李 肖，唐婭萍

下肢深靜脈血栓(DeepVeinThrombosis，DVT) 是指血液不正常的在深靜脈凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，是腹部手術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見(jiàn)于下肢[1]，而由栓子脫落導(dǎo)致的肺栓塞更是致死性的并發(fā)癥。胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy,PD)是腹部外科中最復(fù)雜的手術(shù)之一, 其手術(shù)切除范圍大, 涉及大血管多, 重建吻合口多, 容易出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。我科于2017年4月9日收治了1例高齡胰十二指腸術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的病人，通過(guò)積極治療護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女性，77歲，因體檢發(fā)現(xiàn)壺腹部占位10天余，于2017年4月9日收治入院，患者右眼自幼失明，既往無(wú)高血壓、糖尿病病史，4年前因外傷后眼眶腫脹，長(zhǎng)期自行口服阿司匹林、維生素C、尼莫地平4年。入院各評(píng)分為：Braden評(píng)分21分，DVT評(píng)分2分，NRS評(píng)分2分，跌倒評(píng)分40分。完善相關(guān)檢查，于4月18日在全麻下完成胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后給予對(duì)癥治療及護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及腹部傷口情況，患者病情穩(wěn)定，切口愈合好，擬定于5月5日出院。出院當(dāng)日護(hù)士晨間查房，發(fā)現(xiàn)患者左下肢腫脹，皮溫較高，患者自訴有脹痛感，肢體感覺(jué)稍遲鈍，測(cè)量腿圍，左側(cè)大腿圍53cm(右側(cè)45cm)，小腿圍41cm(右側(cè)34cm)，立即予以制動(dòng)，行左下肢B超及靜脈造影術(shù)檢查，結(jié)果顯示左下肢深靜脈血栓形成。經(jīng)會(huì)診討論后，于當(dāng)日在介入超聲引導(dǎo)下行腔靜脈濾器置入+左側(cè)髂股靜脈成型+溶栓導(dǎo)管置入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予溶栓藥物低分子肝素鈣4100iu+生理鹽水60ml和尿激酶注射液20萬(wàn)單位+生理鹽水60ml以5ml/h靜脈泵入，患肢制動(dòng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)雙下肢腿圍及凝血功能變化。溶栓術(shù)后4天患者訴左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，查體局部皮膚出現(xiàn)青紫，給予加壓包扎后腹股溝區(qū)仍有痛感，皮膚青紫范圍較前增大，累及大腿內(nèi)側(cè)和會(huì)陰部，考慮皮下出血，遵醫(yī)囑立即停止溶栓治療，拔除溶栓導(dǎo)管，繼續(xù)局部加壓，患處皮膚交替使用喜遼妥涂抹以及硫酸鎂濕敷等。一周后，患肢情況逐漸好轉(zhuǎn)，皮膚青紫范圍縮小，腫脹消退，可下地活動(dòng)，下肢深靜脈血栓得到有效治療，病情穩(wěn)定，于5月16日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 抗凝藥物管理與凝血功能監(jiān)測(cè)

2.1.1 抗凝藥物管理 術(shù)后靜脈輸注藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，注意藥物配伍禁忌；溶栓藥物經(jīng)溶栓靜脈導(dǎo)管泵入，遵醫(yī)囑采用低分子肝素鈣4100iu+生理鹽水60ml和尿激酶注射液20萬(wàn)單位+生理鹽水60ml各2組以5ml/h持續(xù)靜脈泵入，用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)周圍、黏膜、眼底等有無(wú)出血傾向。

2.1.2 凝血功能監(jiān)測(cè) 在使用溶栓藥物期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能情況，了解患者各凝血指標(biāo)變化，如：D-二聚體、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、抗凝血酶Ⅲ等等，通過(guò)這些變化，可見(jiàn)該患者抗凝因子減少，機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)。

2.2 血栓肢體護(hù)理 患者絕對(duì)臥床，患肢制動(dòng)，抬高20～30°，以增加靜脈回流，減輕水腫；患肢避免膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲，以防溶栓導(dǎo)管滑出或扭曲；每日3次測(cè)量雙下肢腿圍(大腿圍：髕骨上緣10cm,小腿圍：髕骨下緣15cm)，并做好記錄；每班觀察患肢皮膚顏色、溫度以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，禁止按摩和熱敷患肢，避免血栓脫落。每班定時(shí)協(xié)助患者軸線翻身，觀察皮膚情況，避免壓瘡發(fā)生，骶尾部皮膚給予減壓敷貼保護(hù)。

2.3 溶栓導(dǎo)管護(hù)理 導(dǎo)管采用螺旋固定法[3]將其固定在位，保持通暢，每4h采用生理鹽水10ml脈沖式?jīng)_管，避免管道堵塞；觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)，有無(wú)出血等不良情況；避免雙下肢摩擦牽拉導(dǎo)管，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥并定時(shí)更換；每次輸入溶栓藥物時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 患肢皮下出血的護(hù)理 患肢出現(xiàn)皮下出血后，立即停用抗凝、溶栓藥物，并拔除溶栓導(dǎo)管，進(jìn)行局部加壓，防止血腫發(fā)生；同時(shí)外用硫酸鎂和喜遼妥軟膏，硫酸鎂濕敷可以使腫脹部位異常增多的組織間隙液在短時(shí)間內(nèi)吸出，減輕水腫對(duì)局部組織的損害[4]，喜遼妥軟膏成分為多磺酸黏多糖，具有抗炎、促進(jìn)血腫吸收、抑制血栓形成、改善局部血液循環(huán)的功能[5]；會(huì)陰部水腫除每天硫酸鎂和喜遼妥交替使用外，還給予1:5000呋喃西林溶液沖洗，消炎同時(shí)保持外陰清潔；定期監(jiān)測(cè)凝血功能變化；每日觀察皮膚青紫范圍有無(wú)擴(kuò)大，有無(wú)水泡出現(xiàn)，有無(wú)皮膚潰爛等不良情況的發(fā)生。

2.5 腹部傷口及引流管護(hù)理 患者腹部傷口包扎好，傷口敷料干燥無(wú)滲出，每日3次使用紅外線照射傷口，每次15min，以增強(qiáng)細(xì)胞活力，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；患者術(shù)后留置胃管、尿管、腹腔引流管、T管各一根，各管道固定在位，引流通暢，注意觀察各引流液顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。

2.6 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 腹部大手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，而由下肢深靜脈血栓栓子脫落導(dǎo)致的肺栓塞更是致死性的并發(fā)癥， 因此我們要密切觀察患者的生命體征及病情變化，若患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、咳嗽、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。同時(shí)指導(dǎo)患者合理飲食，多吃高蛋白、高纖維、高維生素、低脂肪的食物，鼓勵(lì)其多飲水，降低血液黏稠度，增加血流速度[6]，保持大便通暢，不可用力排便，避免腹腔壓力增高，必要時(shí)可給予潤(rùn)腸藥物幫助排便。

2.7 心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)

2.7.1 心理護(hù)理 該患者年齡大，對(duì)疾病知識(shí)了解不足，手術(shù)后傷口疼痛、管道牽引等諸多因素，使舒適度改變，加之術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者難免出現(xiàn)煩躁、焦慮等情緒。護(hù)士要向患者及其家屬耐心做好解釋溝通工作，并根據(jù)患者的自身特點(diǎn)，制定出個(gè)性化的護(hù)理方案，緩解患者緊張、焦慮的情緒，使其積極配合治療，增加戰(zhàn)勝病魔的信心。

2.7.2 康復(fù)指導(dǎo) 血栓治療好轉(zhuǎn)后可先讓病人在床上進(jìn)行足踝部的屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能訓(xùn)練，增加腓腸肌泵的作用，促進(jìn)下肢血液回流[7];遵醫(yī)囑每4h使用一次間歇加壓儀，促進(jìn)血液循環(huán)；下床活動(dòng)時(shí)選擇大小、松緊度合適的梯度彈力襪，松緊度以能放進(jìn)一個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜，使用彈力襪時(shí)要注意觀察患肢皮膚情況，休息時(shí)將彈力襪脫下，不可穿著睡覺(jué)，彈力襪使用時(shí)間建議至少在3個(gè)月以上。

3 小 結(jié)

在臨床治療、護(hù)理過(guò)程當(dāng)中，要使深靜脈血栓得到有效的預(yù)防及控制，就必須將DVT評(píng)估貫穿始終，從患者入院時(shí)的初次評(píng)估，到圍手術(shù)期、術(shù)中以及術(shù)后康復(fù)等疾病轉(zhuǎn)歸的各個(gè)階段，且是連續(xù)動(dòng)態(tài)的，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取及時(shí)、有效的控制措施。在血栓形成后，選擇合適的溶栓方案以及溶栓治療過(guò)程中的觀察及護(hù)理是關(guān)鍵。并發(fā)下肢深靜脈血栓的患者，在治療過(guò)程中我們不僅要嚴(yán)密觀察術(shù)后傷口恢復(fù)情況，更要注意在溶栓治療過(guò)程中患者有無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生，針對(duì)該患者出現(xiàn)的皮下出血情況，我們積極應(yīng)對(duì)，適時(shí)調(diào)整治療、護(hù)理方案，促進(jìn)了患者康復(fù)。因此，在日常的護(hù)理工作中我們要特別注意高危人群，做好DVT風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，一旦發(fā)生DVT，應(yīng)積極治療，并根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)性化的護(hù)理措施，同時(shí)向患者及家屬講解相關(guān)知識(shí)，共同應(yīng)對(duì)，促進(jìn)康復(fù)。

[1]曹偉新, 李樂(lè)之. 外科護(hù)理學(xué)[M]. 第4版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 2008: 354.

[2]韓詩(shī)卉. 62例胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2009, 16(6): 56-57.

[3]葉向紅, 彭南海, 王新穎, 等. 介紹三種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管固定的方法[J]. 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng), 2009, 16(2): 127-128.

[4]陸金華. 硫酸鎂濕敷加保鮮膜外裹治療靜脈炎21例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010, 12(6): 235-237.

[5]唐惠林, 翟所迪. 喜遼妥軟膏防治微血管循環(huán)障礙效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 10(8): 946-951.

[6]壽月琴. 下肢靜脈栓塞患者的護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2013, 29(6): 32-33.

[7]莊迎九, 褚永新, 田鵬. 溶栓導(dǎo)管接觸性溶栓治療下肢股青腫患者的護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2013,6(6): 1933-1935.