺損；繼發(fā)精神障礙；療效

[中圖分類號(hào)]R749.13 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）17-12-04

急性腦梗死是一種常見的腦血管疾病，又稱缺血性腦卒中，主要是由于局部腦組織血流障礙引起的腦組織壞死，是臨床上常見疾病之一，發(fā)病率、致殘率、致死率、并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前療效確切而又廣泛應(yīng)用于臨床的藥物仍屈指可數(shù)。多數(shù)患者遺留不同程度的后遺癥，損害患者生活能力，而由此又會(huì)引發(fā)患者抑郁、焦慮等精神心理障礙，甚至因絕望導(dǎo)致自殺，嚴(yán)重危害患者的身心健康。從現(xiàn)代生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式來看，讓患者盡可能恢復(fù)身體機(jī)能，重建心身平衡，回歸社會(huì)才是治療的最終目的?！白渲袉卧笔侵冈卺t(yī)院的一定區(qū)域內(nèi)，針對(duì)腦卒中患者的、具有診療規(guī)范和明確治療目標(biāo)的醫(yī)療綜合體。主要以神經(jīng)內(nèi)科、NICU為依托，針對(duì)腦卒中患者制定規(guī)范和明確診療目標(biāo)，由神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)介入治療組、康復(fù)科、神經(jīng)外科、心理科等多學(xué)科專業(yè)人員治療和護(hù)理的醫(yī)療綜合體，是可延伸到恢復(fù)期、后遺癥期，針對(duì)卒中患者的一個(gè)科學(xué)完善的管理體系，能充分體現(xiàn)以人為本的醫(yī)療服務(wù)理念，以及多學(xué)科密切配合的綜合性治療。

我科自2009年成立腦病中心以來，將卒中單元腦梗死綜合治療運(yùn)用于臨床實(shí)際，并不斷發(fā)展與完善，包括：超早期溶栓治療；急性期中西醫(yī)結(jié)合藥物治療；恢復(fù)期康復(fù)針灸推拿治療，卒中后抑郁焦慮的藥物及心理治療；預(yù)防性治療，其中包括：（1）藥物二級(jí)預(yù)防；（2）心理治療：改變患者認(rèn)知行為方式，建立健康生活行為方式。在腦梗死的治療中取得了明顯臨床效果。本研究對(duì)卒中單元與普通神經(jīng)內(nèi)科病房對(duì)腦梗死軀體癥狀及繼發(fā)精神心理障礙的臨床療效進(jìn)行比較分析，進(jìn)一步評(píng)價(jià)卒中單元的優(yōu)勢(shì)。報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選取2009年1月～2016年9月徐州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的新發(fā)腦梗死患者86例，均為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間1周內(nèi)，住院時(shí)根據(jù)治療方案分為兩組，所有參與研究者知情并且均簽署同意書。卒中單元組43例，男26例，女17例，平均年齡（62.9±7.4）歲，初中以上文化程度38例，對(duì)照組（普通病房）43例，男23例，女20例，平均年齡（63.5±7.1）歲，初中以上文化程度37例。2組患者入院時(shí)年齡、性別、文化程度、NIHSS評(píng)分、Barthel日常生活能力指數(shù)、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分等原始資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，發(fā)病前存在嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能不全，有腦卒中后遺癥，發(fā)病前有抑郁焦慮、精神分裂等精神心理障礙疾病史，并排除短暫性腦缺血發(fā)作及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2研究方法

根據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南（節(jié)選）制定我科腦梗死臨床路徑，成立卒中小組，包括神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，針灸推拿治療師，語言治療師，康復(fù)治療師，心理治療師，責(zé)任護(hù)士等。卒中單元組采用卒中單元管理模式，入住卒中單元病房，包括NICU重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)內(nèi)科、針灸推拿科、心理科、康復(fù)科、護(hù)理等多學(xué)科專業(yè)人員協(xié)同合作、共同制定治療方案并實(shí)施，入院立即按標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑進(jìn)行檢查、診斷、治療，包括發(fā)病早期重癥監(jiān)護(hù)，急性期神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，恢復(fù)期針灸推拿及言語肢體功能康復(fù)治療，同時(shí)給予心理咨詢和干預(yù)治療，必要時(shí)給予抗抑郁抗焦慮藥物治療。對(duì)照組入住神經(jīng)內(nèi)科普通病房并給予腦梗塞常規(guī)藥物治療。期間每2周由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及心理治療師對(duì)治療組及對(duì)照組患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺失評(píng)分（NIHSS）、日常生活能力指數(shù)（BI指數(shù)）評(píng)定及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分，共測(cè)評(píng)6次至發(fā)病后3月。并統(tǒng)計(jì)及比較6次測(cè)評(píng)結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件統(tǒng)一處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率記，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，并分別用x²和t檢驗(yàn)，P<0.05為組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 2結(jié)果

2.1兩組NIHSS評(píng)分，BI指數(shù)，HAMA評(píng)分及HAMD-21評(píng)分比較

兩組患者在發(fā)病后2、4、6、8、10、12周，NIHSS評(píng)分及BI指數(shù)均有明顯改善（P<0.05），發(fā)病6周后卒中單元組較對(duì)照組同期NIHSS評(píng)分及BI指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，卒中單元治療組對(duì)腦梗塞患者神經(jīng)功能障礙恢復(fù)并改善日常生活能力有更好的療效。兩組患者在發(fā)病2～6周時(shí)HAMA評(píng)分HAMD評(píng)分均改善不顯，有加重趨勢(shì)，但卒中單元組自6周以后HAMA評(píng)分HAMD評(píng)分有明顯改善（P<0.05），而對(duì)照組自6周后HAMA及HAMD評(píng)分沒有明顯改善（P>0.05），抑郁焦慮人數(shù)增加，程度加重。兩組同期數(shù)據(jù)自6周后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示：卒中單元綜合治療對(duì)卒中后繼發(fā)情緒心理障礙的預(yù)防及改善方面有良好的效果，而若不及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，卒中后抑郁焦慮等心理障礙發(fā)病率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。如表1所示。

2.2兩組患者住院時(shí)間比較

卒中單元組與對(duì)照組的住院時(shí)間比較，卒中單元組的住院時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表2所示。

2.3兩組總有效率比較

卒中單元組患者的總有效率為90.70%，而對(duì)照組患者的總有效率為74.42%，卒中單元組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表3所示。

3討論

研究結(jié)果證實(shí)：強(qiáng)精神質(zhì)內(nèi)向個(gè)性、緊張性生活事件、社會(huì)支持差、長(zhǎng)期大量吸煙、長(zhǎng)期大量飲酒、缺乏鍛煉和業(yè)余生活單調(diào)與某些生物學(xué)因素（高全血粘度、高紅細(xì)胞壓積、高血小板聚集率）相關(guān)；高血壓、糖尿病等多種腦梗死基礎(chǔ)疾病均與社會(huì)-心理-生活行為方式密切相關(guān)，以上多種因素均為腦梗死的重要致病因子。腦梗塞在某種程度也可歸為心身疾病。腦梗死后遺癥不僅包括言語、肢體功能障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀，更應(yīng)包括繼發(fā)的精神心理障礙，其表現(xiàn)形式多樣，主要包括焦慮、抑郁、心理自我功能缺失及災(zāi)難反應(yīng)。其常發(fā)生于腦梗塞急性期及恢復(fù)期，也見予卒中后數(shù)年。卒中后精神心理障礙使患者對(duì)疾病預(yù)后持悲觀消極態(tài)度，導(dǎo)致動(dòng)力缺乏及不合理行為，不能積極有效的配合處理問題，常常關(guān)注執(zhí)拗于瑣碎細(xì)節(jié)，嚴(yán)重影響主動(dòng)康復(fù)鍛煉，對(duì)全面康復(fù)存在明顯消極意義，且易于被患者自身及其親屬忽略，腦卒中后伴發(fā)精神心理障礙患者生存能力和生活質(zhì)量與不伴發(fā)的患者相比明顯減退，提示腦卒中軀體癥狀與精神心理癥狀緊密聯(lián)系，腦卒中導(dǎo)致不同程度的精神心理障礙，而其又會(huì)對(duì)患者的軀體功能起很大的反效應(yīng)。二者互為影響，互為因果。軀體癥狀會(huì)帶來心理問題，心理問題又會(huì)加重軀體癥狀，妨礙病情恢復(fù)，心理問題的改善增加患者康復(fù)治療動(dòng)力，改善生活質(zhì)量。二者需協(xié)同綜合治療。

卒中單元起源于半個(gè)世紀(jì)前的歐洲，并在歐洲逐漸發(fā)展和成熟，隨后由于循證醫(yī)學(xué)的普及和推廣，對(duì)卒中單元進(jìn)行了多次Meta分析和系統(tǒng)綜述，奠定了卒中單元在臨床實(shí)踐中的確切地位。許多國(guó)家卒中治療指南都把患者能否進(jìn)入卒中單元治療作為評(píng)價(jià)卒中患者是否接受了最佳治療的指標(biāo)之一。實(shí)際上，卒中單元并沒有新奇的治療方法，但它是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論集中表現(xiàn)，即多元醫(yī)療和循證醫(yī)學(xué)。它把傳統(tǒng)和現(xiàn)代的治療方法重新組合，構(gòu)成新的治療系統(tǒng)。卒中單元療效的評(píng)價(jià)并不只限于傳統(tǒng)的神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，更重要的是患者精神面貌的改善、滿意度的提高，最終生活質(zhì)量得到全面改善提高，患者自身、家庭和社會(huì)多方位受益。卒中單元綜合治療模式在腦梗死治療尤其是后期治療中為患者提供了更加全面的肢體康復(fù)醫(yī)療服務(wù)及心理干預(yù)，不僅在改善癥狀方面療效顯著，更使卒中后預(yù)防得以更好的實(shí)施，從而降低總體醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)幫助患者獲得家庭和社會(huì)的理解支持，降低復(fù)發(fā)率，改善日常生活能力，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，卒中單元綜合治療對(duì)腦梗死軀體癥狀及精神心理障礙康復(fù)愈后明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單一藥物治療模式。

（收稿日期：2017-06-15）