孫磊，邵元棟，于益民

（濱州市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濱州 256610）

在脊柱外科手術(shù)中，腰椎手術(shù)最為常見，術(shù)中多涉及脊神經(jīng)根牽拉、減壓以及椎弓根釘或其他器械操作，若操作不當，均有導致神經(jīng)根損傷的風險[1]，易引起術(shù)后下肢疼痛麻木、屈髖屈膝無力甚至足下垂等嚴重并發(fā)癥[2]。因此，如何降低術(shù)中神經(jīng)根損傷概率，具有重要的臨床意義。研究認為，當術(shù)中神經(jīng)根受刺激時，其所支配的肌肉可出現(xiàn)自由肌電圖異常活動[3]，因此術(shù)中予以肌電圖監(jiān)測可達到及時預警的效果，提醒術(shù)者立即停止手術(shù)并調(diào)整操作，有利于避免神經(jīng)根損傷。其中，自由描記肌電圖（free-run electromyography,F-EMG）作為臨床常用的肌電圖監(jiān)測技術(shù)，具有即刻、持續(xù)、敏感、特異的特點，在腰椎手術(shù)監(jiān)測中尤為適用[4]。本研究在132例腰椎手術(shù)中應用F-EMG進行實時監(jiān)測，有效避免了神經(jīng)根損傷的發(fā)生，現(xiàn)將患者臨床資料進行整理分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015-11-2016-11共納入132例行腰椎手術(shù)的患者，男70例，女62例；年齡26-73歲，平均（49.2±8.7）歲；疾病類型：腰椎管狹窄癥24例，腰椎間盤突出癥63例，腰椎滑脫癥19例，腰椎骨折17例，腰椎結(jié)核9例；節(jié)段分布：其中單節(jié)段包括L2-310例，L3-419例，L4-538例，L5-S131例；雙節(jié)段包括L2-49例，L3-513例，L4-S112例。其中，42例術(shù)前有腰部疼痛；90例存在一種以上的神經(jīng)癥狀，包括下肢感覺減退、肌力下降、根性痛、會陰鞍區(qū)感覺異常等。病例選擇標準：（1）腰椎病變節(jié)段分布在L2-S1之間，不超過2 個節(jié)段；（2）排除合并脊柱畸形、需矯形者；（3）排除術(shù)前已出現(xiàn)肌肉萎縮、足下垂等神經(jīng)癥狀者。

1.2 F-EMG監(jiān)測

132例中，采用后路病灶清除、融合內(nèi)固定術(shù)9例，后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)106例，后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)17例。所有患者均行全麻下手術(shù)，采用靜脈泵入瑞芬太尼6-10 ug/kg·h及丙泊酚4-6 mg/kg·h進行麻醉維持。

1.2.1 監(jiān)測方法 肌電圖設(shè)備采用美國Axon公司生產(chǎn)的Expoch XP 16通道神經(jīng)電生理監(jiān)測系統(tǒng)進行雙下肢F-EMG監(jiān)測，監(jiān)測時間自患者體位擺放開始，直至術(shù)后結(jié)束、切口縫合時為止。依據(jù)不同患者的病情、手術(shù)方式和手術(shù)范圍，酌情選擇L2-S1神經(jīng)根支配的肌肉放置電極，其放置方式如下：L2-3節(jié)段以股薄肌、股長收肌和股直肌為主；L3-4以股內(nèi)側(cè)肌、股直肌和脛骨前肌為主；L4-5以脛骨前肌、股直肌和腓腸肌為主；L5-S1以脛骨前肌、腓腸肌、足拇展肌為主。

1.2.2 報警標準 正常人群肌電活動是沒有肌肉收縮反應的直線靜息波形。在術(shù)中排除肌松藥和麻醉藥物影響下，出現(xiàn)以下肌電活動則符合報警標準：（1）連續(xù)性肌電活動：表現(xiàn)為連續(xù)的單相或多相波；（2）爆發(fā)性肌電活動：表現(xiàn)為高尖的單相或多相波；（3）自發(fā)性肌電活動：表現(xiàn)為連續(xù)短小的單相波。

1.2.3 術(shù)中處理 術(shù)中出現(xiàn)符合上述報警標準的FEMG異常時，立即通知術(shù)者停止手術(shù)操作，尤其是可能存在刺激或損傷神經(jīng)根的相關(guān)操作，如神經(jīng)根過度牽拉、減壓松解等。若上述操作停止后，監(jiān)測結(jié)果仍無改善，則考慮撤除內(nèi)置物并探查神經(jīng)根，同時予以80 mg甲基強的松龍治療。經(jīng)上述處理后，若F-EMG趨于正常，認為處理有效，神經(jīng)損傷停止或改善；若F-EMG仍有持續(xù)自發(fā)肌電活動，則考慮可能有潛在的神經(jīng)功能受損。

1.2.4 術(shù)后觀察 所有患者術(shù)后，均檢查其雙下肢和會陰鞍區(qū)的運動、感覺功能，與術(shù)前癥狀進行比較。若其癥狀較術(shù)前加重，或有新發(fā)的上述下肢感覺、運動功能障礙、會陰鞍區(qū)感覺異常乃至大小便功能障礙，則為出現(xiàn)神經(jīng)功能受損。

1.3 評價方法 記錄所有患者術(shù)中F-EMG報警事件，以及術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能受損情況，并據(jù)此統(tǒng)計其真陽性、假陽性、真陰性和假陰性的例數(shù)，計算其敏感性、特異性、陽性和陰性預測值。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中F-EMG監(jiān)測及處理

所有患者術(shù)中均行F-EMG監(jiān)測，無中途中斷者，監(jiān)測時間為80-130 min，平均121.5 min。132例中，共發(fā)生F-EMG報警28例，其中連續(xù)性肌電活動17例，爆發(fā)性肌電活動9例，自發(fā)性肌電活動2例。發(fā)生F-EMG報警的28例，術(shù)中處理如下：

（1）椎弓根釘置入錯誤、刺激神經(jīng)根4例，經(jīng)術(shù)中重新置釘并予以甲強龍治療后，3例肌電活動趨于正常，1例仍有連續(xù)性肌電活動（術(shù)后此患者發(fā)生神經(jīng)功能受損，右側(cè)足背伸肌力減弱）；

（2）過度牽拉神經(jīng)根18例，予以停止或減輕牽拉力度后，F(xiàn)-EMG恢復正常；

（3）椎間融合器或植骨塊對神經(jīng)根產(chǎn)生擠壓3例，予以重新調(diào)整植入物的角度、避免擠壓神經(jīng)根，并予以甲強龍治療后，2例F-EMG恢復正常，1例由連續(xù)性肌電活動轉(zhuǎn)變?yōu)樽园l(fā)性肌電活動；

（4）未探查到明顯因素3例，予以甲強龍治療后，肌電活動仍持續(xù)至手術(shù)完成（其中1例術(shù)后神經(jīng)功能受損，右側(cè)足底麻木；另2例術(shù)后正常，考慮為假陽性）。

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能情況

（1）F-EMG報警的28例中，因螺釘置入錯誤、刺激神經(jīng)根的1例，雖予以術(shù)中及時處理，術(shù)后仍發(fā)生神經(jīng)受損，表現(xiàn)為右側(cè)足背伸肌力減弱；另有1例術(shù)中未查明原因，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)足底麻木表現(xiàn)；余26例未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。

（2）未出現(xiàn)F-EMG報警的104例中，1例出現(xiàn)右側(cè)L5神經(jīng)功能受損，患者出現(xiàn)右足下垂、右側(cè)足拇背伸肌、脛前肌肌力0級（考慮為假陰性）。經(jīng)術(shù)后CT掃描見螺釘和內(nèi)植物位置理想，可能為術(shù)中牽拉損傷有關(guān)。

2.3 F-EMG的監(jiān)測價值評估

總結(jié)上述數(shù)據(jù)，F(xiàn)-EMG報警28例，證實為真陽性26例，假陽性2例；未報警104例，證實為真陰性103例，假陰性1例。其敏感度為96.3%，特異度為98.1%，陽性預測值為92.9%，陰性預測值為99.0%。

3 討論

在腰椎后路手術(shù)時，無論是術(shù)中減壓或內(nèi)植物的置入過程中，均不可避免地涉及脊神經(jīng)根的牽拉、刺激等相關(guān)操作，若過度牽拉、頻繁刺激或長時間壓迫脊神經(jīng)根，均可能導致其損傷，術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木、疼痛，足下垂等嚴重并發(fā)癥[5]。若術(shù)中能盡早發(fā)現(xiàn)、及時調(diào)整手術(shù)操作并予以甲強龍等激素治療，則神經(jīng)功能障礙是可逆的，可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生[6]。而F-EMG作為臨床常用的肌電圖手段，可持續(xù)敏感地監(jiān)測神經(jīng)根，避免術(shù)中因過度牽拉、壓迫神經(jīng)根或內(nèi)植物置入時造成的根性損害。本研究132例腰椎手術(shù)中，共28例出現(xiàn)敏感的F-EMG異常，經(jīng)術(shù)中及時處理，僅2例F-EMG陽性、1例F-EMG假陰性出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能損傷，其敏感度高達96.3%、特異度高達98.1%，證實了肌電圖在腰椎手術(shù)中的監(jiān)測價值。

3.1 F-EMG的異常表現(xiàn)分析

F-EMG與其他監(jiān)測方式不同，其在正常人群中，是沒有任何肌肉收縮反應的直線靜息波形，而異常反應則多見于連續(xù)性肌電活動、爆發(fā)性肌電活動。其中，連續(xù)性肌電活動以連續(xù)的單相或多相波多見，一般在神經(jīng)根受到長時間牽拉或過度牽拉、壓迫有關(guān)，神經(jīng)根受損的概率較高。本研究中，共17例出現(xiàn)連續(xù)性肌電活動表現(xiàn)，經(jīng)術(shù)中探查，15例由過度牽拉神經(jīng)根導致，另有1例因椎間融合器或植骨塊對神經(jīng)根產(chǎn)生擠壓所致,1例未見明顯誘因。爆發(fā)性肌電活動9例，其中4例因螺釘置入錯誤、刺激神經(jīng)根所致，2例由植入物擠壓神經(jīng)根、3例因過度牽拉神經(jīng)根所致。在此之外，自發(fā)性肌電活動也是F-EMG異常的一種，表現(xiàn)為連續(xù)短小的單相波，但其神經(jīng)根受損可能性較低，本組有2例，術(shù)后均未見神經(jīng)受損。

在正常情況下，F(xiàn)-EMG的異常表現(xiàn)與術(shù)中操作不當相匹配，但亦有假陰性或假陽性的可能。例如，若術(shù)中使用肌松劑，甚或神經(jīng)被無切斷、既往神經(jīng)有嚴重損害，均可導致F-EMG無異常表現(xiàn)；同時，若患者術(shù)前神經(jīng)根有較長時間的受壓病史，切術(shù)前無明顯神經(jīng)癥狀，即使術(shù)中對神經(jīng)根牽拉過度也可能不會表現(xiàn)出異常的肌電活動[7]，呈現(xiàn)假陰性。本組有1例術(shù)中F-EMG未報警，但術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)L5神經(jīng)功能受損，為假陰性。臨床應用時應予以注意。

3.2 術(shù)中F-EMG異常的預后分析

在腰椎手術(shù)中，予以F-EMG行監(jiān)測的目的在于避免神經(jīng)根意外損傷，尤其是椎板切除減壓、摘除髓核、神經(jīng)根松解和內(nèi)置物植入操作中，均有導致神經(jīng)根損傷的可能。F-EMG呈爆發(fā)性或持續(xù)性肌電活動若發(fā)生于神經(jīng)牽拉、減壓或螺釘、融合器植入過程中，應立即停止操作，并探查原因，及時解除刺激因素后，一般預后良好。但同時應注意，即使探查后未發(fā)現(xiàn)明顯原因，或F-EMG呈現(xiàn)自發(fā)性肌電活動，也應警惕神經(jīng)已損傷的可能（本研究1例即為如此，術(shù)中未探明原因，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)足底麻木）[8]。因此，要求術(shù)者應謹慎操作，盡量避免對神經(jīng)根刺激性動作，降低術(shù)后神經(jīng)損傷的風險。

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