付海鈺

1 病例介紹

患者，男，54歲，體重60kg，因反復(fù)右上腹脹5月，加重1周入院。PET/CT示右腎中上份巨大混雜密度占位，約14.1×13.7×17.6cm，考慮為惡性腫瘤。造影示下腔靜脈下段及左髂靜脈近端局部狹窄伴栓子形成。D-二聚體7.35mg/L，纖維蛋白酶原5.64g/L。ASA分級2級。擬在全麻下行右腎探查根治性切除術(shù)。上午8:40入室，開放靜脈，心率85次/分，血壓133/90mmHg，SPO2100%。常規(guī)誘導(dǎo)后氣管插管，術(shù)中監(jiān)測心率、有創(chuàng)血壓、SPO2、CVP、PETCO2、BIS、體溫，尿量。手術(shù)先切斷下腔靜脈下段，從遠(yuǎn)端及髂血管取出大量血栓，循環(huán)穩(wěn)定，尿量正常。隨后處理腫瘤血管，分離難度大，止血困難，出血多，患者循環(huán)出現(xiàn)較大波動(dòng)，心率140次/分，血壓58/42mmHg，SPO2100%，CVP6cmH2O，加快輸液輸血，多巴胺去甲腎上腺素泵注維持平均動(dòng)脈壓至60mmHg左右，手術(shù)切除腫瘤及部分下腔靜脈，用人工血管置換，于近心端直視下放置腔靜脈濾器后端端縫合。15:20開放下腔靜脈，循環(huán)改善，心率100次/分，血壓100/60mmHg，CVP8cmH2O，停止泵注血管活性藥，但尿量一直偏少，給予速尿20mg觀察半小時(shí)后尿量無變化，告知手術(shù)醫(yī)師，并追加速尿40mg，仍無改善。術(shù)者遂探查左腎，發(fā)現(xiàn)其顏色暗紅，體積增大，左腎靜脈于腫瘤切除時(shí)被縫扎，遂用一人工血管與左腎靜脈斷端行端端吻合，再與下腔靜脈人工血管端側(cè)吻合。20:10搭橋血管開放，左腎顏色紅潤，體積縮小，尿量持續(xù)增加，循環(huán)穩(wěn)定，血?dú)饣菊?。手術(shù)歷時(shí)12小時(shí)20分，共輸注紅細(xì)胞懸液17.5U，新鮮冰凍血漿1950mL，冷沉淀10U,乳酸林格液5700mL，羥乙基淀粉4500mL，出血6000mL，尿2100mL。術(shù)畢未拔管送重癥ICU，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

2 討 論

麻醉體會(huì)如下：⑴圍麻醉手術(shù)期少尿的最常見原因?yàn)橛行аh(huán)血量不足[1]，該例患者處理腫瘤血管時(shí)出血量大，血壓偏低，故前期少尿主要考慮血容量不足；后期容量已補(bǔ)足，血管活性藥物已停止泵注，血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，但給予速尿后尿量仍無改善。此例麻醉醫(yī)生重視尿量觀察，記錄詳實(shí)，發(fā)現(xiàn)尿量異常后及時(shí)處理并與外科醫(yī)生反饋結(jié)果，參與手術(shù)決策，降低了對患者的損傷。⑵充分的術(shù)前準(zhǔn)備，針對此例病人，對術(shù)中大出血要有預(yù)見性，術(shù)前備血要盡可能的充足。⑶全面的術(shù)中監(jiān)護(hù)，以及適時(shí)的血?dú)?、凝血功能及電解質(zhì)檢查; 根據(jù)出血量的多少、血壓、CVP、尿量的變化調(diào)整輸血輸液的量以及利尿劑的量，使患者血壓、CVP維持在正常范圍內(nèi)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[2]。⑷體溫監(jiān)測是快速康復(fù)理念的重點(diǎn)，可降低切口感染率，圍術(shù)期心血管事件及出血發(fā)生率[3]，加快患者的麻醉恢復(fù)。麻醉可通過室溫的調(diào)節(jié)，充氣式體表加溫及輸血加溫等綜合措施保溫[4]。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社2010:1340-1341.

[2]張慧霞，王迎雪.失血性休克患者的麻醉處理與容量治療[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(28)155-156.

[3]劉子嘉，黃宇光.臨床麻醉在快速康復(fù)外科方面新進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2015,37(6):750-754.

[4]陳榮珠，王桂紅，莢衛(wèi)東等.綜合保溫措施在肝癌手術(shù)患者快速康復(fù)外科中的應(yīng)用[J].實(shí)用肝臟病雜志，2014,17(4):384-387.